中国糖尿病医学营养治疗指南2013ppt课件.ppt

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1、北京协和医院北京协和医院 陈伟陈伟 血糖波动血糖波动 与药物及饮食不匹配相关与药物及饮食不匹配相关缺乏运动：缺乏运动：能动不愿动，想动动不了，运动损伤能动不愿动，想动动不了，运动损伤糖尿病营养康复面临诸多挑战糖尿病营养康复面临诸多挑战医务人员的认知：药疗至上医务人员的认知：药疗至上饮食结构：饮食结构：饱和脂肪酸的摄入量较高，高饱和脂肪酸的摄入量较高，高GI碳水化碳水化合物较高合物较高l 饮食安全与宣传误区饮食安全与宣传误区 养生还是调理养生还是调理饥饿疗法饥饿疗法阿特金斯饮食法高碳水化合物疗法 (30% 脂肪, 50-55% 碳水化合物,15-20% 蛋白质)减肥汤（The Soup Diet

2、）糖尿病饮食（40% 脂肪, 40%碳水化合物, 20%蛋白质)单一的饮食摄入单一的饮食摄入燕麦柚子牛奶马铃薯治疗历史上的糖尿病营养康复方法历史上的糖尿病营养康复方法190019151922191019701970糖尿病医学营养治疗的历史糖尿病医学营养治疗的历史4医学营养治疗（医学营养治疗（MNT）现状）现状国际国际vs.国内国内源远流长源远流长vs.近似空白近似空白19711971年年首次颁布了首次颁布了 “糖尿病患者营养与饮糖尿病患者营养与饮食推荐原则食推荐原则”19941994年年率先提出率先提出MNTMNT的概念，旨在更好的概念，旨在更好地阐明营养治疗重要性地阐明营养治疗重要性及工作流

3、程及工作流程20022002年年首次提出首次提出“基基于循证的糖尿病营养供于循证的糖尿病营养供给量标准给量标准，并制定出，并制定出证据分级标准，此后每证据分级标准，此后每2 2年更新一次年更新一次20062006年年糖尿病患者应糖尿病患者应接受注册营养师指导下接受注册营养师指导下的个性化营养治疗，以的个性化营养治疗，以达到理想的治疗目标达到理想的治疗目标20102010年年由于由于MNTMNT可可节约医疗花费并改善糖节约医疗花费并改善糖尿病临床结局，尿病临床结局， 相关相关保险公司或其他医疗保保险公司或其他医疗保障应该支付障应该支付MNTMNT的费用的费用医学营养治疗=配餐？NO！？代谢调整代

4、谢调整营养康复营养康复帮助糖尿病帮助糖尿病患者预防及患者预防及延缓并发症延缓并发症的产生的产生医疗营养治疗：全程管理糖尿病医疗营养治疗：全程管理糖尿病American Association of Clinical Endocrinologists. American Diabetes Association Guidelines, 2013.第二阶段第二阶段第三阶段第三阶段帮助糖尿病帮助糖尿病早期患者预早期患者预防合并症的防合并症的发生发生第一阶段第一阶段帮助糖尿病帮助糖尿病易患人群防易患人群防止疾病的产止疾病的产生生使用医学营养治疗使用医学营养治疗72010年7月 中国首部糖尿病医学营养治

5、疗指南（北京）20102010年年7 7月月2 2日，日，糖尿病医学营养治疗指南糖尿病医学营养治疗指南新闻发布会在北京隆重举行新闻发布会在北京隆重举行2013中国糖尿病MNT指南更新循证共识指南的框架与体例 方法学与“制定指南的指南”总论 每一章节可按照“背景”、“证据”、“推荐意见”的结构进行编撰各论： 该章节有关内容基本概念、研究和临床实践历史简述。背景 对检索文献进行描述和评价。证据 对证据进行总结，列出主要推荐意见，每条意见后标明推荐等级。 必要时对同类型研究进行Meta-分析。 根据证据级别，结合编写组专家的判断形成共识后，最终给出相应推荐意见。推荐意见指南推荐意见级别指南推荐意见级

