中国糖尿病医学营养治疗指南(2013).pdf

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1、中华糖尿病杂志 2015年2月第 7 卷第2期Chin J Diabetes Mellitus, February 2015, Vol. 7, No. 273指南与共识中国糖尿病医学营养治疗指南(2013)中华医学会糖尿病学分会中国医师协会营养医师专业委员会近几十年中， 全球糖尿病患者数以惊人的速度增长， 预 计到2030年， 糖尿病患者将增长到3.8亿， 且大部分将集中 于发展中国家1。2013年报告中国成人糖尿病患病率已达 11.6%2， 糖尿病已成为严重影响国人身心健康的主要公共 卫生问题。 营养治疗是糖尿病治疗的基础， 是糖尿病自然病程中 任何阶段预防和控制必不可少的措施。自1971年

2、美国糖 尿病学会 （ADA） 首次颁布了 糖尿病患者营养与饮食推荐 原则 以来3， ADA率先提出医学营养治疗 （MNT） 的概念4， 并首次提出 “基于循证的糖尿病营养供给量标准”5， 此后每2年更新1次。在2013年， ADA开始强调在循证基础上制 定个体化营养治疗方案。 2010年， 我国制定了首个糖尿病MNT指南， 近三年来， 由于 制定循证指南的方法学 更新， 同时糖尿病MNT和代 谢治疗领域也出现了诸多突破性进展， 中华医学会糖尿病 学分会和中国医师协会营养医师专业委员会于2013年启 动了 中国糖尿病医学营养治疗指南 （2013） 的修订工作， 涉及糖尿病营养预防、 治疗及并发症

3、防治、 肠外肠内营养支 持技术等诸多领域， 并新增了 “糖尿病外科手术治疗与营养 治疗” 章节， 将 “应激性高血糖” 章节扩展为 “创伤与危重病: 应激性高血糖” 等。2013版指南依然坚持重点突出、 简明扼 要、 科学性与实践性并重， 服务于临床的宗旨。 新指南将世界卫生组织 （WHO） 指南编写规范 作为 方 法 学 基 础 ， 将 AGREE 协 作 网（Appraisal of Guideline Research and Evaluation） 的标准作为质控标准， 结合中国 糖尿病MNT现况。以牛津分类 （ OCEBM ） 为基础， 对照国际证 据分级与推荐 （ GRADE ）

4、工作组的分级系统评价原则， 确立推荐 意见的A、 B、 C、 D级分类标准。二级文献数据库选择Guideline ClearingHouse、 Cochrane Library、 SumSearch。一级文献数据 库:Medline、 EMBASE、 SCI、 中国生物医学文献数据库。糖尿病MNT的循证基础一、 推荐意见 1.任何类型糖尿病及糖尿病前期患者均需依据治疗目 标接受个体化MNT， 建议由熟悉糖尿病治疗的营养 （医） 师 指导下完成更佳 （A） 。 2.MNT可预防糖尿病， 改善生活质量和临床结局， 节约医疗费用 （B） 。 3.对于2型糖尿病高危人群， 强调改善生活方式， 包括适

5、度减轻体重 （7%） 和规律、 适度的体力活动 （每周150 min） 、 合理饮食控制， 能够降低糖尿病发生风险 （A） 。 4.制定MNT方案时， 应考虑患者具体需求、 是否愿意改 变及具有改变的能力 （D） 。 5.MNT能够改善肥胖糖尿病患者的血糖、 血脂、 血压、 体重等指标 （A） 。 6.针对住院糖尿病患者MNT能够减少感染及并发症的 发生、 减少住院时间及胰岛素用量 （B） 。 二、 背景 MNT是临床条件下对糖尿病的营养问题采取的特殊干 预措施的总称。包括对患者进行个体化营养评估、 营养诊 断， 制定相应的营养干预计划并在一定时期内实施及监 测。MNT通过调整营养素结构， 控

6、制能量摄入,有利于血糖 控制及改善肠促胰岛素分泌、 维持理想体重并预防营养不 良发生。MNT的目标是在保证患者正常生活和儿童青少年 正常生长发育的前提下， 纠正已发生的代谢紊乱， 减轻胰岛 细胞负荷， 从而延缓并减轻糖尿病及并发症的发生和发 展， 进一步提高其生活质量1。 三、 证据 自1990年英国糖尿病前瞻性研究 （UKPDS） 到2012年 Look AHEAD 研究 （Action for Health in Diabetes） ， 多项研 究均提示， MNT 可改善血糖控制6。Look AHEAD 研究针 对 5 145 例超重或肥胖 2 型糖尿病患者进行以营养代餐 为基础的强化生活

