心源性休克病人的 .ppt

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1、心源性休克病人的护理心源性休克病人的护理心内一科刘敏2018年1月1心源性休克心源性休克概念概念病因病因临床分期临床分期休克程度休克程度诊断诊断急救急救一般治疗一般治疗护理护理健康指导健康指导2心源性休克的概念心源性休克的概念心源性休克心源性休克是指由于心脏功能极度减退，导致心输出量显著减少并引起严重的急性周围循环衰竭的一组综合征。心源性休克是心泵衰竭的极期表现，由于心脏排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心输出量而导致血压下降，重要脏器和组织供血严重不足，引起全身微循环功能障碍，从而出现一系列以缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程。心源性休克的病因心源性休克的病因1.心肌收缩

2、力极度降低心肌收缩力极度降低大面积急性心梗、心肌炎、心肌病及严重心律失常等2.心室射血障碍心室射血障碍大面积肺梗、急性瓣膜病变。3.心室充盈障碍心室充盈障碍急性心包填塞、持续性心动过速,心房肿瘤或球型血栓嵌顿在房室口，心室内占位病变等。4心源性休克的病因心源性休克的病因4.混合型混合型即同一病人可同时存在两种或两种以上原因。5.心脏直视手术后低排综合征心脏直视手术后低排综合征急性心肌梗死并心源性休克临床最常见。急性心肌梗死并心源性休克临床最常见。5心源性休克的临床分期心源性休克的临床分期1.休克早期休克早期由于机体处于应激状态，儿茶酚胺大量分泌入血，交感神经兴奋性增高，患者常表现为烦躁不安、恐

3、惧和精神紧张，但神志清醒、面色或皮肤稍苍白或轻度发绀、肢端湿冷、大汗、心率增快，可有恶心、呕吐，血压正常甚至可轻度增高或稍低，但脉压变小、尿量稍减。体征：口唇或甲床略带青紫，心率加快，心律失常，血压偏低或接近正常或不稳定，脉压减低：尿量减少。6心源性休克的临床分期心源性休克的临床分期2.休克中期休克中期休克早期若不能及时纠正，则休克症状进一步加重，患者表情淡漠，反应迟钝，意识模糊，全身软弱无力，脉搏细速无力或不能扪及，心率常超过120次/分钟，收缩压80mmHg（10.64kPa），甚至测不出脉压20mmHg（2.67kPa），面色苍白发绀，皮肤湿冷发绀或出现大理石样改变，尿量更少（100次/

4、分钟、脉速有力、四肢尚温暖，但肢体稍发绀、发凉，收缩压80mmHg（10.64kPa）、尿量略减、脉压30mmHg（4.0kPa）。2.中度休克中度休克面色苍白、表情淡漠、四肢发冷、肢端发绀、收缩压在6080mmHg（810.64kPa）、脉压20mmHg（2.67kPa）、尿量明显减少（120次/分钟、心音低钝、脉细弱无力或稍加压后即消失、收缩压降至4060mmHg（5.328.0kPa）、尿量明显减少或尿闭。4.极重度休克极重度休克神志不清、昏迷、呼吸浅而不规则、口唇皮肤发绀、四肢厥冷、脉搏极弱或扪不到、心音低钝或呈单音心律、收缩压40mmHg（5.32kPa）、无尿，可有广泛皮肤黏膜及内

5、脏出血，出现多器官衰竭征象。10心源性休克的诊断心源性休克的诊断1.严重的基础心脏病（广泛心肌梗死、心肌炎、心包填塞、心律失常、机械瓣失灵等）。2.休克的典型临床表现（低血压、少尿、意识改变等）。3.经积极扩容治疗后，低血压及临床症状无改善或恶化。11心源性休克的诊断心源性休克的诊断4.血流动力学指标符合以下典型特征（1）平均动脉压8KPa（60mmHg）。（2）中心静脉压正常或偏高。（3）左室舒张末期充盈压或肺毛细血管楔嵌压升高。（4）心输出量极度降低。12心源性休克的急救心源性休克的急救心源性休克的诊断一旦确立，其基本急救原则如下：1.绝对卧床休息绝对卧床休息立即吸氧，有效止痛，尽快建立静

