实验动物使用申请表.doc

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1、实验动物使用伦理审查申请表实验动物使用伦理审查申请表一、项目申请基本情况项目申请人联系电话E-mail 项目名称项目来源国家自然科学基金委申请目的初次申请 延长 修改原申请（原申请批准号_）二、所需实验动物种类年龄体重/大小性别来源饲养场所实验场所数量_ + _ + _ = _ （第一年） （第二年） （第三年） （总计）三、动物的运送（是否需要运送，如果需要，说明运送的路线和使用工具等）四、研究的目的（简单描述研究的目的，和该研究对人类，或动物，或科学研究的贡献）五、使用实验动物的原理（解释使用动物的原理；阐述选择动物属种和数量的依据）六、描述动物实验的设计和操作程序七、手术操作程序（如需手

2、术，请填写本目录如需手术，请填写本目录）具体操作步 骤手术操作人 及培训情况手术执行的 地点实验后的护 理是否在同一 动物上进行 多个手术 否 是，具体说明：八、导致疼痛的分类 A 轻微，或一过性，或无疼痛 B 有疼痛，但能够解除 C 不能缓解的疼痛九、麻醉，镇痛（对第八项目中的 B 或 C 类动物，应说明使用麻醉或镇痛的方法，包括麻醉 剂的名称、剂量、使用方式和时间）十、实验终结后，如何终止动物的生命和如何处理动物尸体十一、有害（毒）物质的使用（应得到安全委员会的批准应得到安全委员会的批准） 否 是 使用物品的名称1 放射性同位素 _ _ _ 2 生物物品 _ _ _ 3 有毒的化学（药）品 _ _ _ 4 重组 DNA _ _ _生物安全水平：具体描述安全操作和处理被污染的动物和有关污染物：项目申请人承诺：项目申请人承诺：本人申请研究的项目符合有关实验动物使用伦理的相关规定。项目申请人（签字）：年 月 日伦理委员会审核意见：伦理委员会审核意见：经审查，该研究项目符合有关实验动物使用伦理的相关规定，同意开展研究。伦理委员会负责人（签章）：公章年 月 日