机械通气与脱机指南.ppt

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1、机械通气与脱机机械通气与脱机当前国内外应用机械通气总的趋势当前国内外应用机械通气总的趋势 n n应用范围更加广泛：从急救、麻醉过渡到成为一应用范围更加广泛：从急救、麻醉过渡到成为一种治疗手段。种治疗手段。n n上机干预时间越来越早。上机干预时间越来越早。n n机械通气过程从无创机械通气过程从无创-有创或有创有创或有创-无创。无创。n n压力控制模式比容量控制可能更好。压力控制模式比容量控制可能更好。n n自主通气模式，闭环通气模式越来越为临床应用自主通气模式，闭环通气模式越来越为临床应用所认可。所认可。n n带机时间越来越短。带机时间越来越短。n n撤机成功率明显提高。撤机成功率明显提高。机械

2、通气建立人工气道的方法机械通气建立人工气道的方法 n n采用经鼻，经口，气管切开三种方法采用经鼻，经口，气管切开三种方法采用经鼻，经口，气管切开三种方法采用经鼻，经口，气管切开三种方法n n用纤维气管镜或喉镜两种方法用纤维气管镜或喉镜两种方法用纤维气管镜或喉镜两种方法用纤维气管镜或喉镜两种方法 n n气管切开可用传统或简易方法气管切开可用传统或简易方法气管切开可用传统或简易方法气管切开可用传统或简易方法 n n机械通气时气管插管的指征机械通气时气管插管的指征n n心肺复苏、呼吸衰竭心肺复苏、呼吸衰竭n n预防和治疗上呼吸道梗阻预防和治疗上呼吸道梗阻n n防止胃内容物的误吸防止胃内容物的误吸n

3、n便于支气管冲洗便于支气管冲洗n n采用低压套囊或高顺应性套囊以减轻对气管壁的采用低压套囊或高顺应性套囊以减轻对气管壁的损伤，使经鼻或经口插管可持续较长时间甚至数损伤，使经鼻或经口插管可持续较长时间甚至数周周经鼻插管经鼻插管 n n优点：优点：优点：优点：能对气管内插管提供较好支持，病人有较能对气管内插管提供较好支持，病人有较好依从性（恶心，吐管，咬管，反应相对较小），好依从性（恶心，吐管，咬管，反应相对较小），允许病人吞咽分泌物，口腔护理比较方便。经鼻允许病人吞咽分泌物，口腔护理比较方便。经鼻建立人工气道对口腔、颈部不容易造成继发损伤建立人工气道对口腔、颈部不容易造成继发损伤n n缺点：缺点

4、：缺点：缺点：不能解决气道微吸入，容易发生副鼻窦炎，不能解决气道微吸入，容易发生副鼻窦炎，气管导管口径略大可造成鼻腔粘膜压迫坏死。插气管导管口径略大可造成鼻腔粘膜压迫坏死。插管可采用盲插；也可应用气管镜导入方法置入气管可采用盲插；也可应用气管镜导入方法置入气管导管管导管经口插管经口插管 n n优点：优点：允许使用大口径（允许使用大口径（8mm8mm）插管。便于紧）插管。便于紧急状况下应用，可用直接喉镜或气管镜导入，放急状况下应用，可用直接喉镜或气管镜导入，放置安全容易置安全容易n n缺点：缺点：缺点：缺点：患者不耐受患者不耐受,易恶心、吐管、咬管、牙齿脱易恶心、吐管、咬管、牙齿脱落，不容易口腔

5、护理，不能解决微吸入问题，管落，不容易口腔护理，不能解决微吸入问题，管径粗，长时间声带压迫麻痹，插管粗暴易导致环径粗，长时间声带压迫麻痹，插管粗暴易导致环状软骨半脱位状软骨半脱位气管切开气管切开 n n优点：优点：病人更舒适，依从性好，呼吸道管理容易，病人更舒适，依从性好，呼吸道管理容易，气切可采用传统和简易方法（经皮扩张气管切开气切可采用传统和简易方法（经皮扩张气管切开术术PDTPDT）n n缺点：缺点：缺点：缺点：切开处出血，易发生气管狭窄。国内有人切开处出血，易发生气管狭窄。国内有人认为认为PDTPDT前应熟练掌握开放性气管切开术（前应熟练掌握开放性气管切开术（OTOT）或纤支镜应用技术

