孤立性肺结节的CT诊断 .ppt

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1、孤立性肺结节 (Solitary pulmonary(Solitary pulmonary nodule,SPNnodule,SPN)的影像学诊断卫生部北京医院放射科卫生部北京医院放射科陈起航陈起航2009-04-21定义n n两侧肺实质内发现单个球形或类球形密度增高影两侧肺实质内发现单个球形或类球形密度增高影n n不伴有肺门或纵隔淋巴结肿大，肺不张，肺炎不伴有肺门或纵隔淋巴结肿大，肺不张，肺炎n n长径不大于长径不大于3 3厘米厘米n n有足以测量其直径的、有一定锐利度的边缘有足以测量其直径的、有一定锐利度的边缘n n病变内可有钙化或空洞（不包括占据病变大部分病变内可有钙化或空洞（不包括占据

2、病变大部分的空洞者）的空洞者）n n肺内可见到其它病变。肺内可见到其它病变。影像诊断第一步n n确定是否为肺内病变n n须除外下列：肋骨来源：肋软骨交界处的增生，骨折后的骨痂 胸膜结节或胸膜斑 皮肤结节或胸外伪影（胸片）SPN的可能诊断n n肿瘤性n n炎性n n先天性n n其它肿瘤性n n支气管肺癌n n转移瘤n n原发肺淋巴瘤n n不典型腺瘤样增生（AAH）n n错构瘤n n结缔组织和神经肿瘤：脂肪瘤，纤维瘤，软骨瘤，神经纤维瘤，肉瘤。炎性（一）n n感染性：n n肉芽肿：结核，组织胞浆菌，隐球菌，酵母菌，球孢子菌n n球形肺炎：急性或慢性n n肺脓肿n n包囊虫病炎性（二）n n非感染性

3、：n n类风湿性关节炎n n韦格纳肉芽肿n n淋巴瘤样肉芽肿n n结节病n n类脂性肺炎n n白塞氏病先天性n n动静脉畸形n n肺隔离症n n肺囊肿n n支气管闭锁并粘液嵌塞其他多方面原因的n n机化性肺炎n n肺梗塞n n球形肺不张n n肺内淋巴结n n粘液嵌塞n n肺动脉瘤或静脉曲张SPN的可能诊断n n恶性肿瘤：原发或转移n n炎性肉芽肿：结核或真菌n n良性肿瘤：最常见错构瘤n n约占95%以上！肺脓肿临床因素n n年龄因素 30岁：通常为良性，但需连续追随观察两年 30-39岁：大多数良性，恶性不罕见 40岁：恶性相当常见n n吸烟史结节的CT分析n n形态学表现n n密度改变n

4、n增大速度结节的形态学表现n n大小大小n n位置位置n n边缘边缘n n胸膜凹陷征胸膜凹陷征n n支气管充气证和空泡征支气管充气证和空泡征n n血管集中征血管集中征n n空洞空洞结节的大小n n0.5-1.0cm 67.5%良性 1.0-2.0cm 良恶性发生率相等 2cm 85%为恶性结节n n结果与病例选择的标准有关位置n n原发性肺癌原发性肺癌 上叶常见，尤其是右肺，前段比后段常见上叶常见，尤其是右肺，前段比后段常见n n转移瘤转移瘤 更倾向于在两下叶的胸膜下，更倾向于在两下叶的胸膜下，60%60%直接贴胸膜直接贴胸膜或胸膜下，或胸膜下，25%25%外外1/31/3带带n n肺内淋巴结

5、肺内淋巴结 边缘光滑的外围结节中占边缘光滑的外围结节中占17%17%腺癌边缘n n恶性结节的边缘 不规则、分叶状、脐凹征、毛刺状n n良性结节 边缘光滑锐利的圆形或椭圆形结节1mm层厚的MPR浅分叶，腺癌浅分叶，腺癌病理基础n n分叶状边缘分叶状边缘 肿瘤的结节状过度增生所致肿瘤的结节状过度增生所致n n毛刺影毛刺影 结节中的促结缔组织增生反应产生向周围肺野结节中的促结缔组织增生反应产生向周围肺野内放射的纤维性线条内放射的纤维性线条 肿瘤直接向邻近支气管血管鞘内浸润或局部淋肿瘤直接向邻近支气管血管鞘内浸润或局部淋巴管扩张所致巴管扩张所致结节边缘的CT分类n n1 1型：边缘锐利、光滑型：边缘锐

