机械通气指南解读 .ppt

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1、机械通气指南解读（部机械通气指南解读（部分）分）兰溪市中医院急诊ICU张卫军一、危重症患者人工气道的选择一、危重症患者人工气道的选择及管及管理理l人工气道为保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接 l分类：上人工气道：l口咽气道l鼻咽气道下人工气道l气管插管l气管切开l目的：保持患者气道的通畅呼吸道分泌物的清除进行机械通气l应用指征取决于：呼吸功能状况循环功能状况中枢神经系统功能状况 1、建立人工气道l经口气管插管经口气管插管 l经鼻气管插管经鼻气管插管 l困难插管术困难插管术逆行气管插管术逆行气管插管术 纤支镜引导的气管插管术喉罩通气气管插管适应征气管插管适应征l严重低氧血症或高碳酸

2、血症，或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开l不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，有误吸危险l下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力较差l存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等严重影响正常呼吸l患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气经口气管插管经口气管插管禁忌征或相对禁忌征禁忌征或相对禁忌征l张口困难或口腔空间小，无法经口插管l无法后仰（如疑有颈椎骨折）经鼻气管插管经鼻气管插管禁忌征或相对禁忌征禁忌征或相对禁忌征l紧急抢救，特别是院前急救l严重鼻或颌面骨折l凝血功能障碍l鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等l颅底骨折指南提到：

3、l若患者短期内能脱离呼吸机者，应优先选择经口气管插管l在经鼻气管插管技术操作熟练的单位，或者患者不适于经口气管插管时，仍可以考虑先行经鼻气管插管逆行气管插管术逆行气管插管术l适应征适应征：因上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法完成经口或鼻气管插管l禁忌征：禁忌征：甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌等无法张口穿刺点肿瘤或感染严重凝血功能障碍不合作者指南推荐意见指南推荐意见1l机机械械通通气气患患者者建建立立人人工工气气道道可可首首选选经经口口气管插管（气管插管（D级）级）2、气管切开的选择 存在争议！l1989年美国胸科医师协会建议（专家意见）：10天以内者优先选择气管插管21天者则优先选择气管切开术1

4、0-21天者则应每天评估l“早期”切开 2周内可考虑气管切开周内可考虑气管切开减少机械通气天数和ICU住院天数减少呼吸机相关性肺炎的发生率改善预后Michael Z,Rolando B.Tracheostomy in the critically ill patient:who,when,and how?.Clin Pulm Med.2006,13:111120.推荐意见推荐意见2l短期内不能撤除人工气道的患者应尽早短期内不能撤除人工气道的患者应尽早行气管切开（行气管切开（C级级）人工气道的管理人工气道的管理一、一、及及时评时评估气道内是否有分泌物集聚，并通估气道内是否有分泌物集聚，并通过过正

5、确方式的气道吸引正确方式的气道吸引，确保分泌物的充分确保分泌物的充分引流。引流。二二 、维持正确的气囊内压（、维持正确的气囊内压（25cmH2O-30cmH2O）维持合适的压力l最小闭合压lGranja在一项95人的前瞻临床试验：每天3次监测套囊压可预防气道粘膜缺血性损伤和气管狭窄l气道压对套囊最小封闭压的影响 Guyton所做的一项15例病人的前瞻临床试验表明即使正确充盈套囊，如果气道峰压过高仍可造成气道粘膜缺血性损伤保持合适的位置推荐意见推荐意见3 3l有有人人工工气气道道的的患患者者应应常常规规进进行行气气囊囊压压力力监测（监测（C C级）级）持续声门下吸引推荐意见推荐意见4 4l有有人

