泸州市科技成果转化项目申报书.doc

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1、泸州市科技成果转化项目申报书泸州市科技成果转化项目申报书项目名称：项目名称：项目领域：项目领域：申报单位申报单位( (盖章盖章) )：法定代表人：法定代表人： 联系电话：联系电话：归口部门：归口部门：填报时间：填报时间：泸州市科学技术和人才工作局制泸州市科学技术和人才工作局制第 2 2 页 共 8 8 页一、申报单位信息表企业名称成立时间国有企业 集体企业 有限责任公司 股份有限公司 私营企业 其他企业企业属性 高新技术企业 创新型企业 科技型企业 其它 (可多选)单位地址注册资金所属行业企业规模 (上年度销售收入) 上年度 资产总额上年度 利润总额姓名：身份证号 法定代表人 座机：手机：联系

2、人电话手机传真企业特性职工人数企业简介 (500 字)3二、项目信息表项目名称项目转化 成果名称成果来源自主研发 委托开发 合作开发 引进技术 其他： 成果形式发明专利 实用新型专利 新药 新品种 软件著作权 国家重点新产品 省级重点新产品 获奖科技成果成果水平国际领先 国际先进 国内领先 国内先进 填补国内空白、首创（明确） 成果获得 科技奖励 情 况国家奖 （国家自然科学奖、国家技术发明奖、国家科技进步奖） 省级科技进步奖 （特等奖、一等奖、二等奖、三等奖） 市级科技进步奖 （特等奖、一等奖、二等奖、三等奖） 成果取得 时 间 成果转化 时 间 成果转化 投入资金 （万元）上年度新增销售

3、（营业）收入累计新增销售（营 业）收入上年度新增税收累计新增税收成果转化 取得经济 效 益 （万元）上年度新增利润累计新增利润项目简介(300 字内)（重点描述项目所转化成果的来源、形式，转化形成的新产品、新技术及所处水平，转化投入资金及取得的总体成效等。）4项目实施情 况（5000 字内）一、项目背景（包括本领域国内外发展现状及存在问题，本项目成果的技术创新性、优势及知识产权状况等）二、项目组织（包括项目管理团队、技术力量、场地设备、物资保障等成果转化相关要素的组织）三、项目内容（包括成果转化实施方案、进度、成果转化具体开展的内容及投入资金情况等）四、项目成效（包括成果转化形成产品或技术达到

4、的具体技术指标、节能环保指标、与同类产品或技术的比较、市场推广情况、取得的经济和社会效益及分析等）五、存在问题及下一步计划5三、项目支出决算表序号科目名称金 额 （万元)备注1（一）直接费用21.设备费3其中：(1)购置设备费4(2)试制设备费5(3)设备发行与租赁费62.材料费73.测试化验加工费84.燃料动力费95.差旅费106.会议费117.国际合作与交流费128.出版/文献/信息传播/知识产权事务费139.劳务费1410.专家咨询费1511.其他费用16（二）间接费用17其中：绩效支出合计6四、审批情况项目申报单位意见项目申报单位意见法定代表人签字： （单位负责人）（公章）年 月 日归

5、口部门意见归口部门意见单位负责人签字：（公章） 年 月 区（园区）财政部门意见区（园区）财政部门意见单位负责人签字：（公章） 年 月 日7五、单位承诺本单位郑重承诺，申报书内容真实、数据准确，若填报失实和违反规定，将承担全部责任。法定代表人签字： （单位负责人）（单位公章）年 月 日8六、附件目录1.营业执照、组织机构代码证、税务登记证（或三证合一证照）的复印件；2.法定代表人（或单位负责人）身份证复印件；3.公司（单位）章程、财务管理制度、科研管理制度；4.企业上一年度财务报表、申报时最近一个月财务报表；5.企业（单位）资质证明等其他证明材料;6. 项目经济效益（包括上年新增销售收入、利润和

6、税收）、项目成果转化投入（不含生产性成本）资金决算的专项审计报告及相关印证材料;7.项目所转化成果的证明材料。包括授权发明（实用新型）专利证书、新药证书、新品种审定证书、软件著作权证书、集成电路布图设计专有权证书、重点新产品证书或文件、科技获奖证书及科技成果评价报告、技术转让合同、技术入股证明、其它技术权益证明、企业与技术依托方的合作合同等，其中技术交易合同须经登记认定；8.项目成果转化情况的其它证明材料。包括特殊行业的相关许可证明（药品生产许可证，食品卫生许可证，农药、化肥生产许可证、登记证，主要农作物种子生产许可证，通信产品、电力设备入网证，公共安全、计量产品生产许可证）；化工、能源等易造成环境污染的产品，需提交环保合格证明；产品的权威检测报告；产品（技术）用户意见报告；产品（技术）获奖证书；ISO 质量体系认证证书；医药 GMP证书；技术标准等。