慢性阻塞性肺疾病诊疗规范 .docx

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1、精品名师归纳总结卫生部办公厅关于印发慢性堵塞性肺病诊疗规范（2021 年版）的通知中华人民共和国卫生部2021-08-1913:39:00卫办医政发 2021108 号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范我国慢性堵塞性肺病（以下简称COPD）临床诊疗行为，进一步提高我国医疗机构COPD诊疗水平，保证医疗质量和医疗安全，提高我国COPD患者生存率，降低病死率，我部组织专家制定了慢性堵塞性肺病诊疗规范（2021 年版）（可从卫生部网站下载）。现印发给你们， 请遵照执行。二一一年八月十二日附件: 慢性堵塞性肺疾病诊疗规范慢性堵塞性肺疾病诊疗规范（ 2021 年版）慢性堵塞性肺

2、疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，以下简称COPD）是常见的呼吸系统疾病，严峻危害患者的身心健康。对COPD患者进行规范化诊疗，可阻抑病情发展，延缓急性加重，改善生活质量，降低致残率和病死率，减轻疾病负担。一、定义COPD是一种具有气流受限特点的可以预防和治疗的疾病。其气流受限不完全可逆、呈进行性进展，与肺脏对吸入烟草烟雾等有害气体或颗粒的反常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。肺功能检查对明确是否存在气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，假如一秒钟用力呼气容积占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC%）7

3、0%，就说明存在不完全可逆的气流受限。二、危急因素COPD发病是遗传与环境致病因素共同作用的结果。（一）遗传因素。某些遗传因素可增加COPD发病的危急性。已知的遗传因素为 1- 抗胰蛋白酶缺乏。欧美讨论显示，重度 1- 抗胰蛋白酶缺乏与 肺气肿 形成有关。我国人群中 1- 抗胰蛋白酶缺乏在肺气肿发病中的作用尚待明确。基因多态性在COPD的发病中有肯定作用。（二）环境因素。1. 吸烟：吸烟是发生COPD最常见的危急因素。吸烟者呼吸道症状、肺功能受损程度以及患病后病死率均明显高于非吸烟者。被动吸烟亦可引起COPD的发生。2. 职业性 粉尘 和化学物质：当吸入职业性粉尘，有机、无机粉尘，化学剂和其他

4、有害烟雾的浓度过大或接触时间过长，可引起COPD的发生。3. 室内、室外空气污染：在通风欠佳的居所中采纳生物燃料烹饪和取暖所致的室内空气污染是COPD发生的危急因素之一。室外空气污染与COPD发病的关系尚待明确。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结4. 感染：儿童期严峻的呼吸道感染与成年后肺功能的下降及呼吸道症状有关。既往肺结核病史与 40 岁以上成人气流受限相关。5. 社会经济状况：COPD发病与社会经济状况相关。这可能与低社会经济阶层存在室内、室外空气污染暴露，居住环境拥挤，养分不良等状况有关。三、发病机制烟草烟雾等慢性刺激物作用于肺部，使肺部显现反常炎症反应。COPD可累及气

5、道、肺实质和肺血管，表现为显现以中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞浸润为主的慢性炎症反应。这些细胞释+放炎症介质与气道和肺实质的结构细胞相互作用，进而促使 T 淋巴细胞（特殊是 CD8）和中性粒细胞及嗜酸性粒细胞在肺组织集合，释放白三烯 B4（ LTB4）、白介素 8（ IL-8 ）、肿瘤坏死因子 （ TNF- ）等多种介质，引起肺结构的破坏。氧化、抗氧化失衡和蛋白酶、抗蛋白酶失衡以及自主神经系统功能紊乱，胆碱能神经张力增高等进一步加重 COPD肺部炎症和气流受限。遗传易患性在发病中起肯定作用。四、病理COPD累及中心气道、外周气道、肺实质和肺血管。中心气道（气管、支气管以及内径大于2-4mm的细