6、人工工气气道道的的患患者者条条件件允允许许时时应应进进行行持持续声门下吸引续声门下吸引(B(B级级)气道的湿化：37373737摄氏度，相对湿度摄氏度，相对湿度摄氏度，相对湿度摄氏度，相对湿度100%100%100%100%l主动湿化主动湿化：呼吸机管路内应用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿（包括不含加热导线，含吸气管路加热导线，含吸气呼气双管路加热导线）l被动湿化被动湿化：应用人工鼻（热湿交换器型）吸收患者呼出气的热量和水份进行吸入气体的加温加湿。人工鼻l与加热型湿化器相比不增加堵管发生率，并可保持远端呼吸机管路的清洁，l能增加气道阻力，死腔容积及吸气做功，不推荐在慢性呼衰患者尤其是撤机困难

7、因素的患者应用推荐意见推荐意见5 5：l机机械械通通气气时时应应在在管管路路中中常常规规应应用用气气道道湿湿化化装装置置,但但不不推推荐荐在在吸吸痰痰前前常常规规进进行行气气道道内生理盐水湿化内生理盐水湿化(C(C级级)6 6个临床试验表明个临床试验表明l吸痰前滴入生理盐水进行气道湿化可使吸痰前滴入生理盐水进行气道湿化可使患者的血氧在吸痰后短期内显著下降，患者的血氧在吸痰后短期内显著下降，因此在存在肺部感染的患者不推荐常规因此在存在肺部感染的患者不推荐常规应用应用 管路的更换lFink的一项研究表明呼吸机管路7天更换一次并不增加呼吸机相关肺炎的发生率，并可降低费用（22）l另有两项临床研究也得

8、出类似的结论(23,24)推荐意见推荐意见6 6l呼呼吸吸机机管管路路可可以以每每周周更更换换一一次次，若若有有污污染染应应及及时时更更换换，管管路路中中冷冷凝凝水水应应及及时时清清除（除（B B级级 ）二、呼吸机通气参数的调节l通气治疗的实施最主要是要根据病人病理生理基础和临床具体情况,正确选择和调整通气机参数和通气模式.l通气机参数的调整应该以明确的治疗终点作为指导.通气参数设置的一般原则l维持有效的肺泡通气l改善V/Q及氧合l尽量减少副作用通气参数设置的一般原则l通气参数调节的重要依据是临床情况（包括基础疾病、病人情况、个体状况、初始通气后的反应及其并发症）和动脉血气检查结果。通气机常规

9、参数的设置l潮气量和每分通气量:定容型:潮气量的选择应确保足够的气体交换及病人的舒适性,并结合呼吸系统的顺应性、阻力进行调整.一般为512ml/kg，每分通气量在610L/min.定压型:实际输送的潮气量取决于预设压力水平,气道阻力,肺内顺应性 潮气量和每分通气量 有效潮气量与有效每分通气量更有意义 选择潮气量设置时应避免肺泡过度膨胀 Ppeak40cmH2O，Pplat30-35cmH2O.通气机常规参数的设置l呼吸频率:成人一般为1220次/分 不同病因可有所不同呼吸频率 应用辅助控制模式时预设的呼吸频率根据通气模式、死腔/潮气量比、代谢率、目标PCO2水平及自主呼吸强度等决定.对吸、呼气

10、时间的影响:呼吸频率主要影响呼气时间.通气机常规参数的设置l吸、呼时间比(I:E):预设I:E时要考虑通气对血流动力学的影响,氧合状态和自主呼吸水平.自主呼吸患者I:E=1：1.51:2,Ti：0.81.2s;控制呼吸患者可适当延长吸气时间或增加吸呼比.设置方法:直接设置（拉斐尔呼吸机）;设置吸气时间（伟康等）;设置吸气时间百分比.吸、呼时间比l吸气暂停时间 I：E=（吸气时间+吸气暂停时间）：呼气时间平台压平台压气道峰压气道峰压气气道道压压力力时时 间间吸气期吸气期通气机常规参数的设置l吸气暂停时间的意义:有利于气体在肺内的再分布 有助于计算静态顺应性和气道阻力 有利于雾化吸入的药物在肺内的

