实验动物使用和管理IACUC准入申请表.docx

《实验动物使用和管理IACUC准入申请表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《实验动物使用和管理IACUC准入申请表.docx（6页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、实验动物使用和管理（IACUC ）准入申请表编号No.IACUC-申请日期 Date年 月日课题名称Protocol Title项目来源Fund Source拟实验时间Period of Protocol年 月曰至 年 月曰动物种系 Species or Strains动物数Quantit;f=l 里y只申请人姓名Applicant职称/学位Title/Degree电话Tel院系（部门） Department邮箱Email课题负责人Principle Investigator职称/学位 Title/Degree电话Tel院系（部门）Department邮箱Email课题执行人职称/学位动物实验

2、 资格证书编号电话邮箱本课题动物实验目的、内容概述、本项目对人类健康或生命科学的意义及本项目进行动物 实验的必要性）：主要参考文献本项目是否与已通过审查的课题（项目）相关联（重复或类同）？如果有，请注明具体 的课题（项目）名称与受理号并附加说明：拟使用 的动物 信息来 源口福建师范大学实验动物中心其它（具体说明）质量合格证： 口有口无品种/品系：等级：口普通口清洁 SPFD无菌体重：数量：（Kg/g）月龄：M拟用饲 养设施地点：口福建师范大学实验动物中心口其它：设施名称许可证号设施：屏障设施口普通设施 口其他（请填写具体设施 类型）主要实验操作（包括动物数量分组说明、麻醉药使用、手术路径、给药

3、剂量和方法等）：拟开展动物实验信息1主要观察指标:预期实验会对动物造成的伤害：口肿瘤生长，口体重增加或减少，口丧失饮食饮 水能力，口死亡，口其它异常临床症状（请详细说明）：动物因疾病、伤害、无法进食导致无法继续进行试验时如何处理?动物实验终结标准?如何处死动物?实验动物尸体处理：临时存放实验动物中心尸体暂存冰柜，统一收集后进行无害化处理拟开展动物实验信息2减少动物痛苦伤害措施（如麻醉措施等）：其他处理方式（请阐述原因及理由）：是否使用有毒（害）物质（感染、放射、化学毒、其他）：否是，请说明原因和理由：备注（如动物无质量合格证需在此处说明理由或其他需要告知伦理审查委员会的便于判断 是否审批的事项

4、等）：声明本人将自觉遵守实验动物福利伦理原则，同意接受委员会或实验室管理者的监督与检查。（请书面抄写声明内容：声明人：课题负责人（签字） 课题执行人（签字） 0 ）年月日年月日1 该项目是否必须用实验动物进行实验，即能否用计算机模拟、细胞培养等非生命方 法替代动物或用低等动物替代高等动物进行实验。审查依据2 .表中所填实验相关人员资格和实验相关单位是否合适。3 .表中所填实验所用动物能否通过改良设计方案或用高质量的动物来减少所用动物 的数量。4 .能否通过改进实验方法、调整实验观测指标、改良处死动物的方法，来优化实验方 案、善待动物。5 .实验设计、实验技术方法及用于本实验的动物数量是否合理可

5、行。申报单位意见：（由申请者打印后交申请人单位签署意见并盖章）签字（盖章）：年 月 日实验动物使用和管理委员会（IACUC）初审意见:初审者（兽医师）：年 月 日实验动物使用和管理委员会（IACUC）：委员签字（盖章）：年 月 口备注:填表说明：1、课题负责人、执行人及合作单位负责人均需在声明人签字栏签字，学院签字盖章。2、申请表要求写明课题的意义、必要性、项目中有关实验动物的用途、饲养管理或动 物实验操作和观察步骤、实验终结标准、减少动物痛苦伤害措施的程序和方法等涉及动 物福利和伦理问题的需要详细描述，可以增加附页。3、需在外单位完成课题的，请同时填写校外实验动物设施使用证明。4、凡项目资金来源不确定、课题执行人无动物实验资格证（需在有效期内）的课题原 则上不能进行，亦不做伦理审查。