护理查房脑出血 .ppt

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1、护理查房护理查房 脑出血脑出血淮安市一院李永霞淮安市一院李永霞护理评估 抢1床 马XX 男 60岁 脑出血 一级护理 流质饮食 患者于6月15日01:08分因“突发头晕伴左侧肢体无力2小时”拟“脑出血”收治入院 入院查体：神志模糊，双侧瞳孔2.5mm，对光反应灵敏，测T36.5，P64次分，R20次分，Bp16596mmHg；入院后予以氧气吸入3升分，予保留导尿，心电监护示窦性心律，律齐，遵医嘱予级护理，暂禁食，治疗上予脱水，止血，降颅压，营养神经，保护胃黏膜等治疗，完善三大常规及生化等辅助检查,患者头痛，疼痛评分4分，坠床评分2分，压疮评分13分，自理能力评分15分，深静脉血栓评分8分。护理

2、评估v既往史：患者既往有高血压病史十余年v过敏史：否认食物，药物过敏史v遗传史：否认有家族遗传病，传染病等v06月15日01:08分 患者烦躁，遵医嘱予安定10mg肌肉注射。02:14 患者烦躁，血压高，为192 113mmHg遵医嘱予NS36ml硝酸甘油20mg以4mlh静脉泵人安定10mg缓慢静推。02:46 患者张口呼吸，舌跟后坠，遵医嘱予口咽通气道应用。护理评估v06月15日 09:00 遵医嘱予停暂禁食，予鼻饲流质，置胃管，深度为55cm，外露3cm处有标识。v 14:00 体温高38.4，予物理降温。v 22:00体温高39.0，予物理降温。予消炎痛栓50mg纳肛。22:30复测3

3、8.3 护理评估v06月16日，14:03,患者胃管内抽出咖啡色液体约40ml，遵医嘱予胃内容物隐血试验，暂停肠内营养，改禁食，予洛赛克40mg静脉推着。v 14:42 遵医嘱予胃肠减压。v06月17日，11:36 患者心率快，为179次分,遵医嘱予5%GS10ml+胺碘酮150mg静脉推注.护理评估v06月17日 16:33,遵医嘱予停暂禁食,予鼻饲流质.v06月19日 14:47 遵医嘱予停一级护理改二级护理.护理评估 患者目前神志昏睡，双侧瞳孔2.5mm，对光反应灵敏，测T36.5，P94次分，R17次分，Bp129 98mmHg,压疮评分11分，跌倒坠床评分1分,Autar8分，自理能

4、力评分10分。主要护理诊断v1.1.、潜在并发症：再出血、潜在并发症：再出血v2 2、舒适度的改变：头痛、舒适度的改变：头痛v3 3、血压高、血压高-165-16596mmHg96mmHg v4 4、体温高、体温高38.038.0v.自理能力缺失：与意识障碍有关自理能力缺失：与意识障碍有关v6.6.有深静脉血栓的可能：与长期卧床，输液有深静脉血栓的可能：与长期卧床，输液有关有关、知识缺乏：与患者不了解疾病知识、知识缺乏：与患者不了解疾病知识等有关等有关8 8、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效与长期卧床有关与长期卧床有关9 9、进食模式改变、进食模式改变-与留置胃管有关与留置胃管有关1010、排尿

5、模式的改变：予留置导尿管有、排尿模式的改变：予留置导尿管有关关1111、焦虑、焦虑-与家属担心疾病的预后有关与家属担心疾病的预后有关1212、皮肤完整性受损的可能：与长期卧、皮肤完整性受损的可能：与长期卧床有关床有关1.潜在并发症：再出血（潜在并发症：再出血（06-15 01:08）v护理目标：患者生命体征平稳，及时发现再出血。v护理措施：v1）、休息：绝对卧床休息2-4周，抬高床头15-30度，告知病人和家属绝对卧床休息的重要性，避免搬动和过早下床活动。2）、避免诱因：告知病人及家属应避免导致血压和颅内压升高，继而诱发再出血的各种危险因素，如精神紧张、情绪激动、剧烈咳嗽、用力排便、屏气等，必

