慢性阻塞性肺疾病分级诊疗服务专业技术方案慢性阻塞性肺疾病 .docx

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1、精品名师归纳总结附件 2慢性堵塞性肺疾病分级诊疗服务技术方案慢性堵塞性肺疾病（以下简称慢阻肺，COPD ）是最常见的慢性呼吸系统疾病，患病率高，疾病负担重，对我国居民健康构成严峻威逼。实践证明，慢阻肺是可以预防和治疗的疾病。对慢阻肺患者早期发觉、早期诊断、定期监测和长期治理，可以减缓肺功能下降，减轻呼吸道症状， 削减急性加重发生率，显著改善患者的生存质量，有效降低国家和患者的疾病负担。一、我国慢阻肺的现状（一）患病率。 依据国家卫生计生委2021年发布的中国居民养分与慢性病状况报告，我国40 岁及以上人群慢阻肺的患病率约为9.9% 。（二）疾病负担。依据近期中国疾病预防掌握中心疾病负担讨论结果

2、显示，慢阻肺的疾病负担居前列。（三）慢阻肺诊治情形。慢阻肺是一种慢性呼吸系统疾病，需长期治疗和治理。由于慢阻肺症状隐匿，患者常可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结于呼吸道症状逐步加重时才到医院就诊，此时往往已到疾病的中晚期。对于显现慢性呼吸衰竭和肺心病的患者，医疗花费庞大，而治疗成效不佳。目前，我国仍存在慢阻肺漏诊、误诊、治疗不规范现象。二、慢阻肺分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准（一）目标。充分发挥团队服务的作用，指导慢阻肺患者合理就医和规范治疗，减轻呼吸道症状，削减疾病急 性加重发生，预防、监测并积极治疗并发症，延缓肺功能 的下降，改善生活质量。发挥中医药在慢阻肺防治与康复

3、方面的作用。（二）各级医疗卫生气构在慢阻肺治理中的作用和任务。1. 基层医疗卫生气构由于慢阻肺首诊大多在基层医院，所以社区医生对慢阻肺的诊断和治疗负有重要使命。主要包括慢阻肺预防、高危及疑似患者的识别、患者训练、稳固期治疗、康复治疗和长期随访。为保证慢阻肺诊疗工作质量，应将疑似患可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结者准时转到二级及以上医院，及早明确诊断，同时启动随访治理和双向转诊机制。2. 二级及以上医院二级医院主要帮助基层医疗卫生气构确诊和治理慢阻肺患者，开展双向转诊，与三级医院专家讨论鉴别诊断、制定疑难病例的诊治方案。主要包括慢阻肺确诊、患者综合评估分组、戒烟干预、制定稳固期分

4、级治疗方案。假如二级医院具备相应的诊断设施和技术，可以独立进行慢阻肺的诊疗工作，并与基层医疗卫生气构全科医生共同治理慢阻肺患者。三级医院的任务主要是对疑难、危重患者进行诊治， 为基层医疗卫生气构全科医生和二级医院专科医师进行技术指导，共同治理慢阻肺患者，参与慢阻肺合并症、并发症等的诊治及会诊。对于部分疑难病例，帮助二级医院专科医师制定诊治方案，评估急性加重，指导急性加重治 疗，鉴别诊断及治疗并发症。同时负责慢阻肺诊断和治疗的质量掌握。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结基层医疗卫生气构经二级及以上医院明确初次疑诊慢阻肺患者病情稳固，症状掌握良好， 无药物不良作症状掌握不好，显现药物

5、不良反应或其他不能耐受治疗情形转诊至二级及以上医院明确诊断长期随访，复诊取药，患者宣教，危急因素干预（戒烟显现需二级及以上医院诊疗的新情形: 急性加重，合并症等转诊至二级及以上医院评估患者情形，调整治疗不能诊断慢阻肺，但有危急因素暴露者，进行干预（戒明确诊断为慢阻肺患者，制定治疗方案，进行危急因素干预（戒烟转诊至二级及以上医院进一步评估适时复诊肺功能，不适随诊病情稳固，症状掌握良好，其他情形得到适当诊（三）路径（如下图）。（四）双向转诊标准。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结1. 上转至二级及以上医院的标准（ 1）初次筛查疑诊慢阻肺患者。（ 2 ）随访期间发觉慢阻肺患者症状掌握不

