四川省科技成果转移转化示范项目申报书范本.doc

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1、申申报报编编号号：计计划划编编号号： 密密级级： 四川省科技成果转移转化示范项目申 报 书(对应的产业领域)申申报报类类型型： 重大项目重大项目 重点项目重点项目 培育项目培育项目项项目目名名称称：申申报报单单位位( (盖盖章章) )：项项目目负负责责人人：联联系系电电话话：推推荐荐单单位位：起起止止年年限限：四川省科学技术厅制四川省科学技术厅制填报说明填报说明一一、项目负责人填写项目申报书，应实事求是，表述明确。外来语要同时用原文和中文表达，第一次出现的缩略词，须注明全称。二、负责人不用填写“申报编号”栏。三、推荐部门是指项目申报单位所隶属的省级有关部门或所在市（州）、扩权县（市）科技局。四

2、、各级政府行政机构不得作为项目申报单位，也不可以作为合作单位参与研究。五、编写要求：1、项目符合申报指南的要求，目标定位准确，指标明确、可考核。2、项目任务明确，要充分考虑经济、技术等方面的可行性。3、项目申报书由申报书首页、申报单位信息及简介、项目信息及简介、项目实施方案、计划进度及目标、项目考核指标、项目经费概算、项目负责人承诺、项目审批情况及相关附件材料等组成。4、申报书封面“（）”内标注对应的产业领域。5、申报单位简介主要内容包括：单位规模、生产研发能力、所处行业地位和主要业务范围等。6、申报项目简介主要内容包括：立项目的意义、项目市场前景分析、现有工作基础、项目转化内容、合作单位分工

3、、经费概算、应用实施情况等内容。7、其他需提供的附件材料。（1）项目相关知识产权证明包括：专利证书、新品种证书、新药证书、软件著作权、技术转让合同、产学研合作协议等其他成果知识产权权益证明等复印件。（2）企业上年度经会计师事务所出具的财务审计报告（含资产负债表、利润表、现金流量表及审计报告附注）。（3）企业相关资质证明包括：企业法人证、营业执照、高新技术企业证书、创新型企业证书、产品（技术）获奖证书、企业获奖证书、ISO 质量体系认证证书、医药GMP 证书等复印件。（4）特殊行业许可相关材料包括：药品生产许可证、新药证书及生产批文；食品卫生许可证；行业准入、环保监测达标等证明复印件。8、项目的

4、执行期为三年。 9、项目负责人按申报通知规定的份数，用 A4 纸打印申报书，左侧装订，不得加 用塑料等额外装订材料。经申报单位、推荐部门审核签署意见并加盖公章后，报送四 川省科技厅项目受理办公室（发展计划处）。一、申报单位信息表申报单位信息表单位名称成立时间国有企业 集体企业 有限责任公司 股份有限公司 私营企业 其他企业 单位属性高新技术企业 创新型企业 其它姓名性别固定电话 法人代表 职务/职称从事专业手机上市情况深交所 上交所 新加坡 香港 创业板 新三板 纳斯达克 纽约交易所 其它： 单位地址注册资本所属行业上年度销售收入 万元上年度缴 税总额万元上年研究开发经费投入 万元固话手机传真

5、 联系人 E-mailQQ名称在本项目中的分工合作单位其它需要 反映和说 明的信息二、单位简介二、单位简介 5三、项目信息表三、项目信息表项目名称是否属于军民 融合 是 否项目负责人职务/ 职称手机/ 电话项目组人数人高级人中级人初级人其他人成果来源国家计划 省级计划 自主立项 引进技术 其他 成果类别授权发明专利 新药证书 新品种证书 其他应用领域成果水平国际领先 国际先进 国内领先 国内先进 成果获得科技 技术奖情况国家奖 （国家自然科学奖、国家技术发明奖、国家科技进步奖） 省级奖 （特等奖、一等奖、二等奖、三等奖） 市（州）奖（特等奖、一等奖、二等奖、三等奖）成果转化形态小试 中试 工程

6、化 产业化 推广应用 其它其它需要反映 和说明的信息6四、项目简介7五、项目实施方案、计划进度及目标项目实施方案计划进度（以一年为 单位）阶段目标8六、项目考核指标技术创新三年执行期内预 期累计实现销售 收入(万元)经济效益经济效益测算 分析社会生态 效益知识产权人才培养备注：备注：考核指标一定要明确、量化、可考核。9七、经费概算七、经费概算（按申报项目目标任务需要据实填报。）经费概算总表经费概算总表（单位：万元） 1、经费来源经费来源申请项目专项经费自筹经费项目总经费2、经费支出经费支出概算科目名称概算科目名称项目专项经费项目专项经费（一）直接费用1、设备费（1）购置设备费（2）设备试制、改造、租赁费2、材料费3、测试化验加工费4、燃料动力费5、差旅费/会议费/国际合作与交流费6、出版/文献/信息传播/知识产权事务费7、劳务费8、专家咨询费9、其他费用（二）间接费用其中：绩效支出10八、项目负责人承诺八、项目负责人承诺申报书内容真实、准确，若填报失实和违反规定，将承担全部责任。项目负责人签字： 年 月 日九、项目审批情况九、项目审批情况申报单位意见申报单位意见单位公章：年 月 日合作单位意见合作单位意见单位公章： ：年 月 日推荐单位意见推荐单位意见单位公章：年 月 日