7、方式干预， 第1年降低8.6%体重并显著 降低糖化血红蛋白 （HbA1c） 以及血压和甘油三酯 （TG） 水 平。多中心随机对照研究显示， 专职营养 （医） 师提供每年 412次的随访观察， 可使患者的HbA1c获得12个月甚至更 长时间的显著性改善7。 在应激性高血糖及已具有营养不良或营养不良风险的 糖尿病患者中， 应用MNT能够根据适应证选择合理的营养 支持方式， 营养均衡的饮食、 糖尿病专用配方的肠内营养以 及合理的肠外营养， 有助于减少胰岛素用量、 将感染性并发 症发生率降低51%及将总住院时间减少9.7 d， 这些证据均 提示MNT在糖尿病治疗中具有的重要作用8。营养相关因素一、 能

8、量 （一） 推荐意见 1.糖尿病前期或糖尿病患者应接受个体化能量平衡计DOI： 10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2015.02.004通信作者： 陈伟， Email: ； 姬秋和， Email: 74中华糖尿病杂志 2015年2月第 7 卷第2期Chin J Diabetes Mellitus, February 2015, Vol. 7, No. 2划， 目标是既达到或维持理想体重， 又满足不同情况下的营 养需求 （B） 。 2.对于所有患糖尿病或有糖尿病患病风险的肥胖或超 重个体， 应建议减重 （A） 。 3.在超重或肥胖的胰岛素抵抗个体中， 适当减轻体重 可改善

9、胰岛素抵抗 （A） 。 4.就减重效果而言， 限制能量摄入较单纯调节营养素 比例更关键 （B） 。 5. 不 推 荐 2 型 糖 尿 病 患 者 长 期 接 受 极 低 能 量 （12%组相比8%的患者的血糖控制有帮助。在糖尿病的综合治 疗小组中， 应由一位熟悉MNT的营养 （医） 师发挥主导作 用， 同时熟知MNT的小组成员支持其贯彻实施60。 MNT的成功开展， 可明显减少住院率， 且减少住院费 用。在社区、 门诊及初级保健系统， 健康专业人员多层面的 干预可提高糖尿病管理的绩效。良好的MNT还有赖于三 级医院专业人员与社区门诊基层医师之间的良好合作。包 含有MNT的DSME、 糖尿病自我

10、管理支持 （DSMS） 同样适用中华糖尿病杂志 2015年2月第 7 卷第2期Chin J Diabetes Mellitus, February 2015, Vol. 7, No. 279于教育和支持糖尿病前期的患者， 可预防或延缓糖尿病的 发生。患者参与DSME/T， 可遵循最佳的糖尿病治疗建议， 减少并发症和提高生活质量、 降低糖尿病治疗费用。 由此可见， MNT可改善临床结局、 健康状况和生活质 量， 并符合成本效益， 建议了解和熟练糖尿病管理和教育的 注册营养 （医） 师作为团队成员提供MNT。 三、 血糖生成指数 （GI） （一） 推荐意见 1.进行富碳水化合食物选择指导时， 参考

11、GI和血糖负 荷 （GL） 可能更有助于血糖控制 （B） 。 2.低GI/GL饮食有助于降低2型糖尿病前期人群的血 糖和HbA1c（A） 。 3.低GI饮食有助于妊娠糖尿病患者血糖和体重控制 （A） 。 4.评价某种食物升血糖能力时,应同时考虑其GI及GL （D） 。 5.评价饮食对餐后血糖的影响应采用混合膳食GI （D） 。 （二） 背景 近年， 很多糖尿病指南将GI/GL作为指导糖尿病患者 合理选择碳水化合物食物的重要指标。GI仅代表食物中碳 水化合物升糖能力， 仅代表含50 g碳水化合物的某种食物 对血糖的影响， 而Salmern等61在1997年提出的GL这一概 念， 反映摄入全部碳水

12、化合物对血糖和胰岛素的影响。GL 由摄入食物中碳水化合的性质和总量决定。 （三） 证据 低GI食物对2型糖尿病及其相关并发症的预防、 血糖 调控都有重要作用。2011版ADA糖尿病指南中指出对糖 尿病患者在仅考虑碳水化合物总量时,用GI和GL可能更有 助于血糖控制。研究发现， 用全谷类食物能够降低2型糖 尿病风险。一项Meta分析指出精白米能够明显增加2型糖 尿病发病风险62。因此， 以低GI的全谷类食物 （糙米、 燕麦、 大麦、 豆类等） 部分替换饮食中碳水化合物可预防2型糖尿 病的发生。而摄入高GI/GL饮食是导致长期血糖控制不佳 的主要原因。 研究发现低GI早餐能够降低GDM患者餐后血糖

13、水平， 并使血糖峰值出现的时间维持在正常范围。低GI饮食也 有益于控制孕期体重增长和改善孕妇糖耐量水平。食物中 的蛋白质及膳食纤维与混合食物可能降低高GI食物成分对血 糖的影响。一项交叉研究则通过在面包中加入4 g燕麦-葡聚 糖的方法降低健康受试者餐后血糖及胰岛素反应63。因此在 评价GI对糖尿病患者血糖反应影响或推荐食物时， 应该首 先计算混合食物的GI。 总之， GI更适合于指导人们选择碳水化合物类食物， 同 时需要通过GL对食物进行评价， 发挥GI/GL预防2型糖尿 病发生及调控血糖的作用。 四、 食物交换份 （一） 推荐意见 1.食物交换份简单、 易接受、 易操作有利于糖尿病患者 血糖