6、中意，或显现药物不良反应，或其他不能耐受治疗的情形。（ 3）显现慢阻肺合并症，需要进一步评估和诊治。（ 4 ）诊断明确、病情平稳的慢阻肺患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行必要的调整。（ 5）随访期间发觉显现急性加重,需要转变治疗方案： 呼吸困难加重，喘息，胸闷，咳嗽加剧，痰量增加，痰液颜色和（或）粘度转变，发热等。 显现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意识不清等症状。 显现口唇紫绀、外周水肿体征。 显现严峻并发症如心律失常，心力衰竭，呼吸衰竭等。（ 6 ）医生判定患者显现需上级医院处理的其他情形或疾病。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结（ 7 ）对具有中医药治

7、疗需求的慢阻肺患者，显现以下情形之一的，应当转诊：基层医疗卫生气构不能供应慢阻肺中医辨证治疗服务时。经中医辨证治疗临床症状掌握不佳或显现急性加重者。2. 下转至基层医疗卫生气构的标准（ 1）初次疑诊慢阻肺，已明确诊断，确定治疗方案。（ 2）慢阻肺急性加重治疗后病情稳固。（ 3 ）慢阻肺合并症已确诊，制定了治疗方案，评估了疗效，且病情已得到稳固掌握。（ 4 ）诊断明确，已确定中医辨证治疗方案，病情稳固的患者。三、慢阻肺患者的疑诊、诊断与评估（一）慢阻肺疑似患者的识别。1. 有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息或胸闷症状的首次就诊人群进行肺通气功能检测。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结

8、2. 有吸烟史的 35 岁及以上人群首次就诊时建议进行肺通气功能检测。3. 有职业粉尘暴露史、化学物质接触史、生物燃料烟雾接触史的 35 岁及以上人群首次就诊时建议进行肺通气功能检测。4. 上述三类人群建议每年进行一次肺通气功能检测。表 1 诊断慢阻肺的主要线索年龄在 35 岁以上人群，如存在以下情形，应考虑慢阻肺，并进一步进行肺功能检查。以下线索并不是诊断慢阻肺所必需的，但假如符合越多，慢阻肺的可能性越大。确诊就需有肺功能检查结果。呼吸困难慢性咳嗽慢性咳痰进行性加重逐步恶化 通常在活动时加重连续存在每天均有发生 患者常描述为：呼吸费劲、胸闷、气不够用、喘息可为间歇性或无咳痰可为任何类型慢性咳

9、痰接 触 危 险 因 素吸烟特殊是家族史职业粉尘和化学物质家中烹饪时产生的油烟或燃料产生的烟尘慢阻肺家族史（二）慢阻肺诊断与评估。慢阻肺肺功能诊断标准：肺功能检查如支气管扩张剂可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结（吸入沙丁胺醇）后一秒钟用力呼气容积/ 用 力 肺 活 量（ FEV 1 /FVC ） 70% ，可诊断慢阻肺。1. 病史采集。（ 1 ）现病史：咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘憋、胸闷、气短等的显现时间、程度。（ 2 ）个人史：吸烟史、被动吸烟史，职业粉尘暴露史，化学物质暴露史，生物燃料接触史，儿童时期下呼吸道感染史。（ 3 ）既往史：明白有无支气管哮喘、冠心病、高血压、肺心病、

10、心律失常、骨质疏松、糖尿病等病史。（ 4）家族史：询问有无慢阻肺、哮喘等家族史。（ 5 ）社会心理因素：明白家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素。2. 体格检查。（ 1）测量身高、体重。（ 2）有否口唇紫绀、颈静脉怒张、双下肢浮肿。（ 3 ）有否桶状胸，心率、呼吸频率、胸部语颤、胸部可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结叩诊、肺下界移动度、双肺呼吸音，双肺有否啰音。3. 试验室检查。依据患者病情需要及医疗机构实际情形，恰当挑选相应的检查工程，详细分为基本工程、举荐工程和挑选工程，详见“慢阻肺患者危急分层的检查评估指标”（表5）。4. 肺功能分级。依据一秒钟用力呼气容积（FEV

11、 1 ）占估计值的百分比进行肺功能分级（表2 ）。表 2 慢阻肺气流受限严峻程度的肺功能分级分级轻度中度重度极重度肺功能结果FEV 180% 估计值50% FEV 1 80% 估计值30% FEV 1 50% 估计值FEV 130% 估计值（基于支气管扩张剂后FEV 1） 患者 FEV 1/FVC 0.705. 综合评估。慢阻肺综合评估包括气流受限程度（表2）、对患者呼吸症状的影响（表3）、对患者生活质量的影响（表4）、可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结请在适合你的每个选项后面打勾（只挑选一个）呼吸困难呼吸困难严峻程度呼吸困难严峻程4 级因严峻呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服