11、弥散 通气机常规参数的设置l吸气流速:常用的预设吸气流速为4060L/分.容控模式时可直接设置,并根据分钟通气量和呼吸系统的阻力和肺的顺应性调整;压控模式时吸气流速由选择的压力水平,气道阻力及患者的吸气努力决定通气机常规参数的设置l吸气流速可影响:气体在肺内的分布;CO2排出量;影响PaO2;Ppeak和Ti 通气机常规参数的设置l流速波形通常选用减速波或方波.通气机常规参数的设置l吸氧浓度原则：维持PaO2在8.0kPa以上，尽量减少吸氧浓度。通气机常规参数的设置l吸气触发灵敏度:压力触发 -0.5-1.5cmH2O（PEEP以上）流速触发 25L/min 容积触发容积触发（Respiron

12、ics Viston，Drager Babylog等）等）气管压力触发（气道近端触发）气管压力触发（气道近端触发）食管压力触发食管压力触发呼吸阻抗触发呼吸阻抗触发（新生儿，胸壁贴（新生儿，胸壁贴ECG电极感知扩张时的阻抗改变电极感知扩张时的阻抗改变运动触发运动触发（如（如NPB infrasonics）应用运动传感器感知腹壁的运动应用运动传感器感知腹壁的运动膈肌电图触发膈肌电图触发其他触发方式其他触发方式呼吸机呼吸机的触发的触发功能功能任何与呼吸有关的信号均可用作触发方式任何与呼吸有关的信号均可用作触发方式流速触发与压力触发的比较流速触发与压力触发的比较lBranson等人的研究:10例急性呼

13、吸衰竭恢复期患者以CPAP模式通气,分别在Veolar和 PB7200呼吸机上以压力触发和流速触发,结果表明:无论哪种呼吸机以流速触发时病人呼吸作功都比压力触发低.Chest,1994 Aug;106(2):540-4流流速速触触发发触发流量可调触发流量可调触发流量（可调）触发流量（可调）持续流量持续流量flow-by（不可调）（不可调）触发流量（可调）触发流量（可调）flow-by（可调）（可调）流速触发时，吸气和呼气阀流速触发时，吸气和呼气阀均保持开放均保持开放好处好处节约触发功节约触发功缩短反应时间缩短反应时间可迅速发现管路可迅速发现管路内的流量改变内的流量改变呼吸机呼吸机的触发的触发功

14、能功能l lAslanian等：流量触发所需时间比压力触发减少43%，流量触发用力比压力触发减少62%。但触发后用力两者相同，结果对患者总的用力影响很少。l l无论压力或流量触发，PEEPi的存在均增加触发功。呼吸机呼吸机的触发的触发功能功能无效触发重复触发重复触发指指同同一一吸吸气气用用力力触触发发2次次或或2次以上呼吸机送气次以上呼吸机送气延延长长呼呼吸吸机机吸吸气气时时间间可可避免此现象发生避免此现象发生通常发生于患者吸气用力很强且通常发生于患者吸气用力很强且持续时间较长，而呼吸机设置的持续时间较长，而呼吸机设置的吸气时间很短，在呼吸机完成送吸气时间很短，在呼吸机完成送气以后，遇患者强有

15、力吸气产生气以后，遇患者强有力吸气产生的气道压达触发阈值，又产生一的气道压达触发阈值，又产生一次触发呼吸机送气，导致输送于次触发呼吸机送气，导致输送于患者的患者的VT和通气频率分别是预置和通气频率分别是预置VT和患者自主呼吸频率的和患者自主呼吸频率的2倍倍呼吸机呼吸机的触发的触发功能功能重复触发通气机常规参数的设置l吸气触发灵敏度设置原则:在不引起误触发的前提下越小越好.通气机常规参数的设置l压力上升时间的调节 吸气上升时间吸气上升时间流量的增加如果与患者的需要不相称，压力可以超过设置的水平流量的增加如果与患者的需要不相称，压力可以超过设置的水平（流量增加太快），或增加患者的吸气用力（流量增加