6、利、光滑 78.8%78.8%良性结节良性结节n n2 2型：中度光滑伴有一些分叶状型：中度光滑伴有一些分叶状 57.7%57.7%良性结节良性结节n n3 3型：不规则起伏或轻度毛刺状型：不规则起伏或轻度毛刺状n n4 4型：明显的不规则和毛刺状型：明显的不规则和毛刺状 3 3、4 4型大多为恶性结节型大多为恶性结节男，48岁。粘液腺癌浅分叶，腺癌胸膜皱缩征n n定义 位于肺周围的孤立性结节和邻近的胸膜之间可见从结节外缘向胸膜移行的三角形或放射状线条影n n也称兔耳征或胸膜尾征肺腺癌，胸膜凹陷征结核球病理n n结节的一种促结缔组织反应而形成的结缔 组织带牵扯胸膜向内n n炎症纤维化n n肺肿

7、瘤胸膜的侵犯胸膜皱缩征n n绝大多数见于腺癌和细支气管肺泡癌，少见于鳞癌和类癌，从未见于转移瘤n n见于63.3-78.6%的肺癌结节n n良性结节占27%包括结核球和机化性炎症引自上海长征医院肖祥生教授MPRSSDMIPSSD支气管充气证n n定义定义 支气管影直接进入结节或在结节内包含有支气支气管影直接进入结节或在结节内包含有支气管影，呈上、下层连续的长条状或分子状小透亮管影，呈上、下层连续的长条状或分子状小透亮影影n n恶性结节恶性结节 发生率不同发生率不同28.7-65%28.7-65%腺癌为主腺癌为主n n良性结节良性结节 局限性机化性肺炎常见局限性机化性肺炎常见支气管充气征？常规7

8、.5mm层厚1.25mm层厚重建空泡征n n定义定义 结节内结节内1-2mm1-2mm的点状低密度透亮影的点状低密度透亮影n n病理上病理上 小的未闭合的含气支气管小的未闭合的含气支气管 细支气管肺泡癌中也可为伴有乳头状肿瘤结构的细支气管肺泡癌中也可为伴有乳头状肿瘤结构的小含气囊样间隙小含气囊样间隙n n见于见于50%50%的细支气管肺泡癌病例中的细支气管肺泡癌病例中n n偶可见于良性结节中偶可见于良性结节中引自上海长征医院肖祥生教授血管集中征（滋养血管征）n n定义 与结节相伴行的一条或几条小血管受病变的牵拉或侵犯而向结节方向集中n n肿瘤多见，三维重建时能更好显示n n与滋养血管有比较直接

9、关系 转移瘤、肺梗死和动静脉畸形n n曾有多篇文献报告转移瘤与滋养血管的关系n n但近期的薄层研究认为关系不明确，可能以前厚层CT研究有容积效应的成分引自上海长征医院肖祥生教授肺动静脉畸形空洞n n定义定义 结节内有较大而无管状形态的低密度透亮影结节内有较大而无管状形态的低密度透亮影n n直径大于直径大于5mm5mmn n大于结节所在位置相应支气管管径的大于结节所在位置相应支气管管径的2 2倍倍n n与上下层面支气管不相连的圆形或类圆形低密度与上下层面支气管不相连的圆形或类圆形低密度透亮影透亮影空洞n n病理n n为结节内有坏死液化并已排出n n薄壁且内壁光滑的几乎都是良性的n n厚壁时则不一

10、定，即使呈内壁不光滑也不是恶性结节的特征性改变肺脓肿空洞n n壁厚4mm 倾向于良性 15mm 倾向于恶性n nHRCT上见到明显的空洞者中，现在要较鳞状细胞癌为多。男，61岁。结节的密度n n钙化n n日晕征和磨玻璃结节n n脂肪n n液体n n增强表现钙化n n普通胸片中孤立肺结节内出现钙化是诊断良性结节的比较可靠的征象n n少数肺癌结节中可发现钙化，胸片上肺癌钙化的检出率约1%n n肿瘤吞噬以前的钙化检出率可达7%-13.4%，是胸片的10倍。良性钙化的形态特点支气管囊肿结节偏心性钙化恶性结节钙化的原因n n肿瘤吞噬以前的钙化灶（如附近的肉芽肿病变）n n退行性钙化（肿瘤坏死区）n n原

