慢性阻塞性肺疾病讲稿-慢性阻塞性肺疾病.docx

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1、慢性阻塞塞性肺疾疾病（ Chhronnic Obsstruuctiive Pullmonnaryy Diiseaase, COOPD ）一、概述述：1. 概念念： 慢性性阻塞性性肺疾病病： 是是一种具具有气流流受限特特征的肺肺部疾病病，气流流受限不不完全可可逆，呈呈进行性性发展，确切病病因不十十分清楚楚，认为为与肺部部对有害害气体或或有害颗颗粒的异异常炎症症反应有有关。 慢性性支气管管炎：指指气管、支气管管粘膜及及其周围围组织的的慢性非非特异性性炎症，患者每每年咳嗽嗽、咳痰痰3个月月以上，连续22年或更更长，并并可除外外其他已已知原因因的慢性性咳，则则可诊断断。 阻塞塞性肺气气肿：由由于吸烟烟

2、、感染染、大气气污染等等有害因因素的刺刺激，引引起终末末细支气气管远端端（呼吸吸细支气气管、肺肺泡管、肺泡囊囊、和肺肺泡）的的气腔出出现异常常持久的的扩张，并伴有有肺泡壁壁和细支支气管的的破坏而而无明显显的肺纤纤维化。“破坏”是指呼呼吸性气气腔扩大大且形态态不均匀匀一致，肺泡及及其组成成部分的的正常形形态被破破坏和丧丧失。 阐明明 COOPD 与慢性性支气管管炎、阻阻塞性肺肺气肿之之间的关关系，当当慢性支支气管炎炎或（和和）肺气气肿患者者肺功能能检查出出现气流流受限并并且不能能完全可可逆时，则诊断断COPPD，如如患者只只有慢性性支气管管炎或（和）肺肺气肿，而无气气流受限限，则不不能诊断断为C

3、OOPD，而视为为COPPD的高高危期。支气管哮哮喘与CCOPDD的区别别，一些些已知病病因或具具有特征征病理表表现的气气流受限限疾病，如肺囊囊性纤维维化等不不属于CCOPDD。 22. CCOPDD 的危危害性： COOPD的的患病率率和死亡亡率均高高，并有有逐年上上升趋势势，国内内发病率率更高，中国的的基数相相当大。 COOPD的的致残率率高，给给患者和和家庭带带来巨大大的痛苦苦。 COOPD还还造成巨巨大的社社会和经经济负担担。19990年年，在疾疾病经济济负担中中，COOPD排排在第112位，估计到到 20020年年将排到到第 55 位。 二、病因及及发病机机制：11 吸烟烟：是重重要

4、的发发病因素素 2 职业业性粉尘尘和化学学物质，如烟雾雾、过敏敏原、工工业及室室内空气气污；33 空气气污染，大气中中二氧化化硫、二二氧化氮氮等损伤伤气道粘粘膜及其其细胞毒毒作用，使纤毛毛清除功功能下降降，粘液液分泌增增加，为为细菌感感染增加加条件；4 感感染，是是COPPD发生生发展的的重要因因素之一一，病毒毒、细菌菌和支原原体是本本病急性性加重的的重要因因素；55 蛋白白酶 - 抗蛋蛋白酶失失衡，蛋蛋白水解解酶对组组织有损损伤、破破坏作用用；抗蛋蛋白酶对对弹性蛋蛋白酶等等多种蛋蛋白酶具具有抑制制作用，其中1-抗抗胰蛋白白酶（1-AAT）是是活性最最强的一一种，两两者平衡衡保证肺肺组织结结构

5、正常常，蛋白白酶增多多或抗悼悼蛋白酶酶不足均均可导致致组织结结构破坏坏产生肺肺气肿； 6 其他因因素，如如机体内内在因素素、自主主神经功功能失调调、营养养和气温温突变等等都有可可能参与与COPPD的发发生、发发展。三三、病理理改变：COPPD 病病理改变变主要表表现为慢慢性支气气管炎和和阻塞性性肺气肿肿的病理理改变。COPDD的病理理改变主主要表现现为慢性性支气管管炎及肺肺气肿病病理变化化，支气气管粘膜膜上皮细细胞变性性、坏死死，溃疡疡形成；缓解期期粘膜上上皮修复复、增生生、鳞状状上皮化化生和肉肉芽肿成成，杯状状细胞数数目增多多肥大，分泌亢亢进，腔腔内分泌泌物潴留留，基底底膜变厚厚坏死，支气管