6、。或纤支镜应用技术。PDTPDT也容易出现气道狭窄与也容易出现气道狭窄与OTOT无显著差异。无显著差异。PDTPDT可在极短时间内开放气道挽可在极短时间内开放气道挽救生命，比救生命，比OTOT有优越性，但在某些情况下有优越性，但在某些情况下PDTPDT是是不能代替不能代替OTOT的，因此对的，因此对PDTPDT应正确评价，严格掌应正确评价，严格掌握，适应症，禁忌症。握，适应症，禁忌症。人工气道建立的操作人工气道建立的操作n n机械通气建立应在心电、血压、机械通气建立应在心电、血压、机械通气建立应在心电、血压、机械通气建立应在心电、血压、SpOSpOSpOSpO2 2 2 2的监护下的监护下的监

7、护下的监护下实施；一般需在镇静和麻醉诱导下建立人工气实施；一般需在镇静和麻醉诱导下建立人工气实施；一般需在镇静和麻醉诱导下建立人工气实施；一般需在镇静和麻醉诱导下建立人工气道后开始通气机支持道后开始通气机支持道后开始通气机支持道后开始通气机支持 n n诱导建立人工气道：一般采用异丙酚、咪唑安定、吗诱导建立人工气道：一般采用异丙酚、咪唑安定、吗诱导建立人工气道：一般采用异丙酚、咪唑安定、吗诱导建立人工气道：一般采用异丙酚、咪唑安定、吗啡，必要时应用肌松剂。啡，必要时应用肌松剂。啡，必要时应用肌松剂。啡，必要时应用肌松剂。n n开始机械通气支持时应先获得患者的肺机械参数（开始机械通气支持时应先获得

8、患者的肺机械参数（开始机械通气支持时应先获得患者的肺机械参数（开始机械通气支持时应先获得患者的肺机械参数（R R R R、C C C C、autoPEEPautoPEEPautoPEEPautoPEEP），并确定通气模式及参数设定），并确定通气模式及参数设定），并确定通气模式及参数设定），并确定通气模式及参数设定 。n n视患者病情，获取肺病理生理参数、血流动力学参数，视患者病情，获取肺病理生理参数、血流动力学参数，视患者病情，获取肺病理生理参数、血流动力学参数，视患者病情，获取肺病理生理参数、血流动力学参数，采用合适的通气模式，并制定很好的脱机计划。采用合适的通气模式，并制定很好的脱机计划。

9、采用合适的通气模式，并制定很好的脱机计划。采用合适的通气模式，并制定很好的脱机计划。机械通气的湿化机械通气的湿化n n机械通气湿化：机械通气湿化：机械通气湿化：机械通气湿化：湿化温度湿化温度湿化温度湿化温度:34-37:34-37:34-37:34-37，湿化罐更换：，湿化罐更换：，湿化罐更换：，湿化罐更换：4-54-54-54-5天。天。天。天。n n正常人：在吸入空气温度正常人：在吸入空气温度正常人：在吸入空气温度正常人：在吸入空气温度22 22 22 22，相对湿度，相对湿度，相对湿度，相对湿度50%50%50%50%（10mg/L10mg/L10mg/L10mg/L）时，其鼻咽及口腔温

10、度）时，其鼻咽及口腔温度）时，其鼻咽及口腔温度）时，其鼻咽及口腔温度32323232，相对湿度，相对湿度，相对湿度，相对湿度90%90%90%90%（31mg/L31mg/L31mg/L31mg/L），气管温度），气管温度），气管温度），气管温度36363636，相对湿度，相对湿度，相对湿度，相对湿度100%100%100%100%（42mg/L42mg/L42mg/L42mg/L）。等温饱和界面）。等温饱和界面）。等温饱和界面）。等温饱和界面37373737，相对湿度，相对湿度，相对湿度，相对湿度100%100%100%100%（含水量（含水量（含水量（含水量44mg/L44mg/L44mg

