护理查房脑出血.ppt

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1、脑出血的护理业务查房 钟莉一、疾病概述1.定义 脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管病的20%30%。年发病率为（6080）/10万人口，急性期病死率占30%40%。在脑出血中大脑半球出血占80%，脑干和小脑出血占20%。2.病因（1）高血压并发细小动脉硬化：为脑出血最常见的病因，多数在高血压和动脉硬化并存情况下发生。（2）颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤。（3）脑动静脉畸形：因血管壁发育异常，常较易出血。（4）其他：脑动脉炎、血液病、抗凝或溶栓治疗、淀粉样血管病、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血等。发病机制 主要是在原有高血压和脑血管病变的基础上，用力和情绪改变等

2、外加因素使血压进一步骤升所致。（1）血管壁病变在血流冲击下会导致脑小动脉形成微动脉瘤，后者在血压剧烈波动时破裂引起出血；（2）脑动脉的外膜及中层在结构上远较其他器官的动脉薄弱，血压升高时血管容易破裂，可能是脑出血比其他内脏出血多见的一个原因。（3）高血压性脑出血的发病部位以基底节区最多见，主要因为供应此区的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出，在原有病变的基础上，受到压力较高的血流冲击后容易导致血管破裂。4.临床表现 （1）发病前常无预感，少数有头痛、头晕、肢体麻木和口齿不清等前驱症状；多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病；（2）起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。血压常明显升高，并出现

3、头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。呼吸深沉带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸。深昏迷时四肢呈迟缓状态，局灶性神经体征不易确定，此时需与其他原因引起的昏迷相鉴别；若昏迷不深，体查时可能发现轻度脑膜刺激征以及局灶性神经受损体征。u4.临床表现 由于出血部位和出血量不同，其临床表现各异脑叶出血：约占脑出血的5%10%。脑叶出血的部位以顶叶多见，以后依次为颞、枕、额叶。1）额叶出血：前额痛，呕吐，痫性发作，对侧偏瘫，精神障碍，优势半球出血可出血运动性失语；2）顶叶出血：偏瘫较轻，而偏侧感觉障碍较重；对侧下象限盲；优势半球出血可出现混合性失语；u脑叶出血：3）颞叶出血：对侧中枢性面舌瘫及

4、以上肢为主的瘫痪；对侧上象限盲；优势半球出血可出现感觉性或混合性失语；可有颞叶癫痫、幻嗅、幻视。4）枕叶出血：对侧同向性偏盲，可有一过性黑矇和视物变形；多无肢体瘫痪。5.辅助检查（1）CT检查 是临床确诊脑出血的首选检查（2）MRI检查 急性期对幕上及小脑出血的 价值不如CT，但MRI较CT更易发现血管畸形，血管瘤及肿瘤等出血原因（3)数字减影脑血管造影（DSA）二、病史介绍u病人一般情况姓名：韦正海 性别：男 年龄：17岁 住院号：268349 床号：45床 职业：无业 文化程度：中学 婚姻：未婚 民族：汉入院诊断：中医：中风病/痰湿蒙窍证 西医：脑出血神志：清醒 情绪状态：稳定 面色：白口

5、腔黏膜：完整 义齿：无舌象：舌淡红，苔白腻 脉象：弦滑 沟通方式：语言 理解能力：良好视力：正常 听力：正常 食欲：良好 饮食习惯：清淡 u病人一般情况皮肤：左侧大腿根部有一长约10厘米的手术疤痕大便：便秘 小便：正常睡眠：正常 药物辅助：无既往史：有“疝气”手术史 过敏史：无 疼痛评分：0分 压疮评分：23分跌倒评分：8分 自理能力评分：85分管道滑脱评分：0分 病情简介u 患者因“左侧上、下肢活动欠灵活5个月”来院就诊，门诊拟“脑出血”收住入院。入院时，患者神志清楚，对答切题，体温36.2。C，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压124/74mmHg。右侧上下肢肌力、肌张力正常，左侧上肢肌