6、管腺体增增生肥大大，腺体体肥厚与与支气管管壁厚度度比值常常大于00.5550.79(正常小小于0.4)。1 气道道粘膜纤纤毛倒伏伏、变短短、不变变、粘膜膜和部分分脱落，导致功功能障碍碍2 气气道炎症症，急性性发作期期大量中中性粒细细胞，严严重者为为化脓性性炎症，粘膜充充血、水水肿、变变性坏死死和溃疡疡形成；3 气气道重塑塑，基底底部肉芽芽组织和和机化纤纤维组织织增生导导致管腔腔狭窄，炎症导导致气道道壁的损损伤和修修复反复复循环发发生，修修复过程程导致气气道壁的的结构重重塑，胶胶原含量量增加及及疤痕形形成；4 肺气气肿的病病理改变变为肺过过度膨胀胀，弹性性减退，外观表表面可见见多个大大小不一一的

7、大泡泡，镜检检见肺泡泡壁变薄薄，肺泡泡腔扩大大、破裂裂或形成成大泡，血液供供应减少少，弹力力纤维网网破坏，细支气气管壁有有炎症细细胞浸润润，管壁壁粘液腺腺及杯细细胞增生生、肥大大，纤毛毛上皮破破坏、纤纤毛减少少，有的的管腔纤纤细狭窄窄或扭曲曲扩张，管腔内内有痰液液存留，细支气气管的血血管内膜膜或增厚厚或管腔腔闭塞，按累及及肺小叶叶的部位位，可将将阻塞性性肺气肿肿分为小小叶中央央型、全全小叶型型及介于于两者之之间的混混合型三三类，以以小叶中中央型为为多见；小叶中中央型是是由于终终末细支支气管或或一级呼呼吸性细细支气管管炎症导导致管腔腔狭窄，其远端端的二级级呼吸性性细支气气管呈囊囊状扩张张，其特特

8、点是囊囊状扩张张呼吸性性细支气气管位于于二级小小叶的中中央区；全小叶叶型是呼呼吸性细细支气管管狭窄引引起所属属终末肺肺组织，即肺泡泡管-肺肺泡囊及及肺泡的的扩张，其特点点是气肿肿囊腔较较小，遍遍布于肺肺小叶内内，有时时两型同同时存在在一个肺肺内稳称称混合型型肺气肿肿，多在在小叶中中央型基基础上，并发小小叶周边边区肺组组织膨胀胀。正常大体体肺组织织COPPD 患患者的肺肺组织电镜下正正常气道道纤毛电电镜下 COPPD 患患者气道道纤毛改改变四、病理理生理：五、临床床表现：结合临临床实例例讲授，强调症症状的不不典型和和普遍性性， 慢慢性过程程，进行行性加重重。 11、症状状：起病病缓慢、病程较较长

9、。慢性咳咳嗽，常常晨间明明显，终终身不愈愈；咳痰，多多为白痰痰，晨间间明显，急性期期脓性；气短或或呼吸困困难，早早期劳力力时出现现，逐渐渐加重，发展至至日常活活动受累累，是CCOPDD标志性性症状；喘息和和胸闷，重度患患者或急急性加重重时出现现；其他，晚晚期患者者有体重重下降，食欲减减退等；2 、体征： 肺气气肿体征征，视、触、叩叩、听诊诊六、实验验室及特特殊检查查：1、肺功能能检查：强调肺肺功能检检查在诊诊断、病病情严重重程度评评估和疗疗效判断断中的重重要地位位。尤其其是 FFEV 1/FFVC 、 FFEV 1% 预计值值以及肺肺总量和和残气量量等指标标的临床床意义。2、肺肺部影像像学检查