11、发性肿瘤钙化，常见于粘液腺癌钙化的形态n n良性结节的形态良性结节的形态 同心圆性层状、靶心状、弥漫或爆米花状钙化同心圆性层状、靶心状、弥漫或爆米花状钙化n n恶性结节的钙化恶性结节的钙化 针尖状或偏心位置针尖状或偏心位置n n结核瘤的钙化往往面积较大，所占面积常大于结核瘤的钙化往往面积较大，所占面积常大于10%10%。CT值的测量n n结节内的钙化较均匀分布，可呈无局部密度显著增高，如CT值普遍增高时，很难用肉眼检出钙化。n n在薄层扫描时可见到钙化时其CT值约在400Hu以上n n含有200HuCT值的密度认为有钙化n n结节的CT密度测量对小结节鉴别比较有效日晕征n n在软组织密度的结节

12、周围出现环状的磨玻璃影n n首先由Kuhlman提出是诊断早期侵入性曲霉菌有价值的征象n n也可见于伴有咳血的结核瘤、经支气管活检后的肺结节等n n结节出血或周围水肿的CT表现局灶性出血侵袭性曲霉菌病磨玻璃结节n n定义 肺内边缘清楚的圆形或类圆形磨玻璃影n n病理上 可以是良性病变（腺瘤样增生），更多见于细支气管肺泡细胞癌7.5mm2.5mm1.25mm磨玻璃结节n n细支气管肺泡癌的磨玻璃结节生长速度较慢，可以是几年才看出变化n n如结节内出现软组织影（部分实性）时增大的速度可以加快BAC脂肪n n结节中脂肪影具有很高的诊断价值n n仅见于良性疾病：错构瘤、类脂质肺炎n n未见于任何原发性

13、肺癌或肉芽肿中n n脂肪CT值为-40120HUn n小空洞为-200HU或更低注意事项n nCT测出的脂肪影应采用1-1.5mm（或更薄）薄层扫描n n层厚小于脂肪病灶直径的1/2为宜n n厚层扫描可能由于容积效应把结节中的小空洞或小空泡误诊为脂肪影液体n n薄层CT发现小结节中的液性成分是另一具有相对特征的征象n n常见于肺脓肿，偶可见于粘液嵌塞或肺内支气管囊肿n n肺脓肿在HRCT的表现呈中央水样密度或可见空洞及气液平面，边缘常较模糊肺脓肿结节的增强扫描n nSwensenSwensen报告中（报告中（163163例）例）n n111111例恶性结节注药后例恶性结节注药后CTCT值较平扫

14、增强值较平扫增强20-20-108HU108HU，中位数为，中位数为40HU40HU。n n4343例肉芽肿和例肉芽肿和9 9例良性肿瘤例良性肿瘤 增加增加4-58HU4-58HU，中位，中位数为数为12HU12HUn n结论结论 增强增强20HU20HU为域值区分良恶性，其敏感性为为域值区分良恶性，其敏感性为100%100%，特异性为，特异性为76.9-%76.9-%，准确性为，准确性为92.6%92.6%多中心研究n n增强在16-24HU时应视为不定性结节n n若25HU时则可诊断为恶性结节，此时应进一步有创性检查n n经皮针吸活检，经支气管镜活检，直至开胸探查n n增加15HU：定期X

15、线复查结节强化的价值n n15HU 良性可能n n20HU 提示恶性 20HU 高度提示良性 20-60HU 提示恶性 60HU 炎性结节可能大静脉期动脉期平扫动态增强扫描n n特异性更高特异性更高n n增强后的时间增强后的时间-密度曲线密度曲线n n恶性结节的曲线上升速率较快，达到峰值后曲线恶性结节的曲线上升速率较快，达到峰值后曲线维持在较高值维持在较高值n n炎性结节的曲线上升更快，峰值更高，但达峰值炎性结节的曲线上升更快，峰值更高，但达峰值后下降较快后下降较快n n良性结节的曲线低平或无升高良性结节的曲线低平或无升高动态增强的形式n n恶性和炎性的峰值均超40HU，增强方式不同n n恶性

