《动物实验室使用申请表》动物饲养室使用申请表.docx

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1、附件动物实验室使用申请表动物饲养室使用申请表申请编号：申请日期： 年 月 日申请须知申请人*电话/邮箱*项目负责人*联系方式*院系*办公室/实验室*课题名称*实验设施级别普通设施 口普通设施+IVC 屏障设施+IVC动物种类*品系*年龄来源*数量*g级别*预计动物进入时间*年 月日实验周期动物实际进入时间年 月 日预安排笼架位预约公共实验室口是口否预约时间课题组成员同意遵守学校及中心的各项实验室管理规定口是口否该实验申请已通过学校（含院部）伦理委员会审查，允许开展实验口是口否实验材料* （所用实验用生物制品（药物细胞等）对实验人员和设施内其它动物没有危害，不携带所申 请级别实验室需要排除的病原

2、微生物且不含牛棒状杆菌。）主要实验内容及操作*（从实验开始至最终处死）饲料（口普通口辐照口定制加工）（品牌1品牌2）垫料（口普通口辐照）（品牌1品牌2）1、本中心实验动物使用许可证适用范围：普通级豚鼠、兔（玄武校区3楼 东侧）；SPF级小鼠、大鼠（玄武校区1楼东侧屏障设施和江宁校区北门屏障设 施）。2、实验申请需提前通过学校或学院伦理委员会的审查，经其批准后，方可在中 心开展实验。3、课题组负责人承诺对实验全程进行监管，遵循动物福利的要求；且本实验不 含危害公共实验室的操作，不影响其他课题组的实验。4、中心只有实验动物使用许可证，没有实验动物生产许可证，不得进行涉及繁 殖繁育的实验（包括观察子一代的实验）。5、普通观察室和IVC实验室仅用于屏障出仓动物的指标检测与行为学观察等， 实验周期不得超过1周。6、本课题组已熟知实验动物相关法律法规，如：实验动物管理条例、实验动 物质量管理办法、江苏省实验动物管理办法等。本人及课题组负责人已详细阅读并认可此申请书，对整体内容和药学动物实验中 心各项管理规定均已了解并无异议。若违反相关规定，本人及课题组负责人愿承 担由此造成的一切后果。申请人签字:项目负责人签字:（说明：*部分为申请人必填内容，请正反面打印）