10、查：主要要用于鉴鉴别诊断断和确定定有无并并发症。 胸部 X 线线：缺乏乏特异性性，可出出现肺气气肿征象象； 胸部部 CTT ：不不作为 COPPD 常常规检查查，主要要用于鉴鉴别诊断断和科研研。3、血气分分析：用用于判断断有无呼呼吸衰竭竭、呼吸吸衰竭类型和酸酸碱失衡衡。4、其他他：合并并细菌感感染时，血白细细胞增高高，核左左移，强强调痰病病原学检检测的临临床意义义；七、诊断断与严重重程度分分级：11、诊断断：高危危因素 + 症症状 + 体征征 + 肺功能能检查（除外其其他疾病病）不完全全可逆的的气流受受限是 COPPD 诊诊断的必必备条件件。吸入入支气管管舒张剂剂后， FEVV1/FFVC70

11、%及FEEV 11800% 预预计值，可确定定有不完完全可逆逆的气流流受限。 少数无无明显咳咳嗽、咳咳痰症状状，而肺肺功能提提示有不不完全可可逆的气气流受限限，除外外其他疾疾病，亦亦可诊断断 COOPD 。2、 COOPD 严重程程度分级级：3 、COOPD 病程分分期： 急急性加重重期：短短期内出出现咳、痰、喘喘或气短短加重，痰量增增多，呈呈脓性或或粘液脓脓性，可可伴有发发热； 稳稳定期：患者咳咳嗽、咳咳痰、气气短等症症状稳定定或症状状轻微。 八、鉴鉴别诊断断：1 、支气气管哮喘喘 ，多多在儿童童或青少少年期起起病，以以发作性性喘息为为特征，常有家家庭或个个人过敏敏史，气气流受限限为可逆逆性

12、，支支气管扩扩张试验验为阳性性。2 、支气气管扩张张 ，有有反复发发作咳嗽嗽、咳痰痰特点，常反复复咯血，合并感感染时多多有多量量脓性痰痰，查本本常有肺肺部固定定性湿性性啰音，部分胸胸部X片片显示肺肺纹理粗粗乱或呈呈卷发状状，高分分辨CTT可见支支气管扩扩张改变变。3 、肺结结核 ，可有午午后低热热、乏力力、盗汗汗等结核核中毒症症状，痰痰检可发发现结核核分枝杆杆菌、胸胸部X片片检查可可发现病病灶。44、 肺肺癌，有有慢性咳咳嗽、咳咳痰，胸胸部X片片、CTT及纤支支镜有助助于诊断断。5、 其他他原因所所致呼吸吸气腔扩扩大，肺肺气肿是是一病理理诊断名名词，呼呼吸气腔腔均匀规规则扩大大而不伴伴有肺泡泡

13、壁的破破坏时，如代偿偿性肺气气肿、老老年性肺肺气肿等等，临床床表现可可以出现现劳力性性呼吸困困难和肺肺气肿体体征，但但肺功能能测定没没有气流流受限的的改变，即FEEV1/FVCC70%，与CCOPDD不同。九、并并发症： 重点点讲述严严重并发发症，如如呼吸衰衰竭 见见相关章章节 11 、慢慢性呼吸吸衰竭 2 、自发性性气胸33 、慢慢性肺源源性心脏脏病十、治疗：（一）稳定期期治疗： 突出出稳定期期的药物物治疗，尤其是是支气管管舒张剂剂的应用用。治疗疗目标： 防治治病因、缓解症症状、减减慢肺功功能衰退退、减少少急性发发作和医医院就诊诊、改善善生活质质量。 1 、疾病教教育2 、药物物治疗： 支支

14、气管舒舒张剂：包括短短期按需需使用和和长期规规则使用用。 2 受体激激动剂：短效制制剂（沙沙丁胺醇醇、特布布他林）、长效效制剂（沙美特特罗、福福莫特罗罗） 抗胆胆碱能药药：异丙丙托溴铵铵 茶碱类类：氨茶茶碱、舒舒弗美 、多索索茶碱 900% 。 3 、非药药物治疗疗： 长期期家庭氧氧疗（ LTOOT ）：可提提高 CCOPDD 慢性性呼吸衰衰竭的生生活质量量和生存存率。LTTOT 指征： PaaO2 555mmHHg 或或 SaaO2 888%，有有或没有有二氧化化碳潴留留； PPaO22 500-600mmHHg ，或 SSaO22899%，并并有肺动动脉高压压、心力力衰竭水水肿或红红细胞增

