国家火炬计划项目申报指南.doc

《国家火炬计划项目申报指南.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《国家火炬计划项目申报指南.doc（11页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、 19 附件 2项目申报号：_上海市科技型中小企业技术创新资金项目申报书项目类型：_技术领域：_项目名称：_企业名称：_项目负责人: 手机： 项目联系人: 手机： 所属区县： 上海市科学技术委员会制二 O 一六年 20 上海市科技型中小企业技术创新资金项目承担单位申请承诺书本单位已了解科技型中小企业技术创新资金的相关政策、规定及项目申报的相关要求，现申报本年度创新资金项目。我们已如实填写项目申报有关材料，并对本次申报郑重承诺如下：1 所提交的项目申报材料确认为本单位组织编写，无委托其他机构代编写行为。其纸质版材料和网络工作系统提交的电子版材料一致。2 所提交的项目申报材料所填写内容、财务数据真

2、实、准确，无欺瞒和作假行为，申报材料中相关附件真实、有效。3 对本项目的相关技术系合法使用，有关知识产权权属清晰，无知识产权纠纷，无侵占他人技术成果等不端行为。4、本项目如获立项，本单位保证项目按合同要求执行，不挪用财政拨款，做到专款专用，并严格按照创新资金管理要求，及时、准确、真实地提供项目监理、验收有关材料。5、在项目申报或实施过程中，本单位保证接受有关部门的监督并积极配合相关调查。本单位若违反上述承诺，愿意承担由此带来的一切后果及相关法律责任。法定代表人签字： 企业盖章：日 期： 21 一、企业基本信息一、企业基本信息企业名称企业名称组织机构代码成立时间注册地址注册资本_ 万元实收资本_

3、 万元开户名开户银行信用等级银行帐号工商注册类型年末从业人员合计大专以上人数其中：从事科技活动人员数项目主要人员信息姓名证件号码固定电话手机号码电子邮件其中：法定代表人项目负责人项目联系人企业通信地址邮政编码企业传真电话主要股东及股权比例（前五名）主要股东及股权比例（前五名）股东名称股权比例出资形式 （货币/实物/工业产 权(含专利权、注册 商标专用权等)/非专 利技术/土地使用权）是否留学归 国人员是否入选 千人计划是否上市 公司是否境外 公司是否是否 是否 是否是否是高新技术企业是 否证书编号是否入驻张江高新区是 否所属分园区名称是否入驻孵化器是 否孵化器名称是否入驻国家大学科技园是 否国

4、家大学科技园名称是否有投资机构投资是 否投资机构名称是否为大学生创业是 否/ 22 企业获得奖项、科技计划的情况 (少 于 200 字，没有请填写“无”)中文关键词（用分号分开，最少 3 个，最多 5 个）英文关键词（用分号分开，最少 3 个，最多 5 个）中文摘要（限 400 字）企业主要经营者从事企业经营的简历企业主要经营者从事企业经营的简历企业历史沿革、主营业务及主导产品情况企业历史沿革、主营业务及主导产品情况企业现有主要生产装备及研发设备企业现有主要生产装备及研发设备 23 企业财务基本数据（请依据企业财务报表填写，单位：万元）企业财务基本数据（请依据企业财务报表填写，单位：万元）前年

5、去年最近一个月总收入主营业务收入主营业务成本主营业务税金主营业务利润营业费用管理费用财务费用营业利润营业外收入营业外支出税前利润净利润税金总额出口创汇总额（万美元）货币资金应收账款存货固定资产净值无形资产资产总计应付账款短期借款长期借款负债总计 24 净资产资产负债率%科技活动经费科技活动经费占总收入比例 （不填，自动生成）% 25 二、企业核心科技创新项目情况二、企业核心科技创新项目情况项目名称项目类型技术创新项目 投资前保障项目 投资后保障项目所属领域项目执行期开始时间 结束时间 国家自然科学基金计划编号:“973”计划计划编号:“863”计划 计划编号: 支撑计划 计划编号: 重大科技专

6、项计划编号:项目技术是否 来源于相关计划 (可多选项)部门或地方科技计划 计划编号:项目技术获奖情况项目采用 技术开发形式开发形式单选项： 自主研究开发 合作开发 通过外部技术转让获得 （ 1. 大学院所. 2. 国外引进 3.其它） 提示： 1）非自主研究开发，须附技术合作协议、技术转让合同等。 2）项目产学研合作单位名称：项目核心技术的知识产权名称类型登记号状态说明（受理、实审、授权）项目所处阶段小试/样品/样机 中试/批量生产项目产品目前销售情况 未销售 试销售 批量销售采用标准情况 国际标准 国家标准 行业标准 企业标准 尚未采用特殊行业或领域许可证获 得情况（少于 100 字，没 有

7、请填写“无” ）项目研究的总体目标和创新点，主要内容及所需要解决的技术关键（项目研究的总体目标和创新点，主要内容及所需要解决的技术关键（如果有融合新技术、新模式和 新业态发展的关键技术创新和商业模式创新，请重点描述） 26 项目负责人及主要技术骨干人员的教育专业背景、从事技术开发工作的主要经历、已获得的重要成项目负责人及主要技术骨干人员的教育专业背景、从事技术开发工作的主要经历、已获得的重要成 果等果等姓名证件类别证件号码性别出生 日期现工作 单位现专业技 术职务本项目中的责 任分工项目负责人项目高级研 究人员项目参与人 员主要人员的个人简历和获得成果：项目产品市场分析，并明确说明本项目产品市