6、支气管）表层上皮炎症细胞浸润，粘液分泌腺增大和杯状细胞增多使粘液分泌增加。 在外周气道（内径小于2mm的小支气管和细支气管）内，慢性炎症导致气道壁损耗和修复过程反复发生。修复过程中发愤怒道壁结构重构，胶原含量增加及瘢痕组织形成，这些转变造成气 道狭窄，引起固定性气道堵塞。COPD肺实质受累表现为小叶中心型肺气肿，累及呼吸性细支气管，显现管腔扩张和破坏。病情较轻时病变部位常发生于肺的上部区域，当病情进展后，可累及全肺，伴有肺毛细血管床的破坏。COPD肺血管的转变以血管壁的增厚为特点，早期即可显现。表现为内膜增厚，平滑肌增生和血管壁炎症细胞浸润。晚期继发肺心病时，可显现多发性肺细小动脉原位血栓形成

7、。COPD急性加重期易合并深静脉血栓形成及肺血栓栓塞症。五、病理生理COPD的病理生理学转变包括气道和肺实质慢性炎症所致粘液分泌增多、纤毛功能失调、气流受限、过度充气、气体交换反常、肺动脉高压和肺心病及全身不良反应。粘液分泌增多和纤毛功能失调导致慢性咳嗽及咳痰。小气道炎症、纤维化和管腔分泌物增加引起FEV1、 FEV1/FVC 降低。小气道堵塞后显现气体陷闭，可导致肺泡过度充气。过度充气使功能残气量增加和吸气容积下降，引起呼吸困难和运动才能受限。目前认为，过度充气在疾病早期即可显现，是引起活动后气短的主要缘由。随着疾病进展，气道堵塞、肺实质和肺血管床的破坏加重，使肺通气和气体交换才能进一步下降

8、，导致低氧血症及高碳酸血症。长期慢性缺氧可引起肺血管广泛收缩和肺动脉高压。肺血管内膜增生，发生纤维化和闭塞造成肺循环重构。COPD后期显现肺动脉高压，进而发生慢性肺原性心脏病及右心功能不全。COPD的炎症反应不仅局限于肺部，亦产生全身不良效应。患者发生骨质疏松、抑郁、慢性贫血及心血管疾病的风险增加。COPD全身不良效应具有重要的临床意义，会影响患者的生活质量和预后。六、临床表现（一）症状。1. 慢性咳嗽：常为首发症状。初为间断性咳嗽，早晨较重，以后早晚或整日均可有咳嗽，夜间咳嗽常不显著。少数患者无咳嗽症状，但肺功能显示明显气流受限。2. 咳痰：咳少量粘液性痰，早晨较多。合并感染时痰量增多，可有

9、脓性痰。少数患者咳嗽不伴咳痰。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结3. 气短或呼吸困难：是COPD的典型表现。早期仅于活动后显现，后逐步加重，严峻时日常活动甚至休息时也感气短。4. 喘息：部分患者，特殊是重度患者可显现喘息症状。5. 全身性症状：体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。（二）体征。COPD早期体征不明显。随着疾病进展可显现以下体征：1. 一般情形：粘膜及皮肤紫绀，严峻时呈前倾坐位，球结膜水肿，颈静脉充盈或怒张。2. 呼吸系统：呼吸浅快，帮助呼吸肌参加呼吸运动，严峻时可呈胸腹冲突呼吸。桶状胸，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽。

10、双侧语颤减弱。肺叩诊可呈过清音，肺肝界下移。两肺呼吸音减低，呼气相延长，有时可闻干性啰音和（或）湿性啰音。3. 心脏：可见剑突下心尖搏动。心脏浊音界缩小。心音遥远，剑突部心音较清楚洪亮，显现肺动脉高压和肺心病时 P2A2，三尖瓣区可闻收缩期杂音。4. 腹部：肝界下移，右心功能不全时肝颈反流征阳性，显现腹水移动性浊音阳性。5. 其他：长期低氧病例可见杵状指/ 趾，高碳酸血症或右心衰竭病例可显现双下肢可凹性水肿。（三）肺功能检查。肺功能检查，特殊是通气功能检查对COPD诊断及病情严峻程度分级评估具有重要意义。1. 第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（ FEV1/FVC%）是评判气流受限的一项敏锐