11、/L44mg/L）。）。）。）。n n有创通气：绕过了上气道和肺的保护功能，输送干冷的医有创通气：绕过了上气道和肺的保护功能，输送干冷的医有创通气：绕过了上气道和肺的保护功能，输送干冷的医有创通气：绕过了上气道和肺的保护功能，输送干冷的医用气体，在吸气阶段使分泌物干燥，减慢粘液纤毛清理，用气体，在吸气阶段使分泌物干燥，减慢粘液纤毛清理，用气体，在吸气阶段使分泌物干燥，减慢粘液纤毛清理，用气体，在吸气阶段使分泌物干燥，减慢粘液纤毛清理，呼气阶段减少粘膜水分回收，等温饱和界面下移。呼气阶段减少粘膜水分回收，等温饱和界面下移。呼气阶段减少粘膜水分回收，等温饱和界面下移。呼气阶段减少粘膜水分回收，等温

12、饱和界面下移。n n缺乏湿度：导致热量和水分丧失，粘液变厚、变稠，延缓缺乏湿度：导致热量和水分丧失，粘液变厚、变稠，延缓缺乏湿度：导致热量和水分丧失，粘液变厚、变稠，延缓缺乏湿度：导致热量和水分丧失，粘液变厚、变稠，延缓纤毛清理功能，小气道闭合，导致细胞损伤，肺顺应性和纤毛清理功能，小气道闭合，导致细胞损伤，肺顺应性和纤毛清理功能，小气道闭合，导致细胞损伤，肺顺应性和纤毛清理功能，小气道闭合，导致细胞损伤，肺顺应性和FRCFRCFRCFRC降低，肺萎陷。增加感染危险，加重呼吸负荷。降低，肺萎陷。增加感染危险，加重呼吸负荷。降低，肺萎陷。增加感染危险，加重呼吸负荷。降低，肺萎陷。增加感染危险，加

13、重呼吸负荷。n n因此在机械通气插管患者最适宜温度是因此在机械通气插管患者最适宜温度是因此在机械通气插管患者最适宜温度是因此在机械通气插管患者最适宜温度是37373737，气道含水量，气道含水量，气道含水量，气道含水量44mg/L44mg/L44mg/L44mg/L。可保持气道分泌物的清除，减低感染发生，维。可保持气道分泌物的清除，减低感染发生，维。可保持气道分泌物的清除，减低感染发生，维。可保持气道分泌物的清除，减低感染发生，维持最佳气体交换。面罩及无创模式：持最佳气体交换。面罩及无创模式：持最佳气体交换。面罩及无创模式：持最佳气体交换。面罩及无创模式：34343434（含水量（含水量（含水

14、量（含水量32mg/L32mg/L32mg/L32mg/L），此时患者舒适，易于耐受，减少水分丢失，），此时患者舒适，易于耐受，减少水分丢失，），此时患者舒适，易于耐受，减少水分丢失，），此时患者舒适，易于耐受，减少水分丢失，维持分泌的质量。维持分泌的质量。维持分泌的质量。维持分泌的质量。机械通气管路更换机械通气管路更换n n通气机管路更换并不能改变感染控制，更长时通气机管路更换并不能改变感染控制，更长时通气机管路更换并不能改变感染控制，更长时通气机管路更换并不能改变感染控制，更长时间不更换管路并没有显示更大坏处。管路使用间不更换管路并没有显示更大坏处。管路使用间不更换管路并没有显示更大坏处。