12、、脱衣服时显现呼吸困难稍动就喘表 4 慢阻肺评估测试（ CAT ）问卷456觉当我在爬坡或爬一层楼梯时我并不感觉喘不过气来我在家里的任何活动都不受慢阻肺的影响尽管我有肺病我仍是有信心外出当我在爬坡或爬一层楼梯时我感觉特别喘不过气来我在家里的任何活动都很受慢阻肺的影响由于我有肺病对于外出我完全没有信心远期不良风险（如急性加重、住院或死亡），从而用以确定疾病的严峻程度，指导治疗（表5 ）。表 3 mMRC 呼吸困难问卷（改良版英国医学讨论委员会呼吸问卷）评判等级0 级只有在猛烈活动时才感到呼吸困难度简略描述费劲才喘1 级在平的快步行走或步行爬小坡时显现气短走快会喘2 级由于气短，平的行走时比同龄人

13、慢或者需要停下来休息平路会喘3 级在平的行走 100 M 左右或数分钟后需要停下来喘气百 M 会喘1我从不咳嗽012345我总是咳嗽2我肺里一点痰都没有012345我肺里有许多痰我一点也没有胸闷的感3012345我有很重的胸闷的感觉012345012345012345可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结7我睡得好012345由于我有肺病我睡得不好8我精力旺盛012345我一点精力都没有表 5慢阻肺综合评估可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结风险（气流受限GOLD分级）4CD32AB1CAT10CAT10症状mMRC 0-1mMRC2风2 次急性险急加重或住院（1 次性1

14、 次 （ 未导加重致住院）历史0 次）可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结患者特点肺功能分级每年急性加重次数CATmMRC分类低风可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结A险，症状少低风B险，1-21100-11-21102可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结症状多高风2。C险，3-4或1 由于急性加100-1症状少重入院D高险，风3-42。或1 由于急性加102症状多重入院6. 合并症评估（二级及以上医院完成）。慢阻肺常与其他疾病并存，被称为合并症，会对慢阻肺的预后产生重大影响。（ 1）心血管疾病（包括缺血性心脏病、心衰、房颤和高血压）：是慢阻肺的主要合并症，

15、也是慢阻肺最常见和 最重要的合并症。（ 2）骨质疏松症、焦虑 /抑郁和认知功能障碍：也是慢阻肺的常见合并症。但是这些合并症往往不能被准时诊断。存在上述合并症会导致患者生活质量下降，往往提示预后较差。（ 3）肺癌：在慢阻肺患者中很常见。讨论已证明，肺癌是轻度慢阻肺患者最常见的死亡缘由。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结（ 4）重症感染：特殊是呼吸系统感染，在慢阻肺患者中很常见。（ 5）代谢综合症和糖尿病：合并糖尿病会对患者的预后产生影响。胃食管反流病（GERD ）是一种全身性合并症，会对肺部病变产生影响。这些合并症会影响慢阻肺的死亡率以及入院率，应对患者常规行相关检查，并挑选合适的

16、治疗方案。7. 慢阻肺患者危急分层的检查评估指标。基层医疗卫生气构需要完成病史、体检、基本工程及部分举荐工程检查。如病情需要，可将患者转诊至二级及以上医院完成举荐工程及挑选工程的检查，进一步完善危险因素、肺功能损害以及并存临床疾患的评估（表6 ）。表 6 慢阻肺患者危急分层的检查评估指标询问病史和简洁体检（必做的基本检查工程）：咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘憋等吸烟史职业粉尘等暴露史儿童时期下呼吸道感染史家族史（慢阻肺，哮喘，肺气肿）可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结其他合并疾病史（心血管病，糖尿病及代谢性疾病，肿瘤，等） 口唇、甲床紫绀颈静脉怒张桶状胸呼吸频率，心率，心律胸部语颤、胸

17、部叩诊、肺下界移动度呼吸音， 啰音双下肢浮肿，杵状指（趾） 试验室检查：基本工程（必做的基本检查工程） 血常规肺通气功能检查（含支气管舒张试验）（不具备才能的基层医疗机构，可将患者转至二级或三级医院完成）X 线胸片心电图经皮脉搏血氧饱和度检测举荐工程（二级或三级医院完成）： 动脉血气分析痰培育胸部 CT 检查超声心动图肺容量和弥散功能检查6 分钟步行距离测定挑选工程：PPD （结核菌素纯蛋白衍生物）试验D- 二聚体（ D-dimer ）B 型尿钠肽（ BNP ） C 反应蛋白（ CRP ）可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结过敏原检测总 IgE痰诱导及细胞学分类呼吸道病毒抗体检查呼