11、指标。第一秒用力呼气容积占估计值百分比（ FEV1 %估计值）常用于 COPD病情严峻程度的分级评估，其变异性小，易于操作。吸入支气管舒张剂后 FEV1/FVC70%，提示为不能完全可逆的气流受限。2. 肺总量（ TLC）、功能残气量（ FRC）、残气量（ RV）增高和肺活量（ VC）减低，提示肺过度充气。由于 TLC 增加不及 RV增加程度明显，故 RV/TLC 增高。3. 一氧化碳弥散量（ DLco）及 DLco 与肺泡通气量（ VA）比值（ DLco/VA ）下降，说明肺弥散功能受损，提示肺泡间隔的破坏及肺毛细血管床的丢失。4. 支气管舒张试验：以吸入短效支气管舒张剂后FEV1 改善率

12、12%且 FEV1 肯定值增加超过 200ml ，作为支气管舒张试验阳性的判定标准。其临床意义在于：（1）有助于 COPD与支气管哮喘的鉴别，或提示二者可能同时存在。（2）不能牢靠猜测患者对支气管舒张剂或糖皮质激素治疗的反应及疾病的进展。（3）受药物治疗等因素影响，敏锐性和可重复性较差。（四）胸部 X 线影像学检查。1.X 线胸片检查：发病早期胸片可无反常，以后显现肺纹理增多、紊乱等非特异性转变。发生肺气肿时可见相关表现：肺容积增大，胸廓前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横 膈位置低平，心脏悬垂狭长，外周肺野纹理纤细稀有等。并发肺动脉高压和肺原性心脏病时， 除右心增大的 X 线征象外，

13、仍可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大，右下肺动脉增宽和显现残根征等。胸部X 线检查对确定是否存在肺部并发症及与其他疾病（如气胸、肺大疱、肺炎、肺结核、肺间质纤维化等）鉴别有重要意义。2. 胸部 CT 检查：高辨论 CT（ HRCT）对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小 和数量，有很高的敏锐性和特异性，有助于COPD的表型分析，对判定肺大疱切除或外科减容手术的指征有重要价值，对COPD与其他疾病的鉴别诊断有较大帮忙。（五）血气分析检查。可据以诊断低氧血症、高碳酸血症、酸碱平稳失调、呼吸衰竭及其类型。（六）其他试验室检查。血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积可增高。合并细菌感染时白细胞可

14、上升，中性粒细胞百分比增加。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结痰涂片及痰培育可帮忙诊断细菌、真菌、病毒及其他非典型病原微生物感染。血液病原微生物核酸及抗体检查、血培育可有阳性发觉。病原培育阳性行药物敏锐试验有助于合理挑选抗感染药物。可行其他有助于病理生理判定和合并症诊断的相关检查。七、诊断依据吸烟等发病危急因素、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是 COPD诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%可确定为不完全可逆性气流受限。少数患者并无咳嗽、咳痰、明显气促等症状，仅在肺功能检查时发觉FEV1/FVC70%，在除外其他疾病后，亦可诊断为

15、COPD。八、严峻程度分级及病程分期（一） COPD严峻程度分级。依据 FEV1 /FVC、FEV1%估计值和临床表现，可对COPD的严峻程度作出临床严峻度分级（表1）。表 1COPD的临床严峻程度分级分级 临床特点 级（轻度） FEV 1/FVC70% FEV 180%估计值 伴或不伴有慢性症状（咳嗽，咳痰）级（中度） FEV 1/FVC70% 50%FEV1 80%估计值 常伴有慢性症状（咳嗽，咳痰，活动后呼吸困难）级（重度） FEV 1/FVC70% 30%FEV1 50%估计值 多伴有慢性症状（咳嗽，咳痰，呼吸困难），反复显现急性加重级（极重度） FEV 1/FVC70% FEV 1

16、30%估计值或 FEV1 50%估计值 伴慢性呼吸衰竭，可合并肺心病及右心功能不全或衰竭（二） COPD病程分期。1. 稳固期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳固或症状较轻。2. 急性加重期：在疾病过程中，病情显现超越日常状况的连续恶化，并需转变COPD的日常基础用药。通常指患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。九、鉴别诊断可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结一些已知病因或具有特点病理表现的气流受限疾病, 如支气管哮喘、支气管扩张症、肺结核纤维化病变、肺囊性纤维化、充满性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等，有其特定发病规律、