14、控制 （B） 。 2.应用基于GL概念的食物交换份较传统的食物交换 份更容易控制血糖 （B） 。（二） 背景 食物交换份16是将食物按照来源、 性质分类， 同类食物 在一定重量内所含的蛋白质、 脂肪、 碳水化合物和能量相 近， 不同类食物间所提供的能量也是相同的。食物交换份 的使用应在同类食物间进行， 以可提供能量为 334.4 376.2 kJ （8090 kCal） 作为一个交换单位。 （三） 证据 基于GL概念的食物交换份法应用于2型糖尿病患者 的饮食教育中， 在控制血糖、 HbA1c、 血脂和体质指数 （BMI） 均优于传统的食物交换份法64。另一项基于GL概念的食 物交换份法应用于妊

15、娠糖代谢异常病例对照研究显示， 餐 后血糖较传统的食物交换份法更容易控制65。 五、 碳水化合物计数法 （一） 推荐意见 1.1型糖尿病患者应用碳水化合物计数法进行MNT具 有更佳的灵活性、 易用性、 简单性 （C） 。 2.碳水化合物计数法短期和长期应用都有助于改善 1 型糖尿病患者的长期血糖控制， 减少短效或速效胰岛素 （类似物） 用量 （B） 。 3.碳水化合物计数法长期应用有助于改善1型糖尿病 患者生活质量 （A） 。 （二） 背景 碳水化合物计数法通过计算一日正餐和点心等食物中 碳水化合物克数与餐后血糖水平相对准确地联系起来， 通 过平均分配一天各餐中含有碳水化合物的食物， 并保持每

16、 餐或每顿点心摄入相似的碳水化合物数量， 从而使糖尿病 患者较容易地达到血糖控制目的， 同时又可增加食物的选 择性。碳水化合物计数已经成为糖尿病患者可以信赖的更 简便的一项饮食管理策略。 （三） 证据 Pickup66报道摄入几乎相同数量碳水化合物糖和淀粉, 对尿糖和血糖的影响相似。用摄入的总糖量来决定是否 需要胰岛素及胰岛素所需剂量。碳水化合物计数法主要 在1型糖尿病使用更加有益。且与基于食物交换份的传 统饮食计划相比， 碳水化合物计数法更精确， 更容易教， 更 加灵活， 可更好地控制血糖。 在Hirose等67为时24周的研究中发现碳水化合物计数 法是安全的， 且能够提高患者生活质量， 降

17、低 BMI、 腰围 （WC） 和HbA1c。目前公认的是碳水化合物计数法能够有效 地辅助控制血糖水平。根据碳水化合物计数法的相关计算 配合调节餐前胰岛素的量， 安全且可靠。 六、 餐前负荷 （pre-load） 营养治疗方法 （一） 推荐意见 1.餐前负荷法有助于短期控制 2 型糖尿病患者血糖 （B） 。 2.以蛋白质为基础的餐前负荷法有助于胰岛素作用， 并增加肠道多肽， 包括胰高血糖素样肽1 （GLP-1） 、 肠抑胃 肽 （GIP） 的释放， 延缓胃排空， 增加饱腹感， 降低食欲， 控制 体重 （C） 。 （二） 背景 餐前负荷法是基于指餐前30 min消化蛋白质及碳水化80中华糖尿病杂志

18、 2015年2月第 7 卷第2期Chin J Diabetes Mellitus, February 2015, Vol. 7, No. 2合物食物能够产生最大的胰岛素反应。相关机制研究显 示， 导致肠道释放包含延缓胃排空带来饱腹感以及增强胰 岛素释放并改善血糖控制的GLP-1、 GIP等肠道多肽。 （三） 证据 Ma等68对8例糖尿病患者给予含乳清蛋白的汤类发 现， 其显著延长胃排空时间。Akhavan等69研究发现， 餐前 负荷法能够增加胰岛素释放并降低餐后高血糖反应。Chen 等70对2型糖尿病患者应用早餐前负荷点心发现其可降低 40%的餐后血糖反应。Larsen等71研究发现， 高蛋白

19、+低GI 饮食降低体重更加有效。多项研究显示餐前负荷法有助于 糖尿病患者的血糖控制以及体重管理， 然而尚缺乏长期应 用大规模研究的证实。特殊人群一、 儿童青少年糖尿病 （一） 推荐意见 1.迄今为止， 没有预防儿童期1型糖尿病发病的有效方 法 （D） 。 2.1型糖尿病患者可通过MNT获益 （A） 。 3.1型糖尿病患者在初诊时即应采用MNT， 定期 （至少 每年） 随访； 医疗卫生人员应为1型糖尿病的患儿和家人提 供与之年龄相符的培训与指导； 家庭参与是优化整个童年 和青春期糖尿病管理的重要环节 （D） 。 4.应教育患者如何根据碳水化合物摄入量和运动调整 餐前胰岛素剂量 （D） 。 5.儿