6、要时遵医嘱使用镇静剂、缓泻剂等药物。3）、用药护理：遵医嘱给予脱水剂、降压药等药物，控制脱水剂滴速。20%甘露醇125-250ml应该在15-30分钟内滴完，甘油果糖250ml滴注1-1.5小时，监测水电解质及肾功能。4）、病情观察：密切观察生命体征、意识状况、瞳孔变化等，如有异常及时汇报医护理评价：患者住院期间生命体征平稳未发生再出血(0-:00)2.舒适度的改变：头痛（疼痛评分分）舒适度的改变：头痛（疼痛评分分）与与脑水肿，颅内高压，血液刺激有关脑水肿，颅内高压，血液刺激有关（06-15 01:08）护理目标：缓解头痛，舒适度增加护理目标：缓解头痛，舒适度增加护理措施：护理措施：v1 1）

7、、熟练掌握疼痛评估法，对疼痛进行评估，）、熟练掌握疼痛评估法，对疼痛进行评估，了解疼痛的程度。了解疼痛的程度。2 2）、严密监测神志、瞳孔、生命体征）、严密监测神志、瞳孔、生命体征等变化，遵医嘱使用脱水剂、止痛剂，等变化，遵医嘱使用脱水剂、止痛剂，20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml应在应在3030分钟内滴完，注分钟内滴完，注意监测水电解质及肾功能。意监测水电解质及肾功能。3 3）、提供安全舒适的环境，避免光线）、提供安全舒适的环境，避免光线刺激，各项护理操作集中进行，动作轻刺激，各项护理操作集中进行，动作轻柔柔护理评价：患者疼痛减轻（疼痛评分护理评价：患者疼痛减轻（疼痛评分0 0分）

8、，舒适度增加（分），舒适度增加（0 0-22 08-22 08：0000）3血压高-16596mmHg（06-15 01:08）v护理目标：在院期间患者血压得到严密监测，控制在正常范围内v护理措施：v1）、密切观察生命体征，严密监测血压，每15-30分钟一次，血压异常立即汇报医师处理。v2）、遵医嘱正确安全用药，静脉泵入硝酸甘油溶液时，避免与其他药物使用同一静脉通路，密切观察输注部位有无红肿、渗漏。v3）、嘱患者绝对卧床休息，抬高床头15-30，减轻脑水肿，定时翻身拍背。v护理评价 06-15 17：00v患者收缩压波动在119-192mmHgm范围内，舒张压波动在88-113mmHg范围内。

9、v06-17 17:00v患者收缩压波动在121-184mmHgm范围内，舒张压波动在61-119mmHg范围内。v06-25 17:00v患者收缩压波动在110-164mmHgm范围内，舒张压波动在66-93mmHg范围内。4、体温高38.0（06-1514:00）v护理目标：及时发现体温变化，及时处理v护理措施：v1）、监测患者体温变化，及时记录。v2）、给予合适的物理降温的方法，如：温水擦浴、冰袋冷敷等降温方法。v3）、遵医嘱予以药物降温，如：消炎痛栓纳肛等。v4）、降温后出汗时应及时擦干，随时更换衣裤，保持皮肤和床单清洁干燥，降温处理30分钟后应复测体温。v 5）、及时补充水分防止脱水

10、，鼓励患者多饮水，每日不少于1500ml，并做好每日口腔护理。v护理评价v06-15 22:00 患者体温为39.0v06-17 06:00患者体温为38.3 5.自理能力缺陷-予意识障碍有关v护理目标：患者生活所需得到满足v护理措施：v1）、每日口腔护理2次，协助并指导病人家属为患者洗脸，洗脚，擦浴，预防烫伤v2）、每2小时翻身拍背一次v3）、保持床铺清洁干燥，及时更换衣裤v4）、卧位舒适，保持肢体功能位 v5）、给予鼻饲饮食，留置导尿管。v6）、保持头发，指甲清洁v护理评价 06-25 17:00v患者生活所需得到满足6.有深静脉血栓的可能：与长期卧床，输液有关06-1817:00v护理目

11、标：住院期间及时发现血栓形成。v护理措施：v1）、被动活动下肢各关节，按摩双下肢，血液处于高凝者，可预防性使用抗凝药物。v2）、保护静脉，尽量避免在下肢静脉输液，避免在同一部位反复穿刺，特别是瘫痪侧肢体。v3）、戒烟v4）、进食低脂，高纤维饮食，保持大便通畅。v5）、观察有无下肢疼痛，肿胀，皮温升高等异常。v护理评价：06-25 17:00患者无静脉血栓形成。7、知识缺乏与缺乏脑出血的预防知识有关（06-15 01:08）v护理目标：患者家属能够复述疾病的相关知识，知晓相关护理内容v护理措施：v1）、指导患者及家属养成良好生活习惯，戒烟限酒，控制血压，减重，低盐低脂饮食，适当运动等可预防脑血管