17、临床特点和诊疗方法，不属于COPD范畴，临床上须加区分。支气管哮喘的气流受限多呈可逆性，但部分患者由于气道炎症连续存在导致气道重塑，可进展为固定性气流受限，表现为兼有哮喘和COPD两种疾病的临床和病理特点，目前认为其可能为COPD的临床表型之一。十、并发症自发性气胸、肺动脉高压、慢性肺原性心脏病、静脉血栓栓塞症、呼吸功能不全或衰竭为COPD的常见并发症。COPD所致呼吸功能不全和衰竭主要表现为通气性呼吸障碍的特点，显现呼吸肌疲惫、低氧血症和（或）高碳酸血症，病程表现为慢性呼吸不全或衰竭，间有急性加重。十一、治疗（一）稳固期治疗。1. 训练与治理。训练与督导吸烟的COPD患者戒烟，并防止暴露于二

18、手烟。戒烟已被明确证明可有效延缓肺功能的进行性下降。嘱患者尽量防止或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入。帮忙患者把握COPD的基础学问，学会自我掌握疾病的要点和方法。使患者知晓何时应往医院就诊。2. 药物治疗。（1） 支气管舒张剂。支气管舒张剂是掌握COPD症状的重要治疗药物，主要包括 2 受体兴奋剂和抗胆碱能药。首选吸入治疗。短效制剂适用于各级COPD患者，按需使用，以缓解症状。长效制剂适用于中度以上患者，可预防和减轻症状，增加运动耐力。甲基黄嘌呤类药物亦有支气管舒张作用。不同作用机制与作用时间的药物合理联合应用可增强支气管舒张作用、削减不良反应。1） 2 受体兴奋剂：短效 2 受体兴奋剂（ SA

19、BA）主要有沙丁胺醇（Salbutamol ）、特布他林（Terbutaline）等定量雾化吸入剂，数分钟内起效，疗效连续4-5 小时，每次100-200 g（1-2 喷）， 24 小时内不超过 8-12 喷。长效 2 受体兴奋剂（ LABA）主要有沙美特罗（Salmeterol）、福莫特罗（ Arformoterol）等，作用连续12 小时以上，每日吸入2 次。2）抗胆碱药：短效抗胆碱药（SAMA）主要有异丙托溴铵（Ipratropium bromide）定量雾化吸入剂，起效较沙丁胺醇慢，疗效连续6-8 小时，每次40-80 g，每日 3-4 次。长效抗胆碱药（LAMA）主要有噻托溴铵（Ti

20、otropium bromide），作用时间长达24 小时以上，每次吸入剂量18 g，每日 1 次。3）甲基黄嘌呤类药物：包括短效和长效剂型。短效剂型如氨茶碱（Aminophylline），常用剂量为每次 100-200mg ，每日 3 次。长效剂型如缓释茶碱（Theophylline SR），常用剂量为每次200-300mg，每 12 小时 1 次。高剂量茶碱因其潜在的毒副作用，不建议常规应用。吸烟、饮酒、服用抗惊厥药、利福公平可引起肝脏酶受损并缩短茶碱半衰期，降低疗效。高龄、连续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者，同时应用西咪替丁、大环内酯类药物、氟喹诺酮类药物和口服避孕药等均可能使茶碱血药

21、浓度增加。由于此类药物的治疗浓度和中毒浓度相近，建议有条件的医院监测茶碱的血药浓度。（2） 糖皮质激素。长期规律吸入糖皮质激素适于重度和极重度且反复急性加重的患者，可削减急性加重次数、增加运动耐量、改善生活质量，但不能阻挡FEV1 的下降趋势。联合吸入糖皮质激素和长效 2 受体兴奋剂，疗效优于单一制剂。不举荐长期口服、肌注或静脉应用糖皮质激素治疗。（3） 其他药物。 1）祛痰药：常用药物有盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、标准桃金娘油等。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结2） 抗氧化剂：有限证据提示，抗氧化剂如羧甲司坦、N- 乙酰半胱氨酸等可降低疾病急性加重次数。3） 疫苗：主