20、童期1型糖尿病面临更严重的低血糖及其并发症 风险 （B） 。 （二） 背景 在儿童及青少年糖尿病患者中， 1型糖尿病占80% 90%， 而2型糖尿病患者数逐渐增多。儿童和青少年1型糖 尿病管理需考虑患儿生长发育不同阶段及性成熟相关的生 理差异及家庭参与。 （三） 证据 已有研究证明， 在1型糖尿病患者MNT可将HbA1c降低 约1%。因此在新诊时即应采用饮食疗法， 24周后复诊， 此后定期 （至少每年） 随访。MNT的一个关键方面是全天所 进食的碳水化合物量、 类型和分布须考虑到1型糖尿病患 者的年龄和胰岛素用法。建议食物中碳水化合物的能占比 为45%60%72。 对1型糖尿病患者， 碳水化合

21、物计数法是ADA推荐最 常用的膳食计划方法， 接受强化胰岛素治疗的患者需保证 定时进餐及控制碳水化合物的摄入量。为保证碳水化合物 计数法的准确性， 应由经验丰富的健康专业人士反复进行 与年龄相适宜的教育， 且需每日至少4次的血糖监测。此 外， 蛋白质占膳食能量的15%20%即足以满足一般人群 的机体需要72。 对于儿童青少年1型糖尿病患者， 设定血糖目标时， 应 考虑患者年龄因素。应特别关注幼儿无感知的低血糖， 其 面临更大的严重低血糖及其后遗症的风险， 包括注意力差、 认知功能障碍等。理想情况下， 此类患者的管理应由多学科专家团队。至少应由医护人员为1型糖尿病的孩子和家 人提供与之年龄相符的

22、培训与指导。迄今为止， 1型糖尿病 没有有效的预防措施。研究提示， 母乳喂养可在一定程度 上降低1型糖尿病的发病率73。 二、 妊娠期糖尿病 （GDM） （一） 推荐意见 1.应采用营养及运动治疗、 血糖监测及根据血糖水平 进行胰岛素治疗等综合措施实施GDM孕期及哺乳期管理 （A） 。 2.能量摄入应适度， 以保证适宜的体重增加。孕期不 宜出现体重下降。对于有GDM的超重或肥胖妇女， 应合理 控制体重增长速度 （D） 。 3.应加强代谢监测以避免脂肪动员造成的饥饿性酮症 或者酮症酸中毒、 脂代谢异常或其他孕期代谢并发症 （C） 。 4.GDM是未来发生2型糖尿病的重要危险因素， 建议 分娩后注

23、意改善生活方式， 进行必要的体力活动和营养治 疗 （A） 。 5.少量多餐、 选择低GI食物或应用糖尿病适用配方的 营养代餐有助于GDM血糖控制及围产结局， 并降低发生低 血糖及能量摄入不足的风险 （C） 。 6.孕前和妊娠早期在平衡膳食的基础上每日额外补充 400 g叶酸， 以降低糖尿病母亲子代中发生神经管缺陷和 先天性畸形的风险 （A） 。 7.孕期及哺乳期均应维持良好的微营养素摄入， 必要 时补充铁剂、 钙剂或适合孕期的微营养素复合制剂 （D） 。 （二） 背景 GDM患者平衡血糖控制与孕期营养需求之间的关系 是综合管理的难点。能量摄入不足与过剩或者血糖控制不 佳则可致胎儿宫内发育迟缓、

24、 巨大儿， 或增加妊娠高血压综 合征的发生率， 导致难产或早产， 不仅直接影响妊娠结局， 还可能影响母体和子代远期健康。 （三） 证据 碳水化合物的量和分布应基于临床结果指标 （饥饿感、 血糖水平、 体重增幅、 酮体水平） ， 但每天最少应提供175 g 碳水化合物。应在一日三餐主食以及24次加餐中均匀 分配碳水化合物74。如需在MNT中加入胰岛素治疗， 保持 一日三餐和加餐中碳水化合物的量与种类相对固定至关重 要。有研究显示， 低GI饮食有助于GDM血糖控制和营养状 况的维持75。同时建议在妊娠结束后改善生活方式， 保持 体型正常和增加体力活动， 以降低日后发生糖尿病的危 险。对已有糖尿病或

25、GDM的妇女， 建议实施母乳喂养； 但 需遵循临床治疗方案安排哺乳时限。在完全母乳喂养的阶 段， 需较非孕期额外增加400500 kCal/d。有报道提示哺 乳期妇女产生血糖波动， 通常需要在哺乳之前或期间进行 含碳水化合物的加餐76。 对糖尿病孕妇进行围产期管理需要营养 （医） 师参与。 少食多餐制似乎能减少血糖峰值的偏移76， 避免胰岛素用 量的调整。随机对照研究发现， 与普通牛奶相比， 使用糖尿 病专用营养配方代餐者， 餐后2 h血糖更理想， 分娩时HbA1c 更低， 分娩体重较轻， 且孕妇的胎膜早破和羊水过多比例均 较少77。中华糖尿病杂志 2015年2月第 7 卷第2期Chin J