15、管路使用间不更换管路并没有显示更大坏处。管路使用应多长时间安全尚未定论。应多长时间安全尚未定论。应多长时间安全尚未定论。应多长时间安全尚未定论。n n管路湿化器加热方法，注意管路液体清除，注管路湿化器加热方法，注意管路液体清除，注管路湿化器加热方法，注意管路液体清除，注管路湿化器加热方法，注意管路液体清除，注意不要将管路液体排到气道或湿化罐内，不要意不要将管路液体排到气道或湿化罐内，不要意不要将管路液体排到气道或湿化罐内，不要意不要将管路液体排到气道或湿化罐内，不要污染管路。污染管路。污染管路。污染管路。n n被动湿化每天不须更换管路，可以安全使用至被动湿化每天不须更换管路，可以安全使用至被动

16、湿化每天不须更换管路，可以安全使用至被动湿化每天不须更换管路，可以安全使用至少少少少48484848小时，有些病人可使用达小时，有些病人可使用达小时，有些病人可使用达小时，有些病人可使用达1 1 1 1周。周。周。周。n n临床医护在治疗临床医护在治疗临床医护在治疗临床医护在治疗MVMVMVMV患者应警惕患者应警惕患者应警惕患者应警惕VAPVAPVAPVAP危险因素。危险因素。危险因素。危险因素。机械通气参数的调整机械通气参数的调整 n n首先应确定使用通气模式：应根据病情轻重，首先应确定使用通气模式：应根据病情轻重，肺通气换气功能、肺机械参数变化及血流动力肺通气换气功能、肺机械参数变化及血流

17、动力学状态决定是压力控制还是容量控制，还是辅学状态决定是压力控制还是容量控制，还是辅助自主模式。助自主模式。n n依据依据MVMV指征是指征是1 1型或型或2 2型呼衰，型呼衰，1 1型呼衰是型呼衰是ARDSARDS还是还是ACPEACPE，型呼衰是型呼衰是COPDCOPD还是限制性通气还是限制性通气障碍或中枢驱动力减低，决定通气策略及参数障碍或中枢驱动力减低，决定通气策略及参数调整。调整。n n当当FiO2FiO2降至降至0.490%SpO290%时可以重点调整通气参数，下调通时可以重点调整通气参数，下调通气支持，根据病情逐渐过渡至低辅助通气。气支持，根据病情逐渐过渡至低辅助通气。控制通气时

18、参数的调整控制通气时参数的调整 n n潮气量的设定：国内外对潮气量的设定：国内外对VTVT的设定的设定n n依据体重计算，按每公斤体重依据体重计算，按每公斤体重依据体重计算，按每公斤体重依据体重计算，按每公斤体重5-10ml5-10ml5-10ml5-10ml。n n依据肺机械参数，以维持气道压最低时的依据肺机械参数，以维持气道压最低时的依据肺机械参数，以维持气道压最低时的依据肺机械参数，以维持气道压最低时的VTVTVTVT，其压力最高应低于，其压力最高应低于，其压力最高应低于，其压力最高应低于PplatPplatPplatPplat，VTVTVTVT所导致安全的所导致安全的所导致安全的所导致

19、安全的压力应维持气道压压力应维持气道压压力应维持气道压压力应维持气道压20cmH20cmH20cmH20cmH2 2 2 2OOOO。n n最终应以最终应以最终应以最终应以PHPHPHPH、血浆、血浆、血浆、血浆PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2为调整目标为调整目标为调整目标为调整目标RRRR的设定的设定 n n应根据肺机械参数、曲线与环的变化，原应根据肺机械参数、曲线与环的变化，原则上：则上：n n弃去大弃去大弃去大弃去大VT,VT,VT,VT,小小小小f f f f策略策略策略策略n n当肺当肺当肺当肺R R R R、C C C C较差时，其较差时，其较差时，其较差时，其VTV