16、太慢），（流量增加太快），或增加患者的吸气用力（流量增加太慢），导致人导致人-机不协调。现在有许多新一代呼吸机在压力通气时可让机不协调。现在有许多新一代呼吸机在压力通气时可让医生选择压力上升时间以适应患者的吸气需要医生选择压力上升时间以适应患者的吸气需要如西门子，如西门子，BearBear，NPBNPB，HamiltonHamilton，BirdBird和和DragerDrager等可手控等可手控“rise time%rise time%”，“pressure slopepressure slope”或或“acceleration%acceleration%”，但要恰当的调整需根据患者的吸气流

17、量需要和呼吸力学，因此但要恰当的调整需根据患者的吸气流量需要和呼吸力学，因此是很难做到的。伟康、是很难做到的。伟康、C500C500纽帮可自动调节吸气上升时间纽帮可自动调节吸气上升时间调节吸气上升时间调节吸气上升时间 Pramp 压力上升时间压力上升时间 Pramp 概概 念念:调整达到呼吸机设调整达到呼吸机设定的供气压力值所需的时间。定的供气压力值所需的时间。有时在治疗有时在治疗ARDS患者使用患者使用PCV时设时设置较低的置较低的Pramp值可快速升高压力而产值可快速升高压力而产生较高的流速，与病人较强的通气需求生较高的流速，与病人较强的通气需求相协调。相协调。有时设置较高的有时设置较高的

18、Pramp值可令气道值可令气道压缓慢上升压缓慢上升,而不至于使大多数顺应性好而不至于使大多数顺应性好的肺组织快速膨胀而与顺应性差的组织的肺组织快速膨胀而与顺应性差的组织产生应力产生应力。Pramp压力上升时间压力上升时间50200低低Pramp高高Pramp通气机常规参数的设置l呼气触发灵敏度(Esens):PSV模式时吸气流速降至最大吸气流速的一定百分比或实际吸气流速为若干L/分时转为呼气.PB840:Esens 145%可调节Flow原吸气时间ETS=25%吸气提前结束ETS=40%Time ETS 概 念：PSV压力支持通气时压力支持通气时,呼吸机需保持压力恒定呼吸机需保持压力恒定,若若

19、ETS=25%当病人吸气当病人吸气流速减少到最高流速的流速减少到最高流速的25%时吸气停止时吸气停止,呼气开始。呼气开始。ETS决定病人吸气与呼气间的切换决定病人吸气与呼气间的切换。临临 床床：降低降低ETS值将延长吸气时间值将延长吸气时间,获得较大的潮气量获得较大的潮气量,例如某病人需要更多的供气或较长的例如某病人需要更多的供气或较长的吸气时间吸气时间,常规常规ETS 设在设在25%可能会造成吸气时间提前结束可能会造成吸气时间提前结束,在这种情形下在这种情形下,较低的较低的ETS如如15%能使病人更舒适些；能使病人更舒适些；COPD病人则相反病人则相反,其其ETS设定值可能要大于设定值可能要

20、大于25%,让病人较早开让病人较早开始呼气。始呼气。ETS设置值设置值(10%,15%,20%,25%,30%,40%)E T S E T S 呼气触发灵敏度呼气触发灵敏度Expiratory Trigger SensitivityExpiratory Trigger Sensitivity改变呼气触发敏感性（ETS）v在容量切换通气模式，吸气时间是预定的。而在PSV时，吸气与呼气的切换是与患者的吸气相关的。v不同品牌呼吸机之间存在差异，如900C，ETS定为峰流量的25%（固定），PB7200定为5L/min。这种固定ETS可导致某些患者的呼气的人-机不协调。v如COPD患者，因阻力和顺应性

21、增加慢时间常数（RC），流量降至ETS水平的时间很长，导致机械吸气持续到患者的神经呼气。v如Jubran等测定，COPD患者PSV 20cmH2O，5例呼吸机还在送气时，患者已呼气肌收缩，宛如反比通气。患者的呼气时间常数长的（如患者的呼气时间常数长的（如患者的呼气时间常数长的（如患者的呼气时间常数长的（如COPDCOPD），），），），ETSETS应选较高值；呼气时间常数短的应选较高值；呼气时间常数短的应选较高值；呼气时间常数短的应选较高值；呼气时间常数短的（如（如（如（如ARDSARDS，肺纤维化），肺纤维化），肺纤维化），肺纤维化），ETSETS应选较应选较应选较应选较低值。低值。低值。低