18、出气一氧化氮（ FeNO ）检测双下肢静脉超声肺通气灌注扫描运动心肺功能 骨密度测定血清降钙素原肿瘤标记物检查8. 影响慢阻肺患者预后的因素。对初诊患者应通过全面询问病史、体格检查、各项帮助检查以及相关问卷评估，完成慢阻肺的综合评估，找出影响慢阻肺预后的危急因素、评判并存其他临床疾患等因素，并据此进行慢阻肺危急分层，量化评估预后（表7 ）。（三）慢阻肺的中医诊断与评估。慢阻肺属中医“肺胀”范畴。遵循“四诊合参”的原就，重点进行病史、症状与体征、舌脉诊等综合信息采集，综合评估患者病情，依据中华中医药学会2021 年制定的中医可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结内科常见病诊疗指南中医病

19、证部分“肺胀”诊疗指南（ ZYYXH/T4 49 2021 ），辨析慢阻肺基本病机、辨析证候要素等，依据稳固期 /急性加重期分别进行中医辨证、病证结合诊断。四、慢阻肺稳固期的治疗（一）治疗目标。稳固期慢阻肺患者的治疗目标是：减轻当前症状，包括缓解症状，改善运动耐力，改善健康状况。降低将来风险，包括防止疾病进展，防止和治疗急性加重，削减病死率。（二）健康生活方式及危急因素掌握。1. 戒烟。2. 削减职业粉尘暴露和化学物质暴露，加强呼吸防护。3. 削减生物燃料接触，使用清洁燃料，改善厨房通风。4. 降低儿童时期的重度下呼吸道感染。5. 合理膳食，保持养分均衡摄入。6. 适量运动。可编辑资料 - -

20、 - 欢迎下载精品名师归纳总结7. 保持心理平稳。（三）中医健康治理。1. 中医健康状态评估，体质辨识或辨证。2. 生活质量测评。3. 运动调养：指导患者进行呼吸保健操、缩唇呼吸、腹式呼吸等肺康复锤炼，挑选个性化运动方式（如漫步、导 引、太极拳、八段锦、五禽戏等），合理掌握运动量、运 动时间和运动频率。4. 情志调理：指导患者合理挑选音乐和消遣活动等，调畅情志，愉悦心情。5. 生活指导：预防感冒，尽可能防止雾霾等空气污染物或刺激性气体等诱发急性加重，对患者生活起居进行个性 化指导。6. 辨证施膳：依据证候分型、体质辨识和食物性味归经等综合评估赐予膳食指导。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名

21、师归纳总结表 7 慢阻肺患病危急因素和影响预后的重要因素危急因素靶器官损害合并其他临床疾患可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结吸烟职业粉尘和化学物质暴露生物燃料接触40 岁及以上家 族史（ 慢阻肺， 哮喘 ， 肺气肿等）儿童时期下呼吸道感染史肺功能受损CT 提示肺气肿、肺大泡或慢性支气管炎血气分析提示慢性呼吸衰竭心脏超声提示右心功能不全B 超提示肝肾功能受损（淤血性肝硬变）心脑血管疾病糖尿病及代谢性疾病焦虑、抑郁肺癌骨质疏松养分不良肺栓塞和下肢深静脉血栓形成肺结核支气管扩张支气管哮喘（ ACOS ）可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结（四）药物治疗。 慢阻肺常用药物包括

22、支气管扩张剂、糖皮质激素、磷酸二酯酶4抑制剂以及其他药物（祛痰药、抗氧化剂、中医中药等）。支气管扩张剂是缓解症状的主要治疗药物。包括2 受体兴奋剂、抗胆碱药物、茶碱类药物以及吸入激素与2受体兴奋剂的联合制剂等。药物治疗应遵循以下原就，优先挑选吸入药物，坚持长期规律治疗，个体化治疗。依据患者临床情形、药物的适应症和禁忌症、药物的可获得性以及卫生经济学评估等挑选相宜的治疗药物（表 8）。（五）非药物治疗。慢阻肺的非药物治疗包括戒烟，疫苗，肺大泡切除术、肺减容手术，康复治疗，氧疗，无创呼吸机帮助通气治疗等（表 9）。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结可编辑资料 - - - 欢迎下载精品