6、别需要可靠、简明、易用的指南可分为A，B，C，D四级推荐意见推荐意见证据级别证据级别描述描述A1a基于基于RCTs的的SR (有同质性有同质性)1b单个多中心单个多中心RCT研究研究1c“全或无全或无”证据（证据（“全或无全或无”证据（有治疗以前所有患证据（有治疗以前所有患者者全都全都死亡，有治疗之后有患者能存活。或者在有死亡，有治疗之后有患者能存活。或者在有治疗以前一些患者死亡，有治疗以后治疗以前一些患者死亡，有治疗以后无无患者死亡患者死亡）B2a基于队列研究的基于队列研究的SR (有同质性有同质性)2b单个队列研究单个队列研究 (包括低质量包括低质量 RCT; 如如., 20%总能量的饮食

7、可总能量的饮食可降低食欲，增加饱腹感降低食欲，增加饱腹感尚无充分研究高蛋白饮食对能量摄入、饱腹感、体重的尚无充分研究高蛋白饮食对能量摄入、饱腹感、体重的长期调节的影响，以及个体长期遵循此类饮食的能力长期调节的影响，以及个体长期遵循此类饮食的能力根据根据DRIs的推荐，可接受的的推荐，可接受的蛋白质摄入量为能量摄入的蛋白质摄入量为能量摄入的10%-35%，而美国和加拿大，而美国和加拿大的成人平均蛋白质摄入量占的成人平均蛋白质摄入量占能量摄入的能量摄入的10%-15%推荐级别推荐级别推荐意见推荐意见对于患有糖尿病且肾功能正常的个体，推荐蛋白质的摄入量占供能比的对于患有糖尿病且肾功能正常的个体，推荐

8、蛋白质的摄入量占供能比的15%-20%目前不建议采用高蛋白饮食作为减肥方法。蛋白质摄入目前不建议采用高蛋白饮食作为减肥方法。蛋白质摄入20%能量对糖尿病管理能量对糖尿病管理及其并发症的长期影响目前尚不清楚及其并发症的长期影响目前尚不清楚DB蛋白质摄入对血糖及胰岛素反应的影响蛋白质摄入对血糖及胰岛素反应的影响20J Clin Endocrinol Metab. 2001 ; 86(3): 1040-7. 基线基线 基线基线 蛋白质 水10名男性未经治疗的名男性未经治疗的2型糖尿病患者，分别食用含型糖尿病患者，分别食用含50g蛋白质的牛肉和等量的蛋白质的牛肉和等量的水，结果显示，摄入蛋白质未能引起

9、血糖升高，但可增加胰岛素的分泌水平水，结果显示，摄入蛋白质未能引起血糖升高，但可增加胰岛素的分泌水平推荐级别推荐级别推荐意见推荐意见2型糖尿病患者中，摄入蛋白质不易引起血糖升高但可增加胰岛素反应。型糖尿病患者中，摄入蛋白质不易引起血糖升高但可增加胰岛素反应。纯蛋白质食品不能用于治疗急性低血糖或预防夜间低血糖纯蛋白质食品不能用于治疗急性低血糖或预防夜间低血糖脂肪量与质综合考虑与推荐21推荐级别推荐级别推荐量推荐量推荐意见推荐意见应限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸的摄入量，占每日总能量比不超过应限制饱和脂肪酸、反式脂肪酸的摄入量，占每日总能量比不超过10% (反式脂肪酸最好为反式脂肪酸最好为0) 占能比

10、占能比10%进一步降低饱和脂肪酸（进一步降低饱和脂肪酸（7%）及反式脂肪酸，更有利于控制血胆固）及反式脂肪酸，更有利于控制血胆固醇及醇及LDL-C水平水平占能比占能比7%限制胆固醇摄入，每天不超过限制胆固醇摄入，每天不超过300mg300mg/天天可适当提高多不饱和脂肪酸摄入量，但占比不宜超过总能量摄入的可适当提高多不饱和脂肪酸摄入量，但占比不宜超过总能量摄入的10%占能比占能比10%每周可吃每周可吃2-3次鱼（最好有次鱼（最好有1次是次是 -3脂肪酸含量丰富的海鱼）或富含脂肪酸含量丰富的海鱼）或富含 -3的植物油类（如葡萄籽油、坚果及某些绿叶蔬菜）的植物油类（如葡萄籽油、坚果及某些绿叶蔬菜）