22、值。选择选择ETS的的原则原则ETS吸气时间人机不同步PflowToo late switchoverProper switchoverToo early switchoverETS can improve synchrony and change Ti of spontaneous breathsq 研究表明：PSV时呼气的不协调受许多因素影响，如设置的PSV水平，设置的压力上升时间，患者用力的大小，患者的呼气时间常数，患者的神经吸气时间等。q这些因素的任何一种改变，均可引起呼气不协调。故有必要研究和发展自动调整ETS功能。ETSl l伟康、纽帮E500等已设计了自动调节ETS功能。此功能基

23、于闭合环技术，依靠公式推导设计，在峰流量的10%55%的范围内进行调整。l l研究显示：ETS的自动调节确能改善人-机协调，节约患者呼吸功。ETS自动导管补偿（自动导管补偿（Automatic Tube CompensationAutomatic Tube Compensation，ATCATC）为为克克服服气气管管插插管管的的阻阻力力，我我们们常常加加用用5cmH2O的的PS来来代代偿偿。但但导导管管的的阻阻力力与与其其管管径径和和流流量量相相关关。流流量量大大时时阻阻力力增增加加，5cmH2O的的PS可可能能代代偿偿不不足足，流流量量过过小小可能代偿过度。可能代偿过度。ATCATC的功能，

24、能根据流量和管径连续自动的功能，能根据流量和管径连续自动的功能，能根据流量和管径连续自动的功能，能根据流量和管径连续自动计算为克服导管阻力所需的压力自动调整计算为克服导管阻力所需的压力自动调整计算为克服导管阻力所需的压力自动调整计算为克服导管阻力所需的压力自动调整PSPS代偿水平。就呼吸功而论，患者宛如代偿水平。就呼吸功而论，患者宛如代偿水平。就呼吸功而论，患者宛如代偿水平。就呼吸功而论，患者宛如没有人工气道，故也称没有人工气道，故也称没有人工气道，故也称没有人工气道，故也称“电子拔管电子拔管电子拔管电子拔管”。自动气流（自动气流（Autoflow）Autoflow可可加加用用于于各各种种容容

25、量量预预置置型型通通气气模模式式，降降低低气气道道压压，也也可可用用于于反反比比通通气气时时，降降低低人人-机机对抗时气压伤的危险。对抗时气压伤的危险。容容量量控控制制通通气气时时，吸吸气气流流量量是是由由潮潮气气量量和和吸吸气气时时间间决决定定的的，不不管管患患者者的的气气道道阻阻力力和和肺肺顺顺应应性性。Autoflow的的功功能能是是自自动动调调节节吸吸气气流流量量，这这种种自自动动调调节节是是按按照照设设置置的的潮潮气气量量和和当当时时的的肺肺顺顺应应性性来来进进行行的的。无无论论在在吸吸气气相相或或呼呼气气相相，患患者者均均可可无无干干扰扰的的自主呼吸（开放活瓣）。自主呼吸（开放活瓣

26、）。通气新模式在人-机协调方面的改进l l能较好保留自主呼吸的通气模式有两类持持续续气气道道正正压压（CPAP），是是在在患患者者完完全全自自主主呼呼吸吸的的基基础础上上加加一一持持续续的的正正压压。如如果果让让自自主主呼呼吸吸在在两两个个不不同同水水平平的的气气道道上上进进行行，即即 为为 双双 相相 气气 道道 正正 压压（BIPAP）或或气气道道压压力力释释放放通通气（气（APRV）。）。压压力力支支持持通通气气（PSV），在在此此基基础础上上近近年年发发展展了了多多种种新新模模式式：如如压压力力调调节节容容量量控控制制（PRVC）、容容量量支支持持通通气气（VSV）、容容量量保保 障障