6、力近端级，远端级，肌张力增高；左下肢肌力级，肌张力正常，左侧肢体针刺觉减弱。u辅助检查：头颅CT（2014-11-04，太湖县人民医院）：右侧脑出血并破入脑室。头颅CT（2014-11-25，安庆市第一人民医院）：右侧脑出血吸收改变头颅MRA（2014-11，安庆市第一人民医院）：颅内血管未见明显异常头颅MRI（2015-01-22，本院）：右侧顶叶陈旧性出血伴软化灶形成中医辨证分析u 患者平素饮食不节，喜食肥甘厚腻之品，脾失健运，痰浊内生，痰湿蒙蔽脑窍，致使血管破裂而发故见肢体活动不利，舌质淡红，苔白腻，脉弦滑为其之征。护理目标u1、患者能适应生活自理能力降低的状态，能采取有效沟通方式表达自

7、己的需求和情感，生活需要得到满足，情绪稳定，舒适感增强。u2、能配合进行肢体功能的康复训练；躯体活动能力逐步恢复正常。u3、能描述可能导致受伤和感染的原因并采取积极应对措施，不发生受伤、摔倒及各种感染。护理诊断u1、躯体活动障碍 与气血亏虚，肌力下降有关u2、便秘与元气虚弱，长期卧床有关u3、饮食调养的需要与素体痰盛、饮食所伤有关u4、知识缺乏与缺乏疾病相关知识，担心预后有关u5、感知紊乱与脑出血、周围神经受损有关u6、有失用综合征的危险与肢体瘫痪、长期卧床有关u7、潜在跌扑与脑出血致共济失调有关护理措施u1、躯体活动障碍u1）生活护理：保持床单位整洁、干燥、无渣屑，减少对皮肤的机械性刺激；鼓

8、励患者摄取充足的水分和均衡的饮食，养成定时排便的习惯；注意口腔卫生，保持口腔清洁；u2）协助患者洗漱、进食、如厕、沐浴和穿脱衣服等，增进舒适感和满足基本生活需求；u3）正确变换体位：正确的体位是保持肢体的功能位置，可以减轻患肢的痉挛、水肿、预防挛缩畸形和疼痛的发生，增加舒适感。u4）指导其积极配合针灸、拔罐、偏瘫肢体功能训练、气压治疗等。2.便秘u1）每日与按摩腹部，从右下腹顺结肠方向向上向左下推，反复多次；u2）每晨冲服蜂蜜一匙，以润肠通便；u3）多吃新鲜蔬菜及粗纤维食物、开水及水果。忌辛辣香燥之品；u4）指导腹肌锻炼，有助于排便。2.便秘u穴位按摩：取穴胃俞、脾俞、内关、足三里、中脘、关元

9、等穴，腹胀者加涌泉，用揉法。2.便秘u耳穴埋豆：遵医嘱取主穴大肠、直肠、三焦、脾、皮质下。配穴：小肠、肺。2.便秘u葱白敷脐（行气通腑）u 取适量青葱洗净沥干、用葱白，加适量食盐，置于研钵内捣烂成糊状后敷贴于脐周，厚薄约0.20.3cm，外用医用胶贴包裹，用纱布固定，每日12次，每次12小时。3、饮食调养的需要u1）食物多样，多吃谷类和蔬菜瓜果，经常适量吃奶类和豆类；u2）限制肉类摄入，尽量少吃肥肉、荤油和动物内脏；u3）多饮水；u4）忌饮食过饱：腹部饱胀影响心肺功能，还可造成大量血液集中到肠胃，使心、脑等器官血供不足；u5）戒烟戒酒，以免加重病情。3、饮食调养的需要u竹沥粥（食医心镜）u组成