11、 单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源，在总脂肪摄入中的供能比单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源，在总脂肪摄入中的供能比宜达到宜达到10%-20%占总脂比占总脂比10%-20%*AACDBC*根据欧洲EASD 2004糖尿病营养管理指南碳水化合物的考虑&血糖指数22GI =食物餐后食物餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积小时血浆葡萄糖曲线下总面积等量葡萄糖餐后等量葡萄糖餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积小时血浆葡萄糖曲线下总面积1001981年，年，Jenkins等提出血糖指数（等提出血糖指数（glycemic index, GI）表示进食碳水化合物后对血糖的影响，以区分不同碳水化合物引起的不同血糖应

12、答。表示进食碳水化合物后对血糖的影响，以区分不同碳水化合物引起的不同血糖应答。GI值：指含值：指含50g碳水化合物的食物与相当量的葡萄糖在一定时间（一般为碳水化合物的食物与相当量的葡萄糖在一定时间（一般为2个小时）个小时）体内血糖反应水平的百分比值，反映食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。体内血糖反应水平的百分比值，反映食物与葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。通常把葡萄糖的血糖指数定为通常把葡萄糖的血糖指数定为100。1.2007年中国居民膳食指南；2.吴坤. 营养与食品卫生学. 人民卫生出版社: 155.血糖指数血糖指数质质 食物种类质质 淀粉类型（直链淀粉和支链淀粉）质质 烹调方式和时间质

13、质 加工程度质质 碳水化合物的摄入量量量2001-2003年中西方饮食结构差异：年中西方饮食结构差异：中国人仍以碳水化合物摄入为主中国人仍以碳水化合物摄入为主Takeuchi M, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2008 Sep;81(3):370-6.March研究再次证实，研究再次证实，中国中国2型糖尿病患者以碳水化合物摄入为主型糖尿病患者以碳水化合物摄入为主ITT 人群；两组间比较没有差异 Yang WY,et al. The Lancet Diabetes & Endocrinology.2014 ;2(1):46-55. 为期1年，多中心、开放、随机

14、对照，前瞻性研究，入选中国新诊断2型糖尿病患者784例，随机接受阿卡波糖(300mg/d,n=391)或二甲双胍(1500mg/d,n=393)治疗碳水化合物的质和量碳水化合物的质和量控制碳水化合物的摄入量是实现血糖控制的关键，可以通过计算确定或根据控制碳水化合物的摄入量是实现血糖控制的关键，可以通过计算确定或根据经验估计碳水化合物摄入量。（经验估计碳水化合物摄入量。（B）对健康人群，推荐优先选择蔬菜、水果、全谷类、豆类、乳制品中作为碳水对健康人群，推荐优先选择蔬菜、水果、全谷类、豆类、乳制品中作为碳水化合物主要来源，避免摄入添加了脂肪、糖或钠盐食品。（化合物主要来源，避免摄入添加了脂肪、糖或

15、钠盐食品。（B）用低用低GI食物来代替高食物来代替高GI食物，可轻度改善血糖控制（食物，可轻度改善血糖控制（C）糖尿病患者应该摄入至少和一般人群推荐值等量的纤维素和全谷物。（糖尿病患者应该摄入至少和一般人群推荐值等量的纤维素和全谷物。（C）尽管含蔗糖食物对血糖的影响类似于等热量的其他碳水化合物，但以蔗糖替尽管含蔗糖食物对血糖的影响类似于等热量的其他碳水化合物，但以蔗糖替代其他碳水化合物可能导致其他营养素摄入不足，因此不推荐这样做。（代其他碳水化合物可能导致其他营养素摄入不足，因此不推荐这样做。（A）糖尿病患者和糖尿病高危人群应限制或避免摄入含糖饮料，避免体重增加及糖尿病患者和糖尿病高危人群应限