22、要指流感疫苗和肺炎疫苗。接种流感疫苗可预防流感，防止流感引发的急性加重，适用于各级临床严峻程度的COPD患者。建议年龄超过65 岁及虽低于此年龄但FEV1 40估计值的患者可接种肺炎链球菌多糖疫苗等以预防呼吸道细菌感染。 4）中医治疗：某些中药具有调理机体状况的作用，可予辨证施治。3. 非药物治疗。（1） 氧疗。长期氧疗对COPD合并慢性呼吸衰竭患者的血流淌力学、呼吸生理、运动耐力和精神状态产生有益影响，可改善患者生活质量，提高生存率。提倡在医生指导下施行长期家庭氧疗（LTOT）。1）氧疗指征（具有以下任何一项）：静息时， PaO2 55mmHg或 SaO2 88%，有或无高碳酸血症。56mm

23、Hg PaO2 60mmH，g SaO2 89%伴下述之一：继发红细胞增多（红细胞压积55%）。肺动脉高压（平均肺动脉压 25mmH）g 。右心功能不全导致水肿。 2）氧疗方法：一般采纳鼻导管吸氧，氧流量为1.0-2.0L/min，吸氧时间 15h/d ，使患者在静息状态下，达到PaO260mmHg和（或）使SaO2 升至 90%以上。（2） 康复治疗。康复治疗适用于中度以上COPD患者。其中呼吸生理治疗包括正确咳嗽、排痰方法和缩唇呼吸等。肌肉训练包括全身性运动及呼吸肌锤炼，如步行、踏车、腹式呼吸锤炼等。科学的养分支 持与加强健康训练亦为康复治疗的重要方面。（3） 外科手术治疗。如肺大疱切除术

24、、肺减容术和肺移植术，可参见相关指南。应当依据 COPD的临床严峻程度实行相应的分级治疗（见表2）。表 2稳固期 COPD的分级治疗方案注：短效支气管舒张剂指短效 2 受体兴奋剂、短效抗胆碱药及氨茶碱。长效支气管舒张剂指长效 2 受体兴奋剂、长效抗胆碱药和缓释茶碱。建议首选吸入型支气管舒张剂治疗。（二）急性加重期治疗。1. 确定 COPD急性加重的缘由。引起 COPD急性加重的最常见缘由是呼吸道感染，以病毒和细菌感染最为多见。部分患者急性加重的缘由难以确定，环境理化因素转变亦可能参加其中。对引发COPD急性加重的因素应尽可能加以防止、去除或掌握。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结

25、2. COPD急性加重严峻程度的评估。与患者急性加重前病史、症状、体征、肺功能测定、动脉血气分析和其他试验室检查指标进行比较，可据以判定本次急性加重的严峻程度。（1） 肺功能测定： FEV1 1L 提示严峻发作。但加重期患者常难以协作肺功能检查。（2） 动脉血气分析： PaO2 50mmHg，PaCO2 70mmH，g pH 7.30 提示病情危重，需进行严密监护并赐予呼吸支持治疗。如有条件，应转入内科或呼吸重症监护治疗病房（MICU或 RICU）。（3） 胸部影像学、心电图（ECG）检查：胸部影像学检查有助于鉴别COPD加重与其他具有类似症状的疾病。如显现低血压或高流量吸氧后PaO2 不能升

26、至 60mmHg以上的情形，要小心肺血栓 栓塞症的可能，宜支配CT 肺动脉造影（ CTPA）等相关检查。ECG有助于心律失常、心肌缺血及右心增大和（或）肥厚的诊断。（4） 其他试验室检查：血象（血白细胞、红细胞计数、红细胞压积、血小板计数等）、血液生化指标等检查以及病原学检测等均有助于判定COPD急性加重的病情，指导诊疗。3.COPD急性加重的院外治疗。对于病情相对较轻的急性加重患者可在院外治疗，但需留意严密观看病情变化，准时打算需否送医院治疗。（1） 支气管舒张剂： COPD急性加重患者的门诊治疗包括适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及次数。如未曾使用抗胆碱能药物，可以加用。对更严峻的病例，

27、可以赐予数天较大剂量的 雾化治疗，如沙丁胺醇、异丙托溴铵，或沙丁胺醇联合异丙托溴铵雾化吸入。支气管舒张剂亦 可与糖皮质激素联合雾化吸入治疗。（2） 糖皮质激素：全身使用糖皮质激素对急性加重期患者病情缓解和肺功能改善有益。如患者的基础 FEV1 50估计值，除应用支气管舒张剂外，可考虑口服糖皮质激素，如泼尼松龙每日 30-40mg，连用 7-10d 。（3） 抗菌药物： COPD症状加重、痰量增加特殊是呈脓性时应赐予抗菌药物治疗。应依据病情严峻程度，结合当的常见致病菌类型、耐药趋势和药敏情形尽早挑选敏锐抗菌药物（见表 3）。4.COPD急性加重的住院治疗。（1） 住院治疗的指征： 1）症状明显加