23、名师归纳总结表 8 慢阻肺起始药物治疗治理首选方案次选方案替代方案可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结A 短效抗胆碱能药物（需要时）或短效2 受体兴奋剂（需要时）长效抗胆碱能药物 或茶碱长效2 受体兴奋剂 或短效抗胆碱能药物联合短效 2 受体兴奋剂可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结B 长效抗胆碱能药物 或长效2 受体兴奋剂长效抗胆碱能药物联合长效 2 受体兴奋剂短效2 受体兴奋剂 和/或短效抗胆碱能药物茶碱可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结C 吸入糖皮质激素联合长效 2 受体兴奋剂 或长效抗胆碱能药物D 吸

24、入糖皮质激素联合长效 2 受体兴奋剂 或/和长效抗胆碱能药物长效抗胆碱能药物联合长效 2 受体兴奋剂 或长效抗胆碱能药物联合磷酸二酯酶 -4 抑制剂 或长效2 受体兴奋剂联合磷酸二酯酶 -4 抑制剂吸入糖皮质激素联合长效 2 受体兴奋剂和长效抗胆碱能药物 或吸入糖皮质激素联合长效 2 受体兴奋剂和磷酸二酯酶-4 抑制剂 或长效抗胆碱能药物联合磷酸二酯酶 -4 抑制剂短效2 受体兴奋剂 和/或短效抗胆碱能药物茶碱羧甲司坦N-乙酰半胱氨酰短效2 受体兴奋剂 和/或短效抗胆碱能药物茶碱可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结表 9 慢阻肺非药物

25、治疗治理患者组基本治疗举荐取决于当的情形流感疫苗可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结A 组戒烟（可包含药物治疗）体力活动肺炎疫苗可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结B-D组戒烟（可包含药物治疗） 肺康复治疗体力活动流感疫苗肺炎疫苗可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结（六）中医药治疗。依据详细病情，参照中华中医药学会 2021 年制定的中医内科常见病诊疗指南中医病证部分“肺胀”诊疗指南（ ZYYXH/T4 49 2021 ） , 依据患者辨证分型合理挑选中药（含中药饮片、中成药、中药制剂）和 /或中医非药物疗法（

26、含冬病夏治/冬病冬治穴位贴敷药、拔罐、穴位注射、穴位埋线、针灸、砭石疗法等）。（七）慢阻肺并发症与合并症的识别和治疗。慢阻肺常伴有多种合并症或并存临床疾患，包括心血管疾病、焦虑抑郁、糖尿病和代谢性疾病、骨质疏松、肺癌、感染等。这些合并症可发生在慢阻肺的任何阶段，对疾病进展、住院率和病死率有显著影响。应当及早发觉慢阻肺合并症并赐予适当的治疗。五、慢阻肺急性加重的治疗可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道症状加重为特点的临床大事，其症状变化程度超过日常变异范畴并导致药物治疗方案转变。慢阻肺急性加重是慢阻肺疾病病程的重要组成部分，由于急性加重可降低患者的生命质

27、量，使症状加重、肺功能恶化，数周才能复原，加快患者肺功能下降速率，特殊是与住院患者的病死率增加相关，加重社会经济负担。（一）基层医疗卫生气构治疗。慢阻肺急性加重早期、病情较轻的患者可以在基层医疗卫生气构治疗，但需留意病情变化，一旦初始治疗成效不佳，症状进一步加重，需准时转送二级及以上医院诊 治。基层治疗包括适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及频度，单一吸入 2- 受体兴奋剂或联合应用吸入 2-受体兴奋剂和抗胆碱药物。对较严峻的病例可赐予较大剂量雾化治疗，并加用抗菌药物。（二）二级及以上医院住院治疗。病情严峻的慢阻肺急性加重患者需要住院治疗，到二可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结级

28、及以上医院就医或住院治疗的指征：（ 1 ）症状明显加重，如突然显现静息状况下呼吸困难。（ 2）重度慢阻肺。（ 3 ）显现新的体征或原有体征加重（如发绀、意识转变和外周水肿）。（ 4 ）有严峻的相伴疾病（如心力衰竭或新近发生的心律失常）。（ 5）初始治疗方案失败。（ 6）高龄。（ 7）诊断不明确。（ 8）基层医疗卫生气构治疗无效或条件欠佳。（三）二级及以上医院ICU 住院治疗。慢阻肺急性加重患者收入ICU 指征，包括：（ 1）严峻呼吸困难且对初始治疗反应不佳。（ 2）意识障碍（如嗜睡、昏迷等）。（ 3 ）经氧疗和无创机械通气低氧血症（PaO270mmHg ）无缓解甚至恶化，和（或）严峻呼吸性酸中