26、Diabetes Mellitus, February 2015, Vol. 7, No. 281在产后初期， 患糖尿病的产妇还应定期检测血糖。同 时哺乳期胰岛素用量应根据其自我血糖监测结果进行相应 调整。两餐间隔过长比哺乳期能量消耗更容易引起母亲低 血糖发生。在停止母乳喂养后， 糖尿病妇女仍应按照健康 管理团队制定的目标进行体重管理、 能量摄入、 药物使用和 血糖监测和管理。 三、 老年糖尿病 （一） 推荐意见 1.老年糖尿病患者不必过度限制能量摄入减轻体重， 以避免去脂体重丢失； 超重和肥胖者可保持体重稳定。推 荐总能量摄入约为每日30 kCal/kg （D） 。 2.长期在养老院居住者不

27、建议严格限制饮食， 应为其 提供规律性食谱， 定量定时供给碳水化合物 （D） 。 3.老年糖尿病患者的供能应以碳水化合物为主， 占总 能量的45%60% （B） 。 4.老年糖尿病患者无需过度严格禁食含蔗糖食物 （C） 。 5.老年糖尿病患者宜多选择能量密度高且富含膳食纤 维、 低GI的食物， 以改善糖代谢和降低心血管疾病发生风 险 （B） 。 6.老年糖尿病患者蛋白摄入建议为1.01.3 g/ （kgd） ， 以优质蛋白为主， 可改善胰岛素分泌、 减轻年龄相关的肌肉 减少等 （A） 。 7.每天补充复合无机盐和维生素可能有益， 特别针对 长期食物或营养素摄入不足的老年糖尿病患者 （D） 。

28、8.老年糖尿病患者增加锻炼是有益的， 每周进行3次以 上有氧运动、 每次60 min， 以达到最大心率的60%75%为 标准， 但应进行心脏功能评价及运动风险评估 （B） 。 9.定期给予老年糖尿病患者糖尿病教育和饮食指导可 明显降低HbA1c（B） 。 （二） 背景 老年糖尿病的特点是症状不典型、 并发症多、 致残致死 率高。饮食控制是老年糖尿病的基本措施， 应对老年糖尿 病患者给予更科学、 合理的营养指导， 纠正认识偏差， 达到 控制病情的目的， 让大多数患者与健康人同样生活。 （三） 证据 老年糖尿病患者的营养治疗目标是保持良好的营养状 况、 改善生活质量、 鼓励社交等， 加强药物治疗控

29、制血糖通 常比严格控制饮食更有效78。老年患者最好保持体重稳 定， 为减少血糖波动， 可采取将每餐饭量减少， 并在餐间进 食少量零食的策略， 且不必完全禁食蔗糖类食物。 老年2型糖尿病患者应进食能量密度高且富含膳食 纤维、 GI 低的食物， ADA 推荐膳食纤维的摄入量为 14 g/ （1 000 kCald）79。进食优质蛋白对肌细胞内物质合成、减轻年龄相关的肌肉萎缩很重要， Morais等80在对多项氮平衡 的研究发现， 老年患者蛋白的摄入量应为1.01.3 g/ （kgd） 。 老年糖尿病患者钙的推荐摄入量是1200 mg/d （法国） / 1 0001 500 mg/d （美国） ，

30、接受光照不足的老年人需要口服 维生素D 800 U/d或每4个月口服负荷量10 000 U81。 研究表明， 定期给予老年糖尿病患者糖尿病教育和饮 食指导可使HbA1c明显下降82。老年糖尿病患者在控制血 糖、 血脂、 血压的同时， 需要预防医源性营养不良的发生， 具体营养干预措施取决于患者年龄、 合并症、 期望寿命和偏好 等多种因素。 四、 糖尿病前期 （一） 推荐意见 1.生活方式干预可安全有效的降低血糖及心血管病风 险， 适于所有糖尿病前期人群 （A） 。 2.糖尿病前期患者体重应减轻5%10%并长期维持 （A） 。 3.推荐低脂、 低饱和脂肪和低反式脂肪酸、 富含膳食纤 维的饮食方案

31、（A） 。 4.建议控制血压、 限盐、 限酒 （D） 。 5.低能量饮食的同时添加左旋肉碱可改善糖代谢异常 患者的胰岛素敏感性 （B） ； 地中海饮食可预防2型糖尿病发 生 （A） 。 （二） 背景 流行病学证据显示， 糖尿病的危害从糖尿病前期就已 开始。糖尿病前期人群包括空腹血糖受损 （IFG） 、 IGT或同 时存在IFG和IGT者,合并IFG和IGT者6年累计糖尿病发 生率高达64.5%。 （三） 证据 中国大庆研究、 芬兰糖尿病预防研究 （DPS） 和美国糖 尿病预防计划 （DPP） ， 研究均表明， 强化生活方式干预对延 缓糖尿病前期发展为2型糖尿病效果良好， 亦较安全， 更重 要的