16、制或避免摄入含糖饮料，避免体重增加及增加心血管疾病风险。（增加心血管疾病风险。（B）25与早年相比，中国人群高与早年相比，中国人群高GI食物摄入量逐年升高食物摄入量逐年升高中国居民营养与健康现状.GI：血糖指数 2002年中国居民营养与健康状况调查报告显示，中国人群高GI食物摄入量升高，低GI食物摄入量降低健康生活方式预防糖尿病的效应尤为明显健康生活方式预防糖尿病的效应尤为明显德国前瞻性研究，德国前瞻性研究，n=23153, 平均随访平均随访7.8年年Arch Intern Med., 2009; 169 (15): 1355-1362 *注：该研究中健康生活方式的注：该研究中健康生活方式的4

17、个因素（图表中数字代表健康生活方式因素的个数）：个因素（图表中数字代表健康生活方式因素的个数）：1、不吸烟、不吸烟2、BMI30kg/m23、运动超过、运动超过3.5h/w4、遵循、遵循“谨慎的饮食结构谨慎的饮食结构”亚洲人群进餐后的血糖升高幅度高于西方人群亚洲人群进餐后的血糖升高幅度高于西方人群 共纳入100例受试者，亚洲受试者27例(女性23例，男性4例)和欧洲受试者73例(女性70例，男性3例)，平均年龄22岁。分别给与葡萄糖饮料和谷类早餐，根据餐后血糖曲线下面积比较亚洲受试者和欧洲受试者的餐后血糖应答葡萄糖饮料谷类时间(min)时间(min)Venn BS, et al. Diabet

18、 Med. 2010 Oct;27(10):1205-8.两组血糖增量曲线下面积相比，P0.01两组血糖增量曲线下面积相比，P0.01 分别纳入11项以人群为基础的研究(n=17666)、6组预选高血糖患者(n=12221)和1组疑似糖尿病的患者(n=8382)进行再分析，旨在评估诊断性变化对糖尿病患病率和确诊为糖尿病的选择的影响2DECODE研究DECODA研究西方人群东西方糖尿病患者餐后高血糖比例存在差异东西方糖尿病患者餐后高血糖比例存在差异1.The DECODE study group. Lancet. 1999;354:617-21.2.DECODA Study Group. Dia

19、betologia 2000;43(12):1470-1475东方人群单纯空腹血糖升高：FPG 7.0 & 2h-PPG11.1单纯餐后血糖升高：FPG 7.0 & 2h-PPG 11.1空腹及餐后血糖同时升高：FPG 7.0 & 2h-PPG11.1 纳入13项欧洲前瞻性队列研究，男性18048例，女性7316例，年龄30岁，平均随访时间7.3年。旨在评估比较ADA空腹血糖标准和WHO2h餐后血糖标准与死亡率的相关性1从饮食着手，管理餐后血糖从饮食着手，管理餐后血糖改变饮食结构减少碳水化合物，尤其是高GI食物的摄入改变进餐方式通过改变进餐方式，减少饮食对餐后血糖的影响2013年中国指南建议：

20、低年中国指南建议：低GI食物有利于血糖控制食物有利于血糖控制中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014,7;6(7):447-498.低血糖指数食物有利于血糖控制制定个体化饮食方案制定个体化饮食方案可有效降低可有效降低T2DM患者的餐后血糖患者的餐后血糖蔡永兰等.中国医药指南.2012,9;10(26):478-479.治疗后餐后血糖值(mmol/L) 纳入住院2型糖尿病患者60例，入院时血糖均在10-24.6mmol/L，随机分为观察组和对照组，各组30例，两组的性别、血糖、糖尿病史无差异。除降糖药物治疗外，观察组饮食计划指导由专业护士负责，针对个人做出详细食谱，并请临床营养师指导协作