10、 淡竹沥30克，地龙2克，大米100克。u制法与用法 干地龙焙干研细末，大米煮粥。粥熟后调入竹沥、地龙末，分12次食完。u功效 豁痰通络4、知识缺乏u1）给病人提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息；关心、尊重患者，多与患者交谈，鼓励其表达自己的感受，指导克服焦躁、悲观情绪，适应病人角色的转变；u2）正确对待康复训练过程中患者所出现的如注意力不集中、缺乏主动性、急于求成等现象，鼓励患者克服困难，摆脱对照顾者的依赖心理，增强自我照顾能力与自信心；u3）营造一种和谐的亲情氛围和舒适的休养环境。5、感知紊乱u1）日常生活护理：避免高温或过冷刺激，慎用热水袋或冰袋，防止烫伤、冻伤。肢体保暖需用热水袋时，应

11、外包毛巾，水温不宜超过50度，且每30分钟查看、更换1次部位；u2）心理护理：感觉障碍常常使患者缺乏正确的判断而产生紧张、恐惧心理或烦躁情绪，严重影响患者的运动能力和兴趣，应关心、体贴患者，取得患者信任，使其正确面对，积极配合治疗和训练；5、感知紊乱u3）感觉训练：在运动训练过程中，应建立感觉-运动训练一体化的概念。可进行肢体的拍打、按摩、理疗、针灸、被动运动和各种冷、热、电的刺激。如每天进行温水擦洗感觉障碍的身体部位，以促进血液循环；上肢运动感觉机能的训练可使用木钉盘，如使用砂纸、棉布、毛织物、铁皮等缠绕在木钉外侧，当患者抓住木钉时，通过各种材料对患者肢体末梢的感觉刺激，提高中枢神经的感知能

12、力。还可以提高患侧上肢的负重训练改善上肢的感觉和运动功能。6、有失用综合征的危险u 恢复期康复训练：主要包括转移动作训练、坐位训练、站立训练、步行和实用步行训练、平衡共济训练、日常生活活动训练等。上肢功能训练一般采用运动疗法和作业疗法相结合；下肢功能训练主要以改善步态为主。7、潜在跌扑u 运动障碍的患者要防止跌倒，确保安全。床边要有护栏；走廊、厕所要装扶手；地面要保持平整干燥，防湿、防滑，去除门槛；运动场所要宽敞、明亮，没有障碍物阻挡；呼叫器应置于床头患者随手可及处；穿着防滑的软橡胶底鞋，穿棉布衣服，衣着应宽松；行走时不要在其身旁擦过或在其面前穿过，同时避免突然呼唤患者，以免分散其注意力；步态

13、不稳者，选用三角手杖等合适的辅助工具，并有人陪伴，防止受伤。健康指导u1.疾病知识和康复指导u 应指导患者和家属了解本病人基本病因、主要危险因素和危害，告知本病的早期症状和就诊时机，掌握本病的康复治疗知识与自我护理方法。应鼓励患者树立信心，克服急于求成心理，循序逐进，坚持锻炼。家属应关心体贴患者，给予精神支持和生活照顾，但要避免养成患者的依赖心理，鼓励和督促患者坚持锻炼，增强自我照顾的能力。健康指导u 2.合理饮食u 生活起居有规律，克服不良嗜好，合理饮食，多吃新鲜蔬菜、水果、谷类、鱼类和豆类，使能量的摄入和需要达到平衡，戒烟、限酒。健康指导u3.避免诱因：指导患者尽量避免使血压骤然升高的各种

14、因素，如保持情绪稳定和心态平衡，避免过分喜悦、愤怒、焦虑、恐惧、悲伤等不良心理和惊吓等刺激；建立健康的生活方式，保证充足睡眠，适当运动，避免体力和脑力的过度劳累和突然用力过猛；养成定时排便的习惯，保持大便通畅，避免用力排便。健康指导u4.预防复发：u 遵医嘱正确服用降压药物；维持血压稳定，减少血压波动对血管的损害。护理评价u1、患者能够适应角色的转变和接受医护人员的护理，能进行有效的沟通，情绪稳定，基本生活需要得到满足，舒适感增强。u2、能按计划坚持进行肢体功能的康复训练，日常生活活动能力逐渐增强。u3、病人和照顾者能够叙述引起外伤、压疮、肢体失用和营养低下的主要原因，掌握相关的自我护理措施，未发生各种并发症。