32、是经济耗费低83。 绝经后女性通过DPP及Look AHEAD生活方式干预， 并减少10%体重达6个月， 可显著改善胰岛素抵抗及IFG。 多项研究显示， 糖尿病前期人群中， 为期12周的全身大肌 肉群抗阻练习 （每周3次， 每次3组， 每组78次） 可改善血 糖水平。 富含膳食纤维的谷类制品可以通过结肠发酵和产生短 链脂肪酸的机制改善糖耐量。Molfino等84发现， 左旋肉碱 可成为糖代谢异常的一种辅助治疗方式。而许多研究发现 地中海饮食可预防2型糖尿病。糖尿病特殊情况及并发症的营养治疗一、 糖尿病外科手术治疗与营养治疗 （一） 推荐意见 1.实施胃转流手术 （GBP） 的2型糖尿病患者术前

33、应进 行营养评估 （B） 。 2.GBP后， 推荐每日口服补充钙制剂1 2001 500 mg （B） 。 3.GBP后， 每日推荐口服维生素D制剂3 000 U （A） 。 4.GBP后， 持续存在营养风险患者， 建议进行营养支持 （A） 。 5.应术前和术后随访期常规检查是否存在维生素B12 缺乏 （B） ； 如存在维生素B12缺乏， 应口服甲基维生素B12 （1 000 g/d） （A） 。 6.若出现不明原因贫血时， 而常规检测未发现铁缺乏， 需检测是否存在维生素B12、 叶酸、 蛋白质、 铜、 硒和锌的缺 乏 （B） 。82中华糖尿病杂志 2015年2月第 7 卷第2期Chin J

34、Diabetes Mellitus, February 2015, Vol. 7, No. 27.营养管理对GBP术后有较好的治疗作用， 术后减重 的同时也降低体脂， 并有助于血糖水平稳定 （D） 。 （二） 背景 实施GBP治疗的2型糖尿病患者易存在营养障碍风 险， 所以GBP围手术期营养治疗的目的在于降低手术治疗 的风险、 提高安全性， 在术后随访阶段， 营养治疗是保证血 糖水平达标的长期手段， 须重视和规范2型糖尿病GBP治 疗过程中实施规范的MNT。 （三） 证据 代谢外科医生需遵循规范的减重外科治疗原则， 对接 受GBP的患者宜采用与营养科、 心理科等相结合的多学科 诊疗模式。Bre

35、znikar和Dinevski85研究发现， 与单纯限制胃 容积的减重手术相比， GBP患者需更严格的围手术期营养 评估， 规范的术前评估和术前准备有助于术后患者康复。 一项随访25年的临床研究说明， GBP术后维生素D治疗有 助于改善生活质量86。 建议选择GBP的减重患者， 术前或术后每年检查维生 素B12水平87， 如出现维生素B12缺乏则需要补充。研究表 明， 腹腔镜GBP后， 患者需必要的营养治疗， 目的是减少营 养障碍的发生率88。GBP术后患者若出现原因不明的贫 血、 易疲劳、 顽固腹泻、 心肌病或代谢性骨病， 则需要检测硒 水平89。此外， GBP术后复重有较好的治疗作用， 减

36、重的同 时也可降低体脂含量， 有助于血糖水平的稳定。 二、 创伤与危重病:应激性高血糖 （一） 推荐意见 1.危重病患者接受营养支持治疗时， 早期肠内营养有 助于应激性高血糖的控制 （A） 。 2.合并糖尿病的危重病患者接受肠内营养治疗， 推荐 使用糖尿病适用型肠内营养制剂 （B） 。 3.合并糖尿病的危重症患者， 其血糖相关的风险与无 基础糖尿病的患者相似。血糖控制标准如前 （B） 。 4.建议静脉输入胰岛素以控制危重病患者的应激性高 血糖 （A） 。 5.血糖达到10 mmol/L时即建议开始进行胰岛素治疗， 其目标为控制血糖在7.810 mmol/L。应定期监测血糖,防 止低血糖风险 （

37、需要干预的低血糖:3.8 mmol/L） （A） 。 6.对于接受肠外营养的糖尿病患者， 葡萄糖输注速率 应控制在4 mg/ （kgmin） 以下， 葡萄糖占供能比以50% 60%为宜 （D） 。 （二） 背景 创伤及危重症患者常因应激及炎症反应而引起以胰岛 素抵抗为主的严重的糖代谢紊乱， 表现为血糖增高， 称为应 激性高血糖。应激性高血糖 （大于6.1 mmol/L） 不仅是应激 反应的结果， 也是其促进因素， 二者互为因果。因此， 在危 重症患者的综合治疗过程中， 无论是否合并糖尿病， 均应注 意控制血糖。 （三） 证据 1.创伤与危重病所致的应激性高血糖： 研究发现， 将应 激性高血糖危