29、毒（ pH 值7.30 ）无缓解，甚至恶化。（ 4）需要有创机械通气的。（ 5）血流淌力学不稳固，需要使用升压药物的。六、慢阻肺患者的治理（一）慢阻肺患者分层分级治理内容。对慢阻肺患者依据综合评估的分组进行分级治理（表10 ）。表 10 慢阻肺患者分级治理工程一级治理二级治理治理对象A， B 组C ， D 组建立健康档案立刻立刻非药物治疗立刻开头立刻开头药物治疗（确诊后）A 组按需或酌情使用。B 组立刻开头立刻开头随访周期6 个月一次1-3 个月一次随访肺功能1 年一次6 个月一次随访症状6 个月一次3 个月一次随访急性加重（包括住院）6 个月一次3 个月一次随访合并症1 年一次1 年一次可编

30、辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结转诊必要时必要时（二）患者自我治理。1. 患者自我治理：提倡慢阻肺患者自我治理，也可以成立自我治理小组等互助组织，与其他患者沟通体会。在专 业人员的指导下，熟悉慢阻肺的危害，戒烟、调整饮食、 适当运动、保持心情开心等保健学问，学习吸入药物使用 的方法和留意事项，开展患者肺康复训练，增强防治慢阻 肺的主动性及药物治疗的依从性，提高与医生沟通的才能 和紧急情形下寻求医疗帮忙的才能，提高慢阻肺的治理效 果。2. 自我治理指标：（ 1）慢阻肺疾病知晓率。（ 2）慢阻肺防治学问知晓率。（ 3 ）药物的治疗作用及副作用，药物使用方法知晓率。（ 4）患者就医依从性

31、、医嘱执行率。（ 5）干预行为执行率。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结（ 6）慢阻肺中医药防治学问知晓率。（三）患者并发症及并发疾病的检查。慢阻肺患者常伴有合并症及并发疾病，需要定期检查（表 11 ）。表 11慢阻肺并发症和合并症相关检查检查工程针对的并发症 /合并症检查频率检查的点心脏超声检查心血管疾病每年一次或按需二级及以上医院下肢静脉超声检查肺栓塞及静脉血栓栓塞每年一次或按需二级及以上医院症血生化（空腹血糖、糖尿病血脂、血肌酐、尿酸高脂血症每年一次或按需社区等）高尿酸血症肺栓塞及静脉血栓栓塞D-二聚体必要时或按需二级及以上医院症B 型尿钠肽心功能不全必要时或按需二级及以上

32、医院心电图心律失常每年一次或按需社区焦虑抑郁量表焦虑抑郁每年一次社区肺癌，支气管扩张，肺胸部 CT每年一次或按需二级及以上医院二级及以上医院或有条件的社区二级及以上医院或有条件的社区二级及以上医院或有条件的社区X 线胸片结核等肺部感染每年一次或按需血气分析慢性呼吸衰竭必要时或按需骨密度测定骨质疏松症必要时对慢阻肺患者进行中医证候辨识，每3 月一次，且每年必需至少有2 次中医证候辨识在二级及以上中医类医院进行。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结（四）慢阻肺姑息治疗和临终关怀。慢阻肺的疾病特点就是患者健康状况不断恶化、症状不断增加，随疾病急性加重的频繁发生而不断加重慢阻肺病情，死亡风

33、险日益增加。基层医疗卫生气构供应的姑息治疗、临终关怀和养护治疗是慢阻肺晚期患者治疗的重要组成部分。可依据患者情形辨证使用中医综合治疗，减轻症状，提高生活质量，延长生存期。对于重度慢阻肺患者基层医疗卫生气构的全科医生、护士应当同患者及其家属多沟通沟通，应当告知可能发生的各种危急情形及相应的治疗措施和经济负担。姑息治疗是在传统疾病治疗模式基础上的延长，其目的是尽可能的防止和缓解患者痛楚，保证患者获得正确生活质量，主要内容是提高患者生活质量、向患者供应心情和精神支持。姑息治疗可以提高晚期患者生活质量、削减症状、尽可能延长患者生存期。养护治疗主要是对支气管扩张剂治疗无效、且在休息时即有呼吸困难、住院和急诊就诊次数增加的进行性加重的晚可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结期慢阻肺患者供应治疗。可编辑资料 - - - 欢迎下载