孤立性肺结节CT鉴别诊断.ppt

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1、孤立性肺孤立性肺结节CT鉴别诊断断定义定义l两侧肺实质内发现单个圆形或卵圆形致密影不伴有肺门或纵隔淋巴结肿大、肺不张或肺炎l长径不大于3厘米l有足以测量其直径的、有一定锐利度的边缘l病变内可有钙化或空洞（不包括几乎占整个病变的空洞者）l肺内可见到其它病变（纤维化等等）肺结节的CT检查方法：包括薄层扫描、HRCT扫描、动态增强扫描、靶CT螺旋扫描及各种后处理技术等。薄层全容积靶成像薄层全容积靶成像全容积采集全容积采集具有更丰富的信息量：图像连续多层面显示薄层薄层：准直1mm，接近各向同性成像，具有更高的空间分辨率靶：靶：视野(FOV)缩小(约200mm)，进一步提高空间分辨率50%以上的重叠重建

2、，提供最佳后处理重建作形态学分析视窗调节（窗技术）：病灶的多成分性决定了单一视窗不能满足需要，常需要多视窗显示。常规肺窗：W:1200-1600,C:-450-600.可兼顾大多数病变的显示。浅淡病变如磨玻璃影、粟粒结节，窗宽、窗位应下调。显示空泡征或支气管气像时，窗宽应稍宽。结节密度测定用纵隔窗，窗宽350Hu左右，窗位设定以结节平均密度为佳（45-60Hu）Diameter 8.4mmMPRMIP 螺旋扫描螺旋扫描 HRCTMPR临床因素年龄因素40岁：恶性相当常见吸烟史结节的CT分析形态学表现密度改变增大速度结节的形态学表现大小位置边缘胸膜凹陷征支气管充气征和空泡征血管集中征空洞结节的大

3、小2cm：大多数被证明是良性的有人在三组肺结节的CT评价（共1000个结节）0.51.0cm（246）67.5%良性12cm（481）良恶性发生率相等大于2cm 85%为恶性结节结果与病例选择的标准有关位置原发性肺癌：上叶常见，尤其是右肺 70前段比后段常见 65转移瘤：更倾向于在两下叶的胸膜下60直接贴胸膜或胸膜下25外1/3带肺内淋巴结：边缘光滑的外围结节中占17边缘恶性结节的边缘：不规则、分叶状、毛刺状良性结节：边缘光滑锐利的圆形或椭圆形结节病理基础分叶状边缘：由于肿瘤的结节状过度增生所致毛刺影：1.结节中的促结缔组织增生反应引起的向周围肺野内放射的纤维性线条2.肿瘤直接向邻近支气管血管

4、鞘内浸润或局部淋巴管扩张所致结节边缘的CT分类1型 边缘锐利、光滑 78.8%（52/66)良性结节2型 中度光滑伴有一些分叶状 57.7%(202/350)良性结节3型 不规则起伏或轻度毛刺状4型 明显的不规则和毛刺状 88.5%(193/218)3、4型 恶性结节2.5mm层厚图像MIP图像1mm层厚的MPR图像1mm准直螺旋准直螺旋扫描扫描HRCT-1mmMPR胸膜皱缩征定义：位于肺周围的孤立性肺结节，胸膜之间可从结节外缘向胸膜移行的三角形或放射状线条影也称兔耳征或胸膜尾征3D-SSD显示结显示结节表面分叶状节表面分叶状和和胸膜凹陷征胸膜凹陷征病理l结节的一种促结缔组织反应而形成的结缔组

5、织带牵扯胸膜向内l炎症纤维化l肺肿瘤对胸膜的侵犯胸膜皱缩征l绝大多数见于腺癌和细支气管肺泡癌,少数见于鳞癌和类癌，从未见于转移瘤l见于63.378.6%的肺癌结节l良性结节占27%包括结核球和机化性炎症支气管充气征定义：支气管影直接进入结节或在结节内包含有支气管影，呈上、下层连续的长条状或分支状小透亮影恶性结节发生率不同 28.7%65%腺癌为主良性结节局限性机化性肺炎常见MPR冠状冠状MPR-窄窄窗窗空泡征u结节内12mm的点状低密度透亮影病理上：小的未闭合的含气支气管细支气管肺泡癌中也可为伴有乳头状肿瘤结构的小含气囊样间隙u见于50%的细支气管肺泡癌病例中u偶可见于良性结节中血管集中征（滋