8、场定位和商业模式项目产品市场分析，并明确说明本项目产品市场定位和商业模式项目产品与主要竞争企业同类产品的比较竞争优势项目产品与主要竞争企业同类产品的比较竞争优势企业管理模式、经营风险与对策企业管理模式、经营风险与对策 27 三、企业科技创新活动投入与支出情况三、企业科技创新活动投入与支出情况科技创新活动投入： _万元（自动生成）其中：已完成投入_万元 （2015-01-01 至申报之日）新增投入 _万元 投资前保障项目填写 2016-01-01 至 2016-12-31 投资后保障项目填写 2016-01-01 至 2017-12-31科技创新活动投入来源（技术创新项目填写已完成投入，创投联动

9、填写新增投入）申请市级创新资金 万元企业自有货币资金来源说明申请区级创新资金万元企业自有货币资金万元银行贷款万元科技创新活动投入主要用途（请以进行选项，选择对应复选框后方可填写金额，技术创新项目填 写已完成投入，创投联动填写新增投入）用途金额用途金额人工费 仪器设备购置和安装费商业软件购置费租赁费试制费 材料费燃料及动力费 测试化验与加工费培训费 其他费用四、企业核心科技创新项目未来发展目标四、企业核心科技创新项目未来发展目标第一年的阶段目标（限 200 字）：核心科技创新 项目产品主要 技术指标第二年的阶段目标（限 200 字）：两年内项目 经济效益预 测销售收入 净利润缴税创汇第一年 （2

10、016 年）万元 万元 万元 万美元第二年 （2017 年）万元 万元 万元 万美元合计 万元 万元 万元 万美元五、企业未来发展目标五、企业未来发展目标企业发展 预测资产总额总收入科技创新投入预计企业人员总数第一年 （2016 年）万元万元万元人第二年 （2017 年）万元万元万元人 28 质量认证体系证书国家相关行业许可证企业新获得 的相关证书 情况知识产权授权数量专利 项，其中发明专利 项；软件著作权 项；集成电路布图 项。未来五年企业 定位及 发展计划六、创投联动项目六、创投联动项目创业投资机构名称辅导期限自 年 月 至 年 月投资前保障项 目拟获投资情况拟投资额万元 拟投资时间年 月

11、创业投资机构名称获得投资时间（以工商变更登记为准）投资后保障项 目已获投资情况合同约定投资额万元 目前实际已到位投资额万元七、科技创新服务需求七、科技创新服务需求风险投资 是 否融资金额： 万元融资阶段：未融资 A 轮 B 轮融资需求银行贷款 是 否融资金额： 万元其他融资需求： 是 否目前所处阶段：上市计划上市意向： 主板 中小板 创业板 新三板 海外上市创新需求解决技术难题需求 产学研合作需求 技术转移需求 企业并购需求 人才培训 其他 无其中：技术转移需求：（如勾选技术转移，需补充以下信息：）愿意以何种形式进行转移： 技术成果许可 技术并购 股权投资 信息与能力的转让、交流 5. 设备与

12、软件的交易、租赁 29 附件材料目录一、必须提供附件：1、企业法人营业执照。2、组织机构代码。3、企业上年度财务报表和最近一个月的财务报表,须包括资产负债表、利润表、现金流量表。4、企业自筹资金投入与支出的证明：创投联动项目企业自筹资金应不低于新增科技创新投入的 50%，须提供由银行开具的对账单或存款证明或资金资信证明等；技术创新项目应提供已完成科技创新投入 100%的记账凭证清单（明细账）。5、国家专卖、专控及特殊行业的产品，须附相关主管机构出具的批准证明；新药研发项目需获得临床批件，或申请临床批件所需的相关实验报告。6、申报投资前保障项目须提供双方签订的投资意向书和辅导承诺书， 投资意向书

13、应明确以下事项：企业基本情况、拟投资时间（原则上 1 年以内）和条件、拟投资金额和所占股权比例、双方违约责任追究等；辅导承诺书应明确以下事项：辅导起止时间、提供无偿创业辅导的内容、辅导目的及应达到的投资条件、双方违约责任追究等。7、申报投资后保障项目须提供创业投资机构投资到位证明文件：投资人协议、公司章程修正案、工商变更登记核准通知书，验资报告、银行进账单等复印件。 二、可选提供附件：以下材料请根据申报通知要求提供：8、能说明项目知识产权归属及授权使用的具有法律效力的证明文件（如：专利证书、软件著作权登记证书、技术合同等）。企业与技术持有单位合作的项目签订技术合同时，技术持有单位必须是具有法人资质的单位。9、项目情况证明文件：按技术领域的具体要求提供，如技术报告、鉴定证书、检测报告、用户使用报告。10、其他证明文件：高新技术企业认定证书，环保证明，奖励证明，千人计划证书，上海市回国留学人员服务中心出具的留学生企业证明，用户订单或合同，产品照片、曾获国家或本市科技计划项目的立项文件和验收结论证明等。