28、重，如短期显现的静息状况下呼吸困难等。2） 显现新的体征或原有体征加重，如发绀、外周水肿等。3） 新近发生的心律失常。4） 有严峻的相伴疾病。5） 初始治疗方案失败。6） 高龄。7） 诊断不明确。8） 院外治疗成效欠佳。（2） 收住 ICU 的指征：1） 严峻呼吸困难且对初始治疗反应不佳。2） 显现精神障碍，如嗜睡，昏迷。3） 经氧疗和无创正压通气（NIPPV）治疗后，仍存在严峻低氧血症（PaO270mmH）g 和（或）严峻呼吸性酸中毒（PH60mmHg或脉搏血氧饱和度SpO290 ）。应予掌握性低浓度氧疗，防止PaO2 突然大幅上升引起呼吸抑制导致CO2 潴留及呼吸性酸中毒。施行氧疗30 分

29、钟后，须复查动脉血气以明白氧 疗成效。3） 抗菌药物。抗菌药物治疗在COPD患者住院治疗中居重要位置。当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时，应依据病情严峻程度，结合当的常见致病菌类型、耐药趋势和药敏情形尽早挑选敏 感药物。通常 COPD轻度或中度患者急性加重时，主要致病菌常为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌等。 COPD重度或极重度患者急性加重时，除上述常见致病菌外，常有肠杆菌科细菌、铜绿假单孢菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等感染。发生铜绿假单孢菌感染的危急因素有：近期住院、频繁应用抗菌药物、以往有铜绿假单孢菌分别或定植等。依据可能的细菌感染谱采纳适当的抗菌药物治疗（见表3）。长期

30、应用广谱抗菌药和糖皮质激素易继发深部真菌感染，应亲密观看真菌感染的临床征象并实行相应措施。表 3COPD急性加重期抗菌药物应用参考表病情可能的病原菌宜选用的抗生素轻度及中度COPD急性加重流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌青霉素、 内酰胺酶抑制剂（阿莫西林克拉维酸等）、大环内酯类 阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等）、第1 代或第 2 代头孢菌素（头孢呋辛、头孢克洛等）、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服重度及极重度 COPD急性加重无铜绿假单孢菌感染危急因素流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大肠杆菌、肠杆菌属等 内酰胺 / 酶抑制剂、其次代头孢菌素（头孢呋辛等）、氟喹诺酮类（

31、左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等）、第三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟等）重度及极重度 COPD急性加重有铜绿假单孢菌感染危急因素以上细菌及铜绿假单孢菌第三代头孢菌素（头孢他啶）、头孢哌酮/ 舒巴坦、哌拉西林 / 他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等也可联合应用氨基糖苷类、喹诺酮类（环丙沙星等）4） 支气管舒张剂。短效 2 受体兴奋剂较适用于COPD急性加重的治疗。如成效不显著，建议加用抗胆碱能药物（异丙托溴铵，噻托溴铵等）。对于较为严峻的COPD急性加重，可考虑静脉滴注茶碱类药物，但须小心心血管与神经系统副作用。 2 受体兴奋剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物可合理联合应用以取得协同作用。5） 糖皮质激

32、素。COPD急性加重住院患者在应用支气管舒张剂基础上，可口服或静脉滴注糖皮质激素。使用糖皮质激素要权衡疗效及安全性。建议口服泼尼松龙每日30-40mg ，连续 7-10d 后减量停药。也可以先静脉赐予甲泼尼松龙，40mg 每日一次， 3-5d 后改为口服。延长糖皮质激素用药疗程并不能增加疗效，反而会使副作用风险增加。6） 利尿剂。 COPD急性加重合并右心衰竭时可选用利尿剂，利尿剂不行过量过急使用，以防止血液浓缩、痰粘稠而不易咳出及电解质紊乱。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结7） 强心剂。 COPD急性加重合并有左心室功能不全时可适当应用强心剂。对于感染已经掌握， 呼吸功能已改