20、TVTVT设定应较小，需要较大设定应较小，需要较大设定应较小，需要较大设定应较小，需要较大f f f f（达（达（达（达20202020次次次次/分）分）分）分）n n最终精确调整将依据最终精确调整将依据最终精确调整将依据最终精确调整将依据PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2与与与与PaOPaOPaOPaO2 2 2 2的变化，综的变化，综的变化，综的变化，综合调整合调整合调整合调整VTVTVTVT与与与与f f f f。流速调节流速调节 n n送气流速直接涉及气道阻力、顺应性的变送气流速直接涉及气道阻力、顺应性的变化，反映了化，反映了VTVT及气道压力的变化，结合气及气道压力的变化

21、，结合气道峰压与平台压的差（阻力）调节流速，道峰压与平台压的差（阻力）调节流速，尽可能在适当的流速提供适当尽可能在适当的流速提供适当VTVT，以适应，以适应该患者肺脏的病理生理改变，一般流速波该患者肺脏的病理生理改变，一般流速波形在临床常用减速波。一般峰流速形在临床常用减速波。一般峰流速60-90 60-90 l/minl/min触发灵敏度调节触发灵敏度调节 触发灵敏度设定总的原则：触发灵敏度设定总的原则：触发灵敏度设定总的原则：触发灵敏度设定总的原则：1-3 l/min1-3 l/min1-3 l/min1-3 l/minn n评估机械通气模式应是控制还是辅助；评估机械通气模式应是控制还是辅

22、助；评估机械通气模式应是控制还是辅助；评估机械通气模式应是控制还是辅助；n n控制通气的设置一定与病人需求相适应，病人不会出控制通气的设置一定与病人需求相适应，病人不会出控制通气的设置一定与病人需求相适应，病人不会出控制通气的设置一定与病人需求相适应，病人不会出现额外的通气参数。现额外的通气参数。现额外的通气参数。现额外的通气参数。n n当患者病情改善，当患者病情改善，当患者病情改善，当患者病情改善，FiO20.5FiO20.5FiO20.5FiO20.5时，应允许出现自主呼吸时，应允许出现自主呼吸时，应允许出现自主呼吸时，应允许出现自主呼吸努力，可以通过降低努力，可以通过降低努力，可以通过降

23、低努力，可以通过降低VTVTVTVT和和和和/或或或或f f f f（容控模式），或减少（容控模式），或减少（容控模式），或减少（容控模式），或减少PhighPhighPhighPhigh与与与与PlowPlowPlowPlow的差和的差和的差和的差和/或减小或减小或减小或减小f f f f（压控模式），从而诱发（压控模式），从而诱发（压控模式），从而诱发（压控模式），从而诱发自主呼吸。自主呼吸。自主呼吸。自主呼吸。n n切忌用降低触发灵敏度以减慢切忌用降低触发灵敏度以减慢切忌用降低触发灵敏度以减慢切忌用降低触发灵敏度以减慢f f f f，但可以从提高触发灵，但可以从提高触发灵，但可以从提高触

24、发灵，但可以从提高触发灵敏度诱发自主呼吸，锻炼呼吸肌功能，减小对通气机敏度诱发自主呼吸，锻炼呼吸肌功能，减小对通气机敏度诱发自主呼吸，锻炼呼吸肌功能，减小对通气机敏度诱发自主呼吸，锻炼呼吸肌功能，减小对通气机依赖，对危重病合并呼衰患者是重要措施。依赖，对危重病合并呼衰患者是重要措施。依赖，对危重病合并呼衰患者是重要措施。依赖，对危重病合并呼衰患者是重要措施。n n成人触发灵敏度也可预测患者呼吸功能及是否可以脱成人触发灵敏度也可预测患者呼吸功能及是否可以脱成人触发灵敏度也可预测患者呼吸功能及是否可以脱成人触发灵敏度也可预测患者呼吸功能及是否可以脱机，这需要应用压力触发通气机的方式，以了解其吸机，