6、脉给药通道，尽可能迅速地进行心电监护和建立必要的血流动力学监测，留置尿管以观察尿量，积极对症治疗和加强支持治疗。13心源性休克的急救心源性休克的急救2.扩充血容量扩充血容量如有低血容量状态，先扩充血容量。若合并代谢性酸中毒，应及时给予5%碳酸氢钠，纠正水、电解质紊乱。根据心功能状态和血流动力学监测资料，估计输液量和输液速度。一般情况下，每天补液总量宜控制在15002000ml。14心源性休克的急救心源性休克的急救3.使用血管活性药物使用血管活性药物补足血容量后，若休克仍未解除，应考虑使用血管活性药物。常用药物包括多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺、去甲肾上腺素、硝酸甘油和硝普钠等。4.尽量缩小心肌梗死

7、范围尽量缩小心肌梗死范围挽救濒死和严重缺血的心肌，这些措施包括静脉和（或）冠脉内溶血栓治疗，施行紧急经皮冠脉腔内成形术（PTCA）和冠脉搭桥术。15心源性休克的急救心源性休克的急救5.积极治疗并发症积极治疗并发症如心律失常和防治脑、肺、肝等重要脏器功能衰竭，防治继发感染。6.其他其他药物治疗同时或治疗无效情况下，有条件单位可采用机械性辅助循环，如主动脉内气囊反搏术、左室辅助泵或双室辅助泵，甚至施行全人工心脏及心脏移植手术等。16一般治疗一般治疗1.止痛止痛应用止痛剂时必须密切观察病情，止痛后患者血压可能回升，但必须警惕这些药物可能引起的副反应，包括低血压、恶心、呕吐、呼吸抑制、缺氧和二氧化碳张

8、力增高以及心动过缓等。在应用止痛剂的同时，可酌情应用镇静药如地西泮、苯巴比妥等，既可加强止痛剂的疗效，又能减轻患者的紧张和心理负担。17一般治疗一般治疗2.供氧供氧急性心肌梗死患者均应常规吸氧和保持呼吸道通畅，以纠正低氧血症，维持正常或接近正常的氧分压，有利于缩小梗死范围，改善心肌功能。18一般治疗一般治疗3.扩容疗法（补充血容量）扩容疗法（补充血容量）休克患者均有血容量不足（包括绝对或相对不足），约20%急性心肌梗死患者由于呕吐、出汗、发热、使用利尿药和进食少等原因，可导致血容量绝对不足。应首先建立静脉输液通道，迅速补充有效血容量，以保证心排出量，这是纠正休克关键措施之一。19一般治疗一般治

9、疗4.病因治疗病因治疗病因治疗是心源性休克能否逆转的关键措施，例如急性心肌梗死施行紧急经皮冠脉腔内成形术（PTCA）和冠脉搭桥术（CABG），这些新措施为心梗治疗开创了新纪元。20一般治疗一般治疗5.血管活性药物和正性肌力药物血管活性药物和正性肌力药物（1）血管活性药物）血管活性药物主要指血管扩张药和血管收缩药两大类：一类使血管扩张，一类使血管收缩，两者作用截然不同，但均广泛用于治疗休克。（2）正性肌力药物）正性肌力药物急性心肌梗死所致泵衰竭以应用吗啡或哌替啶和利尿药为主，亦可选用血管扩张药以减轻心脏前、后负荷。若经上述治疗后，泵衰竭仍难以控制，可考虑应用非洋地黄类正性肌力药物。但也有人认为若

10、有心脏扩大而其他药物治疗无效时，也可酌情应用快作用洋地黄制剂。21一般治疗一般治疗6.防治并发症和重要脏器功能衰竭防治并发症和重要脏器功能衰竭尽早防治并发症和重要脏器功能衰竭也是治疗心源性休克的重要措施之一。合并水、电解质和酸碱平衡失调，均应作相应处理。若继发感染，临床上以呼吸道感染和泌尿道感染最常见，应根据细菌药物敏感试验选择合适抗生素予以治疗。22一般治疗一般治疗7.机械性辅助循环机械性辅助循环目前国内应用较广的是主动脉内气囊反搏术（IABP）其作用原理是将附有可充气的气囊导管插至胸主动脉，用患者心电图的QRS波触发反搏，使气囊在收缩期排气，以降低主动脉的收缩压和心脏的后负荷；舒张期气囊充