27、 压压 力力 支支 持持 通通 气气（VAPSV）、适适应应性性支支持持通通气气（ASV）和和成成比比例例辅辅助通气（助通气（PAV）。）。通气机常规参数的设置lPEEP:功能 增加肺泡内压和功能残气量,有利于氧向血液内弥散,增加氧合;对肺水的分布产生有利影响;改善通气/血流比例;使萎陷的肺泡复张,并在呼气末保持肺泡的开放;增加肺顺应性,减少呼吸功.PEEPl副作用:增加气道峰压和平均气道压,减少回心血量,增加静脉压和颅内压.l高气道平台压增加了气压伤的危险.PEEPl对13例阻塞性肺病患者测定PEEPi,其均值为9.544.3cmH2O,加用PEEP可部分抵消PEEPi,而对VT影响不大.A

28、pplied PEEP during pressure support reduces the inspiratory threshold load of intrinsic PEEP Chest,1997,Jan,111(1):188-93.通气机常规参数的设置lPEEP的设置:下限通常设在P-V曲线下拐点之上2cmH2O 外源性PEEP水平大约为PEEPi的80%.通气机常规参数的设置l叹气：机械通气中间断给予高于潮气量50%或100%的大潮气量以防止肺泡萎陷的方法。常用于长期卧床、咳嗽反射减弱、分泌物引流不畅的患者。呼吸机参数调整原则l根据动脉血气分析指标根据动脉血气分析指标l心功能和血

29、流动力学状况心功能和血流动力学状况呼吸机参数的调整 l为达到并维持PaO2目标值的呼吸机参数调整:增加FiO2,尽快纠正严重缺氧;加用PEEP,从352开始逐渐增加,直至达目标值;延长吸气时间,增加I:E值,直至反比通气;增加潮气量;降低氧耗(如止惊、退热、镇静等);增加氧输送量(纠正严重贫血、休克、心衰及心律失常,增加心输出量).呼吸机参数的调整l为维持恰当PaCO2和PH目标值的呼吸机参数调整:最直接的方法是调整通气量,可以在VT不变情况下,通过调节通气频率来增加或降低Vmin;也可在频率不变情况下改变VT,或VT和频率同时改变。呼吸机参数的调整l在ARDS、危重型哮喘等实行控制性低通气时

30、,允许PaCO2逐渐增加,但希望增加的速度最好控制在10mmHg/h的水平 l在颅脑创伤、颅内压增高的患者实行有意过度通气时,希望维持PaCO2在2530mmHg之间,以便降低颅内压 呼吸机参数的调整l为加强患者呼吸机协调的呼吸机参数调整:增加触发敏感度或用流速触发;增加设置的峰流速、试用不同的吸气流速波形;试用压力控制或压力支持通气;试用较高或较低的VT;试用较高或较低的通气频率等;必要时还可酌情应用镇静剂.肺复张的实施 呼吸机正压通气可引起肺损伤(VILI),其中最主要的原因是肺泡反复开放和闭合产生的剪切力.1992年Lachmann首先提出了“开放肺通道”的概念,目的是减少周期性的肺泡萎

31、陷和重新开放,保持肺泡处于稳定状态,避免导致低V/Q比和分流.肺复张的实施l方法1:每分钟内几次周期性增加PEEP值,直至SpO2上升.l方法2:控制性肺膨胀采用恒压通气方式，吸气压力3045cmH2O、持续时间3040s、I:E为12:1,PEEP至少10-20cmH2O.l方法3:直接用CPAP模式,3540cmH2O持续时间3040s.在肺复张过程中观察血气结果,再减低吸气压力或PEEP.肺复张的实施l动物实验和临床试验都显示:肺复张术可以明显改善氧合.Current Opinion in Critical Care,2001,7:15-20.Critical Care Medicine,1999,27:1946-52.谢谢 谢！谢！