25、这需要应用压力触发通气机的方式，以了解其吸机，这需要应用压力触发通气机的方式，以了解其吸机，这需要应用压力触发通气机的方式，以了解其吸气负压的水平：如设定气负压的水平：如设定气负压的水平：如设定气负压的水平：如设定-20cmH2O-20cmH2O-20cmH2O-20cmH2O，患者仍能触发，患者仍能触发，患者仍能触发，患者仍能触发呼吸，则其呼吸功能接近恢复，有较足够的呼吸，则其呼吸功能接近恢复，有较足够的呼吸，则其呼吸功能接近恢复，有较足够的呼吸，则其呼吸功能接近恢复，有较足够的VTVTVTVT，预示，预示，预示，预示患者具备脱机能力。患者具备脱机能力。患者具备脱机能力。患者具备脱机能力。I

26、：E设置n n正常人为正常人为1 1：1.5-21.5-2，COPDCOPD也可也可1 1：3 3，ARDSARDS时可以为时可以为2-32-3：1 1（反比通气），参照患者肺（反比通气），参照患者肺机械参数及波形变化。通过设定机械参数及波形变化。通过设定VTVT及及RRRR调调节流速可改变节流速可改变I I：E E，调节，调节I I：E E可以改善吸气可以改善吸气及呼气变化。应用反比通气增加肺及呼气变化。应用反比通气增加肺FRCFRC是改是改善氧合的措施之一。善氧合的措施之一。n n带机过程中应熟悉参数变化趋势，仔细观带机过程中应熟悉参数变化趋势，仔细观察波形与环的变化结合血流动力学变化妥察

27、波形与环的变化结合血流动力学变化妥善处理内源性善处理内源性PEEPPEEP与外源性与外源性PEEPPEEP的关系，的关系，以防止肺脏的过度膨胀，在机械通气的参以防止肺脏的过度膨胀，在机械通气的参数调整中至关重要。数调整中至关重要。n n外源性外源性PEEPPEEP的设定：的设定：3-5cmH3-5cmH2 2OOn n预防性预防性PEEPPEEP：一般：一般5cmH5cmH2 2OO，或为，或为autoPEEPautoPEEP的的50-80%50-80%，以不提高平均气道压，以不提高平均气道压为宜，否则容易导致肺过度膨胀。为宜，否则容易导致肺过度膨胀。PEEP设定设定ACPE时PEEP设定n

28、n对重症ACPE其PEEP的设定一般PEEP7cmH2O,根据血流动力学指标调整，结合肺机械参数变化，同时，需在血管活性药物支持条件下。特殊条件下的机械通气特殊条件下的机械通气n n慢性阻塞性肺疾病急性发作（慢性阻塞性肺疾病急性发作（慢性阻塞性肺疾病急性发作（慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPDAECOPDAECOPDAECOPD）可采用压力模）可采用压力模）可采用压力模）可采用压力模式（式（式（式（BiPAP/psBiPAP/psBiPAP/psBiPAP/ps或或或或PCVPCVPCVPCV）或容控模式（）或容控模式（）或容控模式（）或容控模式（SIMV/psSIMV/psSIMV/ps

29、SIMV/ps）,潮气量潮气量潮气量潮气量12-15ml/kg12-15ml/kg12-15ml/kg12-15ml/kg，慢呼吸频率，慢呼吸频率，慢呼吸频率，慢呼吸频率12-1612-1612-1612-16次次次次/分，适当分，适当分，适当分，适当PEEPPEEPPEEPPEEP，较长吸，较长吸，较长吸，较长吸呼比，达到正常呼比，达到正常呼比，达到正常呼比，达到正常PHPHPHPH、基础、基础、基础、基础PCO2PCO2PCO2PCO2水平。一般控制通气持水平。一般控制通气持水平。一般控制通气持水平。一般控制通气持续续续续24-7224-7224-7224-72小时，视病情严重程度适当延长