15、增多症。LLTOTT 方法法：鼻导导管给氧氧，氧流流量1.0-22.0LL/miin，吸吸氧时间间155h/dday，维持在在静息状状态下，PaOO2 600mmHHg 和和（或） SaaO2 900% 。 康复复治疗：理疗、呼吸肌肌锻炼、营养支支持、气气功等 手术术治疗：肺减容容术、肺肺移植术术（二）急性加加重期的的治疗：1 、确定急急性加重重期的原原因和病病情严重重程度；2 、根据病病情严重重程度决决定门诊诊或住院院治疗；3 、支气管管舒张剂剂；4 、控制制性吸氧氧：低流流量低浓浓度给氧氧；5 、控制制感染：治疗的的关键；6 、糖皮质质激素：急性期期可考虑虑短期使使用；77 、并并发症的的

16、处理：详见相相关章节节。十一一、预防防：1 、戒烟烟2 、避免暴暴露于危危险因子子3 、改善环环境卫生生4 、加强体体育及耐耐寒锻炼炼，提高高抗病能能力 55 、注注意保暖暖，积极极防治呼呼吸道感感染 十十二、课课后思考考题：11 什么么是慢性性阻塞性性肺疾病病？2 慢性阻阻塞性肺肺疾病的的主要病病因有哪哪些？主主要的并并发症？3 慢慢性阻塞塞性肺疾疾病与支支气管哮哮喘的鉴鉴别要点点？4 慢性阻阻塞性肺肺疾病严严重程度度的分级级标准？5 CCOPDD 长期期氧疗的的指征和和目的？ 6 病案分分析： 男男， 666 岁岁，有反反复咳嗽嗽、咳痰痰史 220 年年，活动动后气喘喘史 55 年。有长期

17、期吸烟史史。近 3 天天因受凉凉后出现现咳嗽、咳痰、气喘加加重来院院就诊。入院体体查：神神志清楚楚，紫绀绀，呼吸吸急促，桶状胸胸，肺部部叩诊为为过清音音，双肺肺闻及散散在哮鸣鸣音，双双肺底少少许湿啰啰音，心心率 1110 次 / 分，律齐， P 2 亢亢进，无无杂音。双下肢肢轻度凹凹陷性水水肿。问问： 11 该患患者的诊诊断最可可能是什什么？诊诊断依据据？ 2 该患者者应该完完善哪些些检查？ 3 主主要的治治疗原则则？ 4 病人在在入院后后第二天天经治疗疗气促有有所改善善，但第第三天突突然出现现左胸痛痛，呼吸吸困难加加重，查查体：呼呼吸急促促，气管管稍右偏偏，左上上肺呼吸吸音较入入院时明明显减

18、低低，心率率 1116 次次 / 分，律律齐。请请分析病病人出现现病情改改变的原原因，如如何证实实？参考书籍籍和文献献：1 蔡柏蔷蔷主编呼吸内内科学第一版版北京京：中国国协和医医科大学学出版社社， 2200002 陈陈灏珠实用内内科学第 111 版版北京京：人民民卫生出出版社， 2000133 罗慰慰慈主编编现代代呼吸病病学第第一版北京：人民军军医出版版社， 199994 朱玉珏珏呼吸吸病学第一版版北京京：人民民卫生出出版社， 2000355 Naatioonall innstiituttes of heaalthh. GGlobbal Iniitiaativve ffor Chrroniic

19、 OObsttrucctivve PPulmmonaary Disseasse. Upddatee 20003.6 中中华医学学会呼吸吸病学分分会慢性性阻塞性性肺疾病病学组. 慢性性阻塞性性肺疾病病诊治指指南. 中华结结核和呼呼吸杂志志,20002, 255 (88)： 453346607 何权瀛瀛 ,赵赵倩叶,阮健等等. 我我国部分分省市慢慢性阻塞塞性肺疾疾病诊断断中肺功功能测定定情况初初步调查查 . 中华结结核和呼呼吸杂志志,20003, 266 （11）： 394088 程显显声 . 李景景周 . 张珍珍祥等 . 慢慢性阻塞塞性肺疾疾病、肺肺心病人人群防治治的研究究基线资资料分析析 . 中华结结核和呼呼吸杂志志,19998, 122 ： 749975529 htttp:/wwww.ggolddcoppd.ccom/