6、养血管征）p定义：与结节相伴行的一条或几条小血管，受病变的牵拉或侵犯而向结节方向集中p肿瘤多见，三维重建时能更好显示p与滋养血管有比较直接关系：转移瘤、肺梗死和动静脉畸形空洞u定义：结节内有较大而无管状形态的低密度透亮影u直径大于5mmu大于结节所在位置相应支气管管径的2倍u与上下层面支气管不相连的圆形或类圆形低密度透亮影空洞病理：为结节内有坏死液化并已排出薄壁且内壁光滑的几乎都是良性的厚壁时则不一定，即使呈内壁不光滑也不是恶性结节的特征性改变空洞l壁厚4 mm 倾向于良性15mm 倾向于恶性lHRCT上见到明显的空洞者中，腺癌要较鳞状细胞癌为多结节的密度l钙化l日晕征和磨玻璃结节l脂肪l液体

7、 l增强表现钙化u普通胸片中孤立肺结节内出现钙化是诊断良性结节的比较可靠的征象u少数肺癌结节中可发现钙化，胸片上肺癌钙化的检出率约1%uCT上恶性结节钙化检出率可达713.4%是胸片上的10倍 恶性结节钙化的原因肿瘤吞噬以前的钙化灶（如附近的肉芽肿病变）退行性钙化（肿瘤坏死区）原发性肿瘤钙化，常见于粘液腺癌钙化的形态l良性结节的形态同心圆性层状、靶心状、弥漫或爆米花状钙化l恶性结节的钙化针尖状或偏心位置l结核瘤的钙化往往面积较大，所占面积常大于10%良性钙化的形态特点CT值的测量u结节内的钙化较均匀分布，可呈无局部密度显著增高，但CT值普遍增高，这时很难用肉眼检出钙化u在薄层扫描上可见到钙化时

8、其CT值约在400HU以上u含有200HU CT值的密度认为有钙化u结节的CT密度测量对小结节较有效日晕征l在软组织密度的结节周围出现环状的磨玻璃影l首先由Kuhlman提出是诊断早期侵入性曲霉菌有价值的征象l也可见于伴有咳血的结核瘤、经支气管活检后的肺结节等l认为是结节出血或周围水肿的CT表现磨玻璃结节定义：肺内边缘清楚的圆形或类圆形磨玻璃影病理上：可以是良性病变（腺瘤样增生），更多见于细支气管肺泡细胞癌磨玻璃结节l细支气管肺泡癌的磨玻璃结节生长速度较慢，可以是几年才看出变化l如结节内出现软组织影（部分实性）时增大的速度可以加快脂肪u结节中脂肪影具有很高的诊断价值u仅见于良性疾病如错构瘤及类

9、脂质肺炎中u未见于任何原发性肺癌或肉芽肿中u脂肪CT值为40120HU，小空洞为 200HU或更低注意事项lCT测出的脂肪影应采用11.5mm（或更薄）薄层扫描l层厚小于脂肪病灶直径的1/2为宜l厚层扫描可能由于容积效应把结节中的小空洞或小空泡误诊为脂肪影液体l薄层CT发现小结节中的液性成分是另一具有相对特征的征象l常见于肺脓肿，偶可见于粘液嵌塞或肺内支气管囊肿l肺脓肿在HRCT的表现呈中央水样密度或可见空洞及气液平面，边缘常较模糊结节的增强扫描lSwensen报告中（163例）111例恶性结节注药后CT值较平扫时增加20108HU，中位数为40HUl43例肉芽肿和9例良性肿瘤增加458HU，

10、中位数为12HUl结论：增加20HU为域值区分良恶性，其敏感性为100，特异性76.9%，准确性是92.6%多中心研究l增强在1624HU时应视为不定性结节l若25 HU时则可诊断为恶性结节，此时应进一步 有创性检查经皮针吸活检，经支气管镜活检，直至开胸探查l增加15HU：定期X线复查结节强化的价值 15HU 良性可能20HU 提示恶性60HU 炎性结节可能大平扫+C30秒+C60秒+C90秒Dynamic MSCT scanning错构瘤：光滑、无强化M72-右上叶小结节，分叶、毛刺，强化显著，快进慢出容积重建显示结节明显呈分叶状，手术为腺癌动态增强扫描l特异性更高l增强后的时间-密度曲线：

11、恶性结节的曲线上升速率较快，达到峰值后曲线维持在较高值炎性结节的曲线上升更快，峰值更高，但达峰值后下降较快良性结节的曲线低平或无升高动态增强的形式 恶性和炎性的峰值均超40HU，增强不同恶性结节：均匀一致的显著增强，部分早期不均匀，但峰值后多趋均匀性增强炎性结节：外周为主的非均匀性增强（环状强化）增强后的密度形态学改变Yamashita分型：中央增强型l增强位于占结节60%的中央部周围增强型完全增强型囊状增强型l注射后早期表现无增强，延迟扫描中出现囊状增强Yamashita分型的意义完全增强型：多提示为肺癌周围增强型和囊状增强型：见于结核瘤及大的错构瘤肺癌有大面积坏死时也可呈周围增强型其CT值