30、控制通气时间。小时，视病情严重程度适当延长控制通气时间。小时，视病情严重程度适当延长控制通气时间。小时，视病情严重程度适当延长控制通气时间。n nARDSARDSARDSARDS采用压力控制模式，实施肺保护策略（小采用压力控制模式，实施肺保护策略（小采用压力控制模式，实施肺保护策略（小采用压力控制模式，实施肺保护策略（小Vt4-6ml Vt4-6ml Vt4-6ml Vt4-6ml/kg/kg/kg/kg，f f f f：20-2420-2420-2420-24次次次次/分，限制平台压在分，限制平台压在分，限制平台压在分，限制平台压在30-35cmH2O30-35cmH2O30-35cmH2O

31、30-35cmH2O），），），），必要时实施肺复张策略。必要时实施肺复张策略。必要时实施肺复张策略。必要时实施肺复张策略。n n急性心源性肺水肿（急性心源性肺水肿（急性心源性肺水肿（急性心源性肺水肿（ACPEACPEACPEACPE）采用压力控制模式）采用压力控制模式）采用压力控制模式）采用压力控制模式CPAPCPAPCPAPCPAP，适当高适当高适当高适当高PEEPPEEPPEEPPEEP，最大限度减小对血流动力学干扰（必要时，最大限度减小对血流动力学干扰（必要时，最大限度减小对血流动力学干扰（必要时，最大限度减小对血流动力学干扰（必要时通过通过通过通过NICONICONICONICO、P

32、iccoPiccoPiccoPicco监测，调节呼吸机参数。监测，调节呼吸机参数。监测，调节呼吸机参数。监测，调节呼吸机参数。n n控制模式持续时间依病情而定，一般在控制模式持续时间依病情而定，一般在控制模式持续时间依病情而定，一般在控制模式持续时间依病情而定，一般在FiOFiOFiOFiO2 2 2 20.50.50.50.5时，时，时，时，PEEP 5-10cmHPEEP 5-10cmHPEEP 5-10cmHPEEP 5-10cmH2 2 2 2OOOO、肺参数及血流动力学改善，逐步恢、肺参数及血流动力学改善，逐步恢、肺参数及血流动力学改善，逐步恢、肺参数及血流动力学改善，逐步恢复自主呼

33、吸。当今机械通气发展应尽量缩短控制通气时复自主呼吸。当今机械通气发展应尽量缩短控制通气时复自主呼吸。当今机械通气发展应尽量缩短控制通气时复自主呼吸。当今机械通气发展应尽量缩短控制通气时间，当病情允许尽快逐步恢复自主呼吸，其时间长短依间，当病情允许尽快逐步恢复自主呼吸，其时间长短依间，当病情允许尽快逐步恢复自主呼吸，其时间长短依间，当病情允许尽快逐步恢复自主呼吸，其时间长短依病情改善情况而定。病情改善情况而定。病情改善情况而定。病情改善情况而定。n n推荐控制通气模式：推荐控制通气模式：推荐控制通气模式：推荐控制通气模式：SIMV/PSVCPAPSIMV/PSVCPAPSIMV/PSVCPAPS

34、IMV/PSVCPAP，BIPAP/psBIPAP/psBIPAP/psBIPAP/ps，PCVPCVPCVPCV，ASVASVASVASV等。等。等。等。n n机械通气使用有明显个体化倾向，机械通气使用尚应根机械通气使用有明显个体化倾向，机械通气使用尚应根机械通气使用有明显个体化倾向，机械通气使用尚应根机械通气使用有明显个体化倾向，机械通气使用尚应根据临床医生所在单位医疗设备条件，对模式的熟悉应用据临床医生所在单位医疗设备条件，对模式的熟悉应用据临床医生所在单位医疗设备条件，对模式的熟悉应用据临床医生所在单位医疗设备条件，对模式的熟悉应用情况，参照推荐原则及不同疾病的病理生理改变，妥善情况，