16、结节 均匀一致的显著增强，部分早期不均匀，但峰值后多趋均匀性增强n n炎性结节 外周为主的非均匀性增强（环状强化）薄层扫描动态扫描（层厚2.5mm）右上叶后段腺癌增强后的密度形态学改变n nYamashitaYamashita分型分型 完全增强型：完全增强型：中央增强型：增强位于占结节中央增强型：增强位于占结节60%60%的中央部的中央部 周围增强型：周围增强型：完全增强型：完全增强型：囊状增强型：注射后早期变现无增强，延迟扫囊状增强型：注射后早期变现无增强，延迟扫描中出现囊状增强描中出现囊状增强Yamashita分型的意义n n完全增强型 多提示为肺癌n n周围增强型或囊状增强型 见于结核瘤

17、及大的错构瘤n n肺癌有大面积坏死时也可呈周围增强型 其CT值增强可20HUSPN的肺灌注扫描n nCTCT灌注软件：测量结节的血流量（灌注软件：测量结节的血流量（BFBF）、血容量）、血容量（BV0BV0）、平均通过时间（）、平均通过时间（MTTMTT）、表面通透性）、表面通透性（PSPS）和拟合时间）和拟合时间-密度曲线密度曲线n nCTCT灌注成像能反映病灶的血供信息灌注成像能反映病灶的血供信息n n恶性结节与炎性结节灌注值之间的差异则无显著恶性结节与炎性结节灌注值之间的差异则无显著意义意义n n强化值、结节一动脉强化及灌注值可作为强化值、结节一动脉强化及灌注值可作为VEGFVEGF相相

18、关的肺腺癌血管生成的指标关的肺腺癌血管生成的指标肺结节Perfusionn n研究价值临床应用！增大速度（倍增时间）n n倍增时间在鉴别良恶性有很大的意义n n孤立性（软组织）肺结节如两年未发现增大是良性结节一个可靠的证据n n恶性结节的倍增时间是1.8-10个月n n直径增大26%，容积增大一倍2004-04-212005-04-05球形肺炎n n不少见，临床症状常不典型n n平片难于与其它原因的球形病灶（如周围型肺癌）相鉴别n nCT球形阴影边缘较模糊，其旁常有不规则淡磨玻璃影。抗炎治疗后复查结节的测量n n小结节尤其是直径5毫米左右的结节，倍增时间的测量比较困难n n人为测量差异比较显著

19、n n多层CT的薄层扫描并运用内在软件进行体积测量将更加客观准确初次筛查三个月后复查初次和复查的三维图像初次复查结节三维图像的比较PET-CT的运用男，57岁。吸烟史20年肺穿阴性手术切除为低分化鳞癌男，52岁。有吸烟及结核史手术为中分化鳞癌男，无吸烟史，有恶纤组病史肺内发现4个2.0cm内结节活检为肉芽肿男，53岁。吸烟史7个月复查无明显变化男，55岁。左上叶尖后段病灶（SUV mean 1.6）男，64岁右下叶片状放射性增高区SUVavg9.4，SUVmax11.9CT实质性密度影约5.3x3.3cm纵隔7区代谢性增高的淋巴结SUVavg 9.0，SUVmax17.5活检结果：肺结核男，67岁。右中叶外侧段磨玻璃结节PET-CT肺泡细胞癌各种检查的价值n n胸片胸片 发现，追随观察结节的动态变化发现，追随观察结节的动态变化n nCTCT筛查、诊断和鉴别诊断的主要方法筛查、诊断和鉴别诊断的主要方法n nMRIMRI 运用有限运用有限n nPET-CTPET-CT CT CT检查的补充手段检查的补充手段：结节的诊断策略n n典型良性结节时，可每年定期复查n n典型恶性结节时，争取外科手术n n不典型结节 大于1cm建议穿刺活检 小于1cm可采用3、6、12个月复查 小于5mm可采用6、12个月复查