38、重病患者的血糖严格控制于正常范围 （4.4 6.1 mmol/L） ， 可显著降低患者病死和致残率并减少感染发 生， 该方法称为 “强化胰岛素治疗” ， 并得到多个指南的认可和推荐。但由于强化胰岛素治疗本身可能造成的低血糖也 是重要的不良反应， 对于血糖控制的目标， 一直存在争议。 研究发现， 控制血糖在60岁为3035 kCal/k （B） 。 14.透析患者蛋白质推荐量与非糖尿病透析患者相似： 血液透析患者为 1.11.2 g/ （kgd） ； 腹膜透析患者为84中华糖尿病杂志 2015年2月第 7 卷第2期Chin J Diabetes Mellitus, February 2015,

39、Vol. 7, No. 21.3 g/ （kgd） （B） 。 15.慢性肾病4期的糖尿病患者中普遍存在维生素D缺 乏， 而充足的骨化醇有助于糖尿病肾病者的血糖控制 （C） 。 16.部分血液透析患者肉碱代谢存在异常， 给予静脉注 射左旋肉碱后， 可能改善其生活质量 （A） 。 （二） 背景 多项研究发现， 蛋白摄入量减少至0.81.0 g/ （kgd） ， 可明显减少蛋白尿。无法达到0.8 g/ （kgd） 的受试者也因 降低了蛋白质摄入量而改善了肾功能。透析患者由于受到 营养相关的尿毒症症状的影响， 每天的能量及蛋白质摄入 量常低于推荐量。 （三） 证据 有研究显示， 以白肉 （鱼类和鸡肉

40、） 和蔬菜为主的饮食 模式可能降低肾脏损害的风险， 对糖尿病患者而言是较好 选择102。在糖尿病合并大量白蛋白尿的患者中， 将蛋白质 摄入量减少至0.8 g/ （kgd） 以下， 可延缓肾功能减退。长期 坚持低蛋白饮食的慢性肾功能衰竭者， 需关注其营养状态 的改变， 同时补充适量-酮酸也有助于维持营养状态。目 前尚缺乏有力证据来支持单纯低蛋白饮食改变肾功能和延 缓肾脏病的进展， 建议低蛋白饮食在营养 （医） 师的监测和 指导下施行。 血脂异常与糖尿病肾病的进展加速相关。随着肥胖程 度的增加， 导致终末期肾病的风险也相应增加。在血透治 疗的第1年， 体重的变化与患者的存活率相关， 这也说明营 养

41、因素在其中的重要作用。透析前给患者提供饮食指导， 与患者的生活质量及营养状态关系密切。血液透析和腹膜 透析患者推荐的能量摄入依患者体重和年龄而定， 正常体 重患者， 60岁为3035 kCal/ （kgd） ， 60岁者为35 kCal/ （kgd） ； 血液透析蛋白推荐量为1.101.25 g/ （kgd） ， 腹膜 透析患者为1.21.3 g/ （kgd） 。然而透析患者每天的能量 和蛋白摄入常低于推荐量103。 研究显示， 充足的钙化醇可能有助于糖尿病肾病治疗 中血糖的控制， 但还需进一步研究证实， 并确定适宜的血清 维生素D水平104。影响透析患者存活率的关键因素包括： 年龄、 糖尿病

42、病情及其他合并症、 卫生保健体系、 社会经济 水平、 营养和健康教育。一项通过调查未患糖尿病的血透 患者膳食中能量摄入量 （DEI） 和蛋白质摄入量 （DPI） 的研究 发现， 体细胞指数 （BCMI） 受能量摄入的影响更为显著。高 能量摄入的血透患者， 不论其蛋白质摄入高低， 其BCMI都 能很好的维持。 在排除糖尿病、 进食和吸收障碍以及恶性肿瘤的情况 下， 对腹透患者给予不同的膳食处方都未能达到营养 （医） 师建议的水平， 这可能是由于食欲降低导致进食受限所致。 五、 糖尿病合并心血管疾病 （一） 推荐意见 1.糖尿病合并高血压的患者营养管理措施与普通高血 压患者相似 （D） 。 2.高

43、尿酸血症作为胰岛素抵抗的一项组分， 也是糖尿 病和心血管疾病的危险因素 （B） 。 3.降低糖尿病患者心血管疾病风险的生活方式包括： 减轻 （如果超重） 并保持体重、 健康饮食、 戒烟、 适量饮酒、 增加活动量、 控制血压 （130/80 mmHg） 、 控制HbA1c（7.0%） （B） 。 4.糖尿病及糖尿病合并高血压的患者需限制每日钠摄 入量1700 mg， 相当于4.25 g氯化钠 （B） 。 5.对于合并脂代谢异常的糖尿病患者， 应减少饱和脂肪 酸、 反式不饱和脂肪酸及胆固醇摄入量； 增加-3不饱和脂肪 酸， 膳食纤维及植物甾醇摄入量； 控制体重； 增加活动量 （B） 。 6.坚持地