11、气使主动脉舒张压明显升高，增加冠状动脉舒张期灌注，提高心肌供氧和促进侧支循环建立，以减少心肌坏死面积和改善心功能。目前主动脉内气囊反搏术已成为紧急PTCA和冠脉搭桥术的术前、术中和术后维持循环的重要措施之一。23一般治疗一般治疗8.药物治疗休克的若干进展药物治疗休克的若干进展（1）纳洛酮）纳洛酮许多神经肽在介导多种休克状态的心血管反应中起作用。休克时血中-内啡肽水平增高，它通过中枢的阿片受体抑制心血管功能，使血压下降；而纳洛酮属于阿片受体阻滞药，故可逆转休克状态。（2）1，6-二磷酸果糖二磷酸果糖1，6-二磷酸果糖具有促进细胞内高能基团的重建作用，可用于心源性休克的辅助治疗。（3）血管紧张素转

12、换酶抑制药（）血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）应用血管紧张素转换酶抑制药可拮抗血管紧张素的上述作用。常用制剂包括卡托普利、依那普利等。24护理措施护理措施1.1.绝对卧床休息，保持安静。绝对卧床休息，保持安静。采取休克卧位，头部抬高1020，下肢抬高20 30。若患者出现急性肺水肿，立即给予患者端坐位，两腿时刻保持下垂状态，从而减少静脉回流。2.2.吸氧，保持呼吸道通畅。吸氧，保持呼吸道通畅。面罩或鼻导管吸氧，4 6L/min。每隔24小时对患者进行更换鼻导管，保持呼吸道通畅。必要时气管插管，呼吸机辅助呼吸。25护理措施护理措施3.密切观察血压，建立静脉通路。密切观察血压，建立静脉通路。血压

13、变化是心源性休克的最重要的指标，当发现患者血压状态较低时，需要测量对侧位置，每15分钟-30分钟测量一次。血压平稳的状态下，需要30分钟-60分钟测量一次。及时进行血压监测并记录，遵医嘱及时处理。建立2-3条静脉通路，尽量采用深静脉穿刺的形式。一组输入升压药，一组常规补液，输液过程中需要需要对患者血压及心率变化分析进行输液速度控制。26护理措施护理措施4.给予血管活性药物给予血管活性药物根据医嘱给予血管活性药物，如间羟胺、多巴胺等升压药，根据血压随时调整速度。使用大剂量升压药的病人，正确更换升压药，避免由于升压药中断造成血流动力学改变。外周输入升压药时，注意观察对血管的影响，避免皮肤坏死。输液

14、速度按医嘱执行，避免出现肺水肿。5.心率及节律心率及节律心率及节律的改变是心源性休克的主要指标之一。发生心源性休克时，心率多在100120次/分。持续心电监测，发现异常波形进行记录并报告，对于心律失常及时给予处理，做好电除颤的准备。27护理措施护理措施6.观察患者尿量观察患者尿量留置导尿管观察每小时尿量，若患者6小时无尿或每小时尿量小于2030ml,说明肾小球滤过率不足。如血压回升，尿量很少，考虑急性肾衰，应及时告知医生处理。准确记录患者出入液体平衡，同时注意患者尿液颜色。7.观察与记录观察与记录密切观察病人神志、瞳孔、面色、皮肤（湿冷、花斑、发绀）、呼吸、血压、心率、血氧饱和度、血气分析、出

15、汗情况、中心静脉压、肺部啰音或哮鸣音的变化，注意电解质情况，做好记录。28护理措施护理措施8.做好基础护理，预防并发症。做好基础护理，预防并发症。做好口腔、皮肤、尿道口护。加盖被子避免受凉，禁用热水袋，预防压疮、下肢静脉血栓、肺部感染、呼吸衰竭、心律失常、消化道和神经系统并发症及DIC等并发症。29护理措施护理措施9.心理护理心理护理恐惧或焦虑可导致交感神经系统兴奋性增高，使呼吸困难加重。医护人员在抢救时必须保持镇静、熟练操作、忙而不乱，使病人产生信任与安全感。同时要与患者进行及时的沟通与交流，向患者讲解疾病的相关知识，从而减轻患者心理恐惧及孤独感。10.协助医生抢救。协助医生抢救。熟悉各种急救药品和器材的使用方法与注意事项，及时有效地协助医生抢救。30你们好健康指导健康指导1.根据不同病因引起的心源性休克病人予相应的健康指导。如加强锻炼、预防呼吸道和消化道感染，一旦发病及时就诊治疗。2.合理饮食，适当控制饮食量，禁忌刺激性食物及烟酒，少吃胆固醇较高的食物及动物脂肪。3.避免各种诱发因素。如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等。4.按医嘱服药，定期随访。5.指导病人家属当病情突然变化时应采取简易应急措施。32