21、；对照组不做饮食计划指导，随访1个月两组相比，P0.05个体化饮食方案：根据患者身高计算标准体质量，标准体质量(Kg)=身高(cm)-105。以患者168cm为例，休息时的热卡为25-30千卡/每天为例计算，每日总热量是(168-104)25=1700千卡/每天，碳水化合物占60%。则每天主食包括1-2个鸡蛋，馒头250g，牛奶500g，瘦肉50g，蔬菜500g。三餐根据1/5、2/5、2/5分配，同类食品可根据食品交换法互换。 膳食结构对个体化营养治疗的影响低碳水化合物低碳水化合物膳食膳食限制能量限制能量低脂肪膳食低脂肪膳食地中海膳食地中海膳食糖尿病最佳的膳食结构糖尿病最佳的膳食结构（集中体

22、现在宏量营养素的最佳比例集中体现在宏量营养素的最佳比例）现实现实中中不太可能存在不太可能存在多用于设定个体化营养治疗方案及控制体重多用于设定个体化营养治疗方案及控制体重新增内容：新增内容： 糖尿病营养康复新方法糖尿病营养康复新方法碳水化合物计数法推荐意见推荐意见推荐推荐 证据证据1.1型糖尿病患者应用碳水化合物计数法进行MNT具有更佳的灵活性，易用性、简单性C队列研究2.碳水化合物计数法短期和长期应用有助于改善1型糖尿病患者的长期血糖控制，减少短效或速效胰岛素(类似物)用量B队列研究，RCT研究3.碳水化合物计数法长期应用有助于改善1型糖尿病患者生活质量ARCT研究34餐前负荷餐前负荷(Pre

23、-load)推荐意见推荐意见推推荐荐证据证据1.餐前负荷法有助于短期控制2型糖尿病患者血糖B交叉对照研究2.以蛋白质为基础的餐前负荷法有助于胰岛素作用，并增加肠道多肽，包括GLP-1、GIP的释放，延缓胃排空，增加饱腹感，降低食欲，控制体重C对照研究为什么要预进餐?预进餐经科学验证可以： 减少不健康的简单碳水化合物的摄入加速胰岛素和 GLP-1使血糖稳定在较低水平 增加满足感和饱腹感减小食量预进餐的主要功效主要与低GI特性和来自理想蛋白源的高蛋白含量有关。其在预防和控制糖尿病、肥胖和代谢综合症等方面的功效已被临床证明。 与在正餐中食用乳清和不食用乳清相比较，用乳清作为饭前30分钟的预进餐，延缓

24、了胃排空(A), 降低了餐后血糖水平(B) 并加速了胰岛素和GLP-1的释放(C, D) (p0,05 A-D)Diabetes Care 32:16001602, 2009餐前负荷理论的临床支持不同药物治疗方式对于营养康复的影响注射胰岛素按餐次及数量调整胰岛素二甲双胍的影响：维生素B12缺乏阿卡波糖的影响：碳水化合物的数与质GLP-1及类似物的影响：控制食欲调节结构新增内容：临床治疗与营养二甲双胍37推荐意见推荐意见推荐级推荐级别别证据证据1.长期应用二甲双胍增加维生素B12缺乏患病风险，推荐长期应用二甲双胍患者常规补充维生素B12ARCT研究队列研究2. 长期使用二甲双胍的患者应定期监测维

25、生素B12浓度，以预防和治疗维生素B12不足和缺乏CRCT研究3. 维生素B12(IOM)的推荐量(2.4mg/d)和一般的维生素用量(6mg)可能不足以纠正二甲双胍相关维生素B12缺乏，建议增加维生素B12摄入BRCT研究新增内容：新增内容：糖尿病手术推荐意见推荐意见推荐级推荐级别别证据证据1.建议实施胃转流手术的建议实施胃转流手术的2型糖尿病患者术前做营养评估型糖尿病患者术前做营养评估B指南推荐指南推荐2.胃转流手术后，推荐每日口服补充钙胃转流手术后，推荐每日口服补充钙1200-1500mgB单项单项RCT3.胃转流手术后，每日口服维生素胃转流手术后，每日口服维生素D的剂量为的剂量为300