44、中海饮食可升高HDL-C， 降低TG及血压， 同 时降低空腹血糖及胰岛素抵抗 （A） 。 7.低血糖指数 （LGI） 膳食模式， 有助于降低LDL-C （B） ； 对于2型糖尿病， LGI饮食和低碳水化合物饮食有助于升高 HDL-C （A） ； 严格的素食饮食可帮助2型糖尿病患者有效控 制血糖及血脂 （A） ； DASH 饮食有助于升高 HDL-C， 降低 LDL-C及TG （A） 。 8.对于调整血糖及调整膳食后仍存在高LDL-C和 （或） 高TG血症的患者， 应考虑结合药物治疗 （A） 。 9.应关注高果糖摄入量对血尿酸水平升高的影响 （B） 。 （二） 背景 糖尿病患者的常见大血管并发症

45、包括高血压， 脂代谢 紊乱是造成心血管并发症的主要危险因素。此外， 高尿酸 血症被认为是增加糖尿病发病率的另一危险因素， 血清尿 酸水平也被认为是糖尿病发病的一项独立危险因素。 （三） 证据 为了降低糖尿病患者心血管并发症的发病率， 必须对 其危险因素进行干预。研究显示， 对于2型糖尿病合并高 血压患者,严格控制血压可使糖尿病相关终点事件的发生 率下降24%， 而强化控制血糖仅使糖尿病相关终点事件下 降12%。因此， 严格控制血压比强化控制血糖更为重要105。 可以降低糖尿病患者心血管疾病风险的生活方式包括： 1.BMI 需保持在18.523.9 kg/m2， 超重或肥胖患者要 减重。 2.健

46、康饮食： （1） 限制脂肪： 总脂肪量应占总能量的 20%35%， 饱和脂肪酸的摄入量应占全部脂肪摄入的10% 以下， 或全天总能量的7%以下； 反式脂肪酸摄入量应少于 总能量的1%， 膳食胆固醇每天不超过200 mg。同时应增加 n-3不饱和脂肪酸摄入， 可溶性膳食纤维每天1025 g， 植 物固醇每天2 g。对于合并高血压的糖尿病患者， 还应限制 钠盐摄入。 （2） DASH饮食： 有助于降低血压， 同时具有升高HDL-C、 降低LDL-C及TG的作用， 从而显著降低心血管疾病、 卒中的 发病率。 （3） 坚持地中海饮食： 有助于升高HDL-C， 降低TG及血 压， 同时降低空腹血糖及胰岛

47、素抵抗。 （4） LGI或低血糖负荷 （LGL） 膳食： 多项研究发现， LGI膳 食可有效降低糖尿病患者血LDL-C， 并改善血HDL-C， 从而 降低糖尿病和心血管疾病危险106。戒烟、 适量饮酒、 增加活 动量、 控制血压 （130/80 mmHg） 、 控制HbA1c（7.0%）107。尿酸是嘌呤代谢的终产物， 尿酸过高可引起痛风及泌 尿系统结石。高果糖糖浆食品 （多种富含果糖的饮料及果 汁、 蛋糕等） 的摄入会升高血尿酸水平， 增加痛风患病风险。 六、 糖尿病合并神经病变中华糖尿病杂志 2015年2月第 7 卷第2期Chin J Diabetes Mellitus, February

48、 2015, Vol. 7, No. 285（一） 推荐意见 1.维生素B12的衍生物 （甲钴胺） 可改善糖尿病患者自 发性肢体疼痛、 麻木、 神经反射及传导障碍 （B） 。 2.-硫辛酸可改善临床症状和周围神经病变的神经功 能缺损 （D） 。 3.维生素D对于神经病变的影响尚不明确 （D） 。 （二） 背景 糖尿病神经病变 （DPN） 是糖尿病常见的慢性并发症。 其临床症状主要表现为肢体麻木、 疼痛、 感觉减退等， 严重 者合并感染、 坏疽甚至截肢， 严重影响患者的生活质量， 给 患者家庭带来负担。 （三） 证据 研究发现糖尿病周围神经病变患者给予甲钴胺治疗， 自发性肢体疼痛， 麻木改善率达到73%及75%， 神经反射及 传导障碍也有一定程度改善。甲基维生素B12可明显改善 糖尿病周围神经病变的临床症状和体征、 改善某些周围神 经传导速度， 且疗效优于其他B族维生素。但仍有待进一 步大样本、 高质量的多中心随机双盲对照试验的证实。 -硫辛酸可显著的改善临床症状和周围神经病变的神 经功能缺损。有研究发现， 给予维生素D保守治疗3个月 后， 疼痛评分下降了50%108。随后一项大规模研究发现在 调整了人口因素、 肥胖、 共同发病率、 使用药物控制糖尿病 和神经病变后， 维生素D不足和自我报告的周围神经病变 相