12、增强可20HU 增大速度（倍增时间）u倍增时间在鉴别良恶性有很大的意义u孤立性（软组织）肺结节如两年未发现增大是良性结节一个可靠的证据u恶性结节的倍增时间是1.810个月u直径增大26%，容积增大一倍球形肺炎l不少见,临床症状常不典型l平片难于与其它原因的球形病灶（如周围性肺癌）相鉴别l:球形阴影边缘较模糊，其旁常有不规则淡磨玻璃影结节的测量p小结节，尤其是直径5毫米左右的结节，倍增时间的测量比较困难p人为测量差异比较显著p多层CT的薄层扫描并运用内在软件进行体积测量将更加客观准确初次筛查0.68359 mm,层厚:1 mm三个月后复查初次和复查的三维图像初次复查各种检查的价值u胸片发现病变，

13、追随观察结节的动态变化uCT筛查、诊断和鉴别诊断的主要方法、uMRI运用有限uPET-CTCT检查的补充手段结节的诊断策略典型良性结节时，可每年定期复查典型恶性结节时，争取外科手术不典型结节大于1cm，建议穿刺活检小于1cm，可采用3、6、12个月复查小于5mm，可采用6、12个月复查SPN的疾病分类（一）肺良性肿瘤 1、肺错构瘤：钙化（爆玉米花样）及局灶性脂肪密度具特征 2、肺内畸胎瘤：肿瘤（或囊性肿块）内脂肪、钙化、骨骼或牙齿具特征 3、肺脂肪瘤：脂肪密度，CT值50以下 4、肺平滑肌瘤：直径大于5cm或短期内明显增大者提示恶性平滑肌肉瘤 5、肺纤维组织肿瘤 6、肺内软骨瘤（二）肺低度恶性

14、肿瘤 1、支气管腺瘤（腺样囊性癌和粘液表皮样癌）2、类癌：10出现类癌综合征，表现为间歇性面部潮红、发绀、腹泻、面部及上臂水肿等（三)原发性肺恶性肿瘤 1、肺癌 2、非上皮性恶性肿瘤（原发性肺肉瘤、原发性肺恶性纤维组织细胞瘤、原发性肺淋巴瘤）3、肺混合性恶性肿瘤（肺母细胞瘤、肺癌肉 瘤）（四）肺转移瘤 占SPN的25。与原发性肺癌不同的是：1、男女比率接近，症状少，咯血少见；2、多位于肺周边部或叶间裂下，边缘锐利，较少有毛刺、分叶、胸膜凹陷征等（五）肺血管性疾病 1、肺血管瘤 2、肺硬化性血管瘤 3、肺动脉瘤 4、肺动静脉瘘 5、肺静脉曲张 6、肺内血肿 7、肺梗死（六）肺先天性疾病 1、肺隔

15、离症：部分肺组织发育不全，无呼吸功能，并与相邻的正常肺组织相隔离，体循环供血。根据有无独立的脏层胸膜分为叶内型和叶外型 病理上分为囊性型和实质型 2、肺子宫内膜异位症 3、肺含液囊肿 4、肺动静脉瘘（七）肺感染性疾病 1、肺结核瘤 2、球形肺炎（急性）3、肺脓肿 4、慢性肺炎 5、机化性肺炎 6、炎性假瘤 7、肺真菌病 8、肺吸虫病 9、肺包虫病 10、组织胞浆菌性肉芽肿（八)其他 1、圆形肺不张 2、肺内巨淋巴结增生症 3、白塞病（behcet disease,BD)4、局限性囊状支气管扩张SPN的临床处理原则 SPN临床处理的基本原则：1）促使可切除的恶性病灶作出外科处理。2）避免或减少对良性病变做不必要的手术性处理。SPN的影像诊断可分为3种情形：1）良性结节。2）不定性结节。3）恶性结节。因其影像表现缺乏特异性，经综合分析有时也难免误诊，因此，对无肯定良性征象之可疑良性结节，临床上应作为不定性结节处理。CT图像上，SPN较为肯定的良性征有：1）钙化：爆米花样钙化或结节中心钙化至少占结节体积的10-20以上。2）脂肪成分：CT值40Hu-120Hu。3）稳定性：2年以上无增大。有上述征象之一可作为良性结节处理。对无此类征象之不定性结节，应进一步选择CT动态增强扫描或穿刺活检或手术。病理诊断：炎性假瘤谢谢观赏谢谢观赏