12、病复发v2)、功能锻炼 病情平稳后，指导患者进行瘫痪侧肢体功能锻炼，防止关节畸形和肌肉萎缩。v护理评价 06-25 17:00v患者家属能够说出预防脑血管病的措施，基本掌握功能锻炼方法 8、清理呼吸道无效与长期卧床有关（06-15 01:08）v护理目标：患者的痰液能够及时有效的排除v护理措施v1)、患者卧床时采用每2小时翻身拍背一次，帮助患者及时排除呼吸道分泌物。v2）、患者痰液粘稠不易排出应遵医嘱给予盐酸氨溴索超声雾化以及静脉使用稀释痰液，利于排出v3）、遵医嘱予以吸痰，吸痰时应注意观察患者的神志、唇色，每次吸痰不应超过15秒，并保持口腔清洁。v护理评价 06-25 17:00v患者的痰液

13、及时有效的排出。9、进食模式改变-与留置胃管有关（06-1509:00）v护理目标：患者在鼻饲期间保持胃管在位通畅，定时鼻饲，给予充足的营养。、v护理措施：v1）、密切观察鼻饲管置入深度，标识清晰，妥善固定，防止滑脱及意外拔管。v2）、每日口腔护理两次，保持口腔清洁卫生，密切观察口鼻腔黏膜情况。v3）、定时予以鼻饲流质，68次天，每次200ml，温度38-40.v4）、鼻饲前抬高床头15-30度，可借助重力作用防止食物反流和误吸。鼻饲时先回抽胃内容物，观察其颜色，如为咖啡色，立即报告医生处理。如胃内物大于100ml应暂停鼻饲。鼻饲后30分钟内不得翻身及搬动病人。v5）、长期鼻饲应密切观察患者有

14、无腹胀、腹泻、应急性胃溃疡等症状。v护理评价06-25 17:00 患者胃管在位通畅，固定良好，定时鼻饲，06-16出现消化道出血现象，及时处理，效果好，未再发生。10、排尿模式改变-与留置尿管有关（06-15 01:08）v护理目标：留置导尿期间能够维持引流管的良好效能，防止泌尿系感染v护理措施：v1）、密切观察患者尿液的颜色、量及性质。v2）、保持导尿管的通畅，防止尿管扭曲、受压、折叠，妥善固定尿管及v集尿袋，集尿袋的高度不可高于膀胱。v3）、每日会阴擦洗两次，保持会阴部皮肤清洁干燥，每周更换抗反流尿袋。v4）、患者每日鼻饲饮水2 000ml，以稀释尿液，避免诱发泌尿系感染。v护理评价 v

15、06.15 17:00患者尿管在位通畅引流出淡黄色尿液11、焦虑-与家属担心疾病的预后有关（06-15 01:08）v护理目标：患者家属能够采取应付焦虑的有效措施，焦虑程度减轻或消失v护理措施：v1）、重视家属的焦虑，了解患者家属的心理。v2）、主动向家属介绍病室环境和同样疾病患者的病例，消除其环境陌生及疾病预后的紧张感。v3）、向家属讲述有关疾病的相关知识，建立良好的护患关系，关心病人，耐心解释病情发展，使之能够积极配合治疗。v4）、与家属介绍参加医疗保险的好处，支付比例，能够一定程度的减轻其经济负担。v护理评价v06-15 10:00v患者家属的焦虑程度得到减轻12、有皮肤完整性受损的危险

16、-与长期卧床有关（06-15 08:00）v护理目标：患者住院期间不发生压疮、冻伤v护理措施：v1）、每2小时给病人翻身拍背一次，翻身时避免推、拉、拖等动作，以免擦伤皮肤，必要时检查受压部位皮肤。v2）、保持床单平整，清洁干燥无渣屑。v3）、使用气垫床及翻身垫，减轻局部皮肤受压。v4）、保持皮肤清洁干燥，出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤；大小便污染后应及时更换，防止尿、粪浸渍。v5）、患者体温高使用冰袋物理降温时，冰袋不可直接接触患者皮肤，需用毛巾包裹表层可接触患者皮肤，以防温度过低而引起冻伤。v6）、合理加强营养，增强皮肤抵抗力v7）、每天定时为患者按摩受压部位皮肤，促进机体血液循环，增加静脉回流。v8）、密切观察受压处皮肤的变化并记录。v护理评价 06-24 17：00v患者住院期间未发生压疮。谢谢！谢谢！