33、善，经利尿剂治疗后右心功能仍未改善者也可适当应用强心剂。应用强心剂需谨慎，由于 COPD患者长期处于缺氧状态，对洋的黄的耐受性低，洋的黄治疗量与中毒量接近， 易发生毒性反应，引起心律失常。8） 血管扩张剂。COPD急性加重合并肺动脉高压和右心功能不全时，在改善呼吸功能的前提下可以应用血管扩张剂。9） 抗凝药物。 COPD患者有高凝倾向。对卧床、红细胞增多症或脱水难以订正的患者，如无禁忌证均可考虑使用肝素或低分子肝素。COPD急性加重合并深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症时应予相应抗凝治疗，发生大面积或高危肺血栓栓塞症可予溶栓治疗。 10）呼吸兴奋剂。危重患者，如显现PaCO2 明显上升、意识模糊、咳

34、嗽反射显著减弱，如无条件使用或不同意使用机械通气，在努力保持气道通畅的前提下可试用呼吸兴奋剂治疗，以维护呼吸及清醒状态。目前国内常用的药物为尼可刹M（可拉明）、山梗菜碱（洛贝林）和吗乙苯吡酮等。由于中枢性呼吸兴奋剂作用有限，且易产生耐受性，同时有惊厥、上升血压、增加全身氧耗量等副作用，对于已有呼吸肌疲惫的患者应慎用。11）机械通气。重症患者可依据病情需要，挑选无创或有创机械通气。同时应监测动脉血气状况。 无创机械通气：应用无创正压通气（NIPPV）可降低 PaCO2 ，缓解呼吸肌疲惫，减轻呼吸困 难，从而削减气管插管和有创呼吸机的使用，缩短住院天数。使用NIPPV 要留意把握合理的操作方法，提

35、高患者依从性，以达到中意的疗效。NIPPV 的应用指征：适应证（至少符合下述中的2 项）为中至重度呼吸困难。伴帮助呼吸肌参加呼吸并显现胸腹矛盾运动。中至重度酸中毒（pH7.30-7.35）和高碳酸血症（ PaCO2 45-60mmHg）。呼吸频率 25 次/min 。禁忌证（符合下述条件之一）为呼吸抑制或停止。心血管系统功能不稳固（顽固性低血压、严峻心律失常、心肌梗死）。嗜睡、意识障碍或不合作者。易误吸者（吞咽反射反常，严峻上消化道出血）。痰液黏稠或有大量气道分泌物。近期曾行面部或胃食管手术。头面部外伤。固有的鼻咽部反常。极度肥胖。严峻的胃肠胀气。 有创机械通气：在积极药物和NIPPV 治疗条

36、件下，患者呼吸衰竭仍进行性恶化，显现危及生命的酸碱失衡和/ 或神志转变时宜采纳有创机械通气治疗。有创机械通气的详细应用指征：严峻呼吸困难，帮助呼吸肌参加呼吸并显现胸腹冲突运动。呼吸频率 35 次/min 。危及生命的低氧血症（PaO2 40mmHg或 PaO2/FiO 2 200mmH）g 。严峻的呼吸性酸中毒（ pH7.25 ）及高碳酸血症。呼吸抑制或停止。嗜睡，意识障碍。严峻心血管系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）。其他并发症（代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气压伤、大量胸腔积液）。NIPPV 治疗失败或存在使用NIPPV 的禁忌证。对于合并严峻呼吸衰竭接受有创机械通气治疗的COPD急性加重病例，通常宜采纳有创- 无创序贯穿气疗法。对于因肺部感染诱发急性加重和呼吸衰竭病例，可以采纳肺部感染掌握窗作为由有创向无创机械通气转化的时间切换点实施有创- 无创序贯穿气治疗。12）其他住院治疗措施。留意维护液体和电解质平稳，在出入量和血电解质监测下补充液体和电解质。留意补充养分，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉养分。留意痰液引流，积极赐予排痰治疗（如刺激咳嗽，叩击胸部，体位引流等方法）。留意识别并处理相伴疾病（冠心病，糖尿病，高血压等）及合并症（休克，充满性血管内凝血，上消化道出血，胃功能不全等）。可编辑资料 - - - 欢迎下载