26、0IUARCT研究研究4.实施胃转流手术后，实施胃转流手术后，营养风险评分营养风险评分(NRS2002)3 的患者，建的患者，建议营养治疗议营养治疗 ARCT的的Meta分析分析5胃转流手术病人应常规检查是否存在维生素胃转流手术病人应常规检查是否存在维生素B12缺乏，术缺乏，术前和术后随访期前和术后随访期(每年一次每年一次) B非随机对照研究非随机对照研究6.胃转流手术病人，如存在维生素胃转流手术病人，如存在维生素B12缺乏，维生素缺乏，维生素B12 的口的口服剂量为每天服剂量为每天1000 g(原文是原文是crystallinevitamin B12，翻译为结晶维生素，翻译为结晶维生素B12

27、？)ARCT研究研究7.胃转流手术病人，术后如出现不明原因的贫血时，需要检胃转流手术病人，术后如出现不明原因的贫血时，需要检测是否存在维生素测是否存在维生素B12、叶酸、蛋白质、铜、硒和锌的缺乏、叶酸、蛋白质、铜、硒和锌的缺乏B小样本随机对照小样本随机对照研究前瞻性队列研究前瞻性队列研究研究38新增内容：新增内容：糖尿病&肠外肠内营养推荐意见推荐意见推荐级别推荐级别证据证据1.糖尿病是导致患者发生营养不良及不良结局的风险因素，应常糖尿病是导致患者发生营养不良及不良结局的风险因素，应常规进行营养指标检测和营养评估规进行营养指标检测和营养评估Ab：RCT研究研究2.糖尿病或应激性高血糖患者使用肠外

28、肠内营养支持的适应证与糖尿病或应激性高血糖患者使用肠外肠内营养支持的适应证与非糖尿病患者一致非糖尿病患者一致D专家意见专家意见3.糖尿病患者营养支持应首选肠内营养，其中口服营养补充糖尿病患者营养支持应首选肠内营养，其中口服营养补充(ONS)有助于血糖控制，维持营养状况有助于血糖控制，维持营养状况D专家意见专家意见4.糖尿病专用配方制剂，有助于患者的个体化体重管理、血糖、糖尿病专用配方制剂，有助于患者的个体化体重管理、血糖、血脂、血压的控制血脂、血压的控制BRCT研究研究5.在血糖监测和血糖控制稳定的情况下，整蛋白型肠内营养配方在血糖监测和血糖控制稳定的情况下，整蛋白型肠内营养配方可用于糖尿病患

29、者，但应予缓慢持续给予，最好选用肠内营养泵可用于糖尿病患者，但应予缓慢持续给予，最好选用肠内营养泵持续泵入持续泵入C临床病例报告临床病例报告7.“糖尿病适用型糖尿病适用型”肠内营养制剂有助于接受管饲或口服营养支持肠内营养制剂有助于接受管饲或口服营养支持的糖尿病患者血糖控制，可能对临床结局有益的糖尿病患者血糖控制，可能对临床结局有益Aa:Meta-分析分析8.对于接受肠外营养时合并糖尿病或应激性高血糖的危重病患者对于接受肠外营养时合并糖尿病或应激性高血糖的危重病患者及外科大手术患者，可短期采用允许性低摄入策略，降低总能量及外科大手术患者，可短期采用允许性低摄入策略，降低总能量至至20-25kcal/kg/dBa:基于小样本基于小样本RCT研研究的究的Meta-分析，研分析，研究间有异质性究间有异质性9.对于接受肠外营养的糖尿病患者，葡萄糖输注速率应控制在对于接受肠外营养的糖尿病患者，葡萄糖输注速率应控制在4mg/kg/min以下，葡萄糖占供能比以以下，葡萄糖占供能比以50%-60%为宜为宜D专家意见专家意见39糖尿病糖尿病MNT的实施需各方共同努力的实施需各方共同努力感谢！感谢！