35、参照推荐原则及不同疾病的病理生理改变，妥善情况，参照推荐原则及不同疾病的病理生理改变，妥善情况，参照推荐原则及不同疾病的病理生理改变，妥善处理。以最大限度减轻肺损伤，改善氧合，缩短带机时处理。以最大限度减轻肺损伤，改善氧合，缩短带机时处理。以最大限度减轻肺损伤，改善氧合，缩短带机时处理。以最大限度减轻肺损伤，改善氧合，缩短带机时间。间。间。间。确认引起呼吸衰竭的原因，评确认引起呼吸衰竭的原因，评价其它器官功能状态（肝、肾、价其它器官功能状态（肝、肾、脑、凝血、脑、凝血、PTEPTE）及其预防。）及其预防。n n初始上机：应明确上机原因，即是通气问题还是氧合问初始上机：应明确上机原因，即是通气问

36、题还是氧合问题或两者并存。题或两者并存。n n全面评价机体各器官功能状态（尤其使心、肺、脑、肾、全面评价机体各器官功能状态（尤其使心、肺、脑、肾、肝等重要器官）确认上机原因是否正确。肝等重要器官）确认上机原因是否正确。n n监测有无出现新的合并症可能，并尽早干预。监测有无出现新的合并症可能，并尽早干预。n nPTE PTE 可用低分子肝素预防，监测可用低分子肝素预防，监测D-dimerD-dimer变化。变化。n nPTAPTA测定，了解肝功能，胆红素的变化。测定，了解肝功能，胆红素的变化。n nPCTPCT，CRPCRP，体温变化，胸片，体温变化，胸片，CTCT扫描，涉及抗生素使用及扫描，涉

37、及抗生素使用及CRRTCRRT的应用的应用n n调整全身状况，血液生物化学指标，并积极控制消除导调整全身状况，血液生物化学指标，并积极控制消除导致上机的原因。致上机的原因。n n较长时间上机给予较长时间上机给予PNPN或或ENEN避免必需氨基酸及必需脂肪避免必需氨基酸及必需脂肪酸的缺乏，保证足够的营养补充，必要时应用合成激素酸的缺乏，保证足够的营养补充，必要时应用合成激素（GHGH等）。等）。VAPVAP的预防和治疗的预防和治疗 n n预防：国内外研究推荐预防：国内外研究推荐 a a 半坐位半坐位 b b 持续声持续声门下吸引门下吸引 c c 选择性肠道去污染选择性肠道去污染n n监测：推荐应

38、用监测：推荐应用PSBPSB、BALBAL，采取下呼吸道，采取下呼吸道分泌物标本，寻找特异的病原菌，痰涂片：分泌物标本，寻找特异的病原菌，痰涂片：革兰氏染色革兰氏染色n n治疗：气管镜吸痰及检查治疗：气管镜吸痰及检查脱机策略脱机策略n n当通气机支持进入脱机过程可采用以下模当通气机支持进入脱机过程可采用以下模式完成脱机过程：式完成脱机过程：SIMVSIMV，SIMV/psSIMV/ps，BiPAP/psBiPAP/ps，ASVASV，CPAP/pps.ATCCPAP/pps.ATCn n国内外对脱机过程研究表明：国内外对脱机过程研究表明：PSVPSV优于优于IMVIMV、A/CA/C，SIMV

39、/psSIMV/ps优于优于SIMVSIMV，SIMV/psSIMV/ps优于优于PSVPSV，BiPAP/ps BiPAP/ps 优于优于SIMV/ps.CPAPSIMV/ps.CPAP，而，而CPAP/pps.ATCCPAP/pps.ATC与与BiPAP/psBiPAP/ps类似。类似。n n不管通气模式如何，通气支持进入脱机过程，国内外比较一致的参数是FiO25次/分，且自主呼吸VT5ml/kg。应用脱机标准应用脱机标准BB n n客观测定客观测定客观测定客观测定n n适当的氧合（如适当的氧合（如适当的氧合（如适当的氧合（如PaOPaOPaOPaO2 2 2 260mmHg,FiO60m

40、mHg,FiO60mmHg,FiO60mmHg,FiO2 2 2 20.4,PEEP5-0.4,PEEP5-0.4,PEEP5-0.4,PEEP5-10cmH10cmH10cmH10cmH2 2 2 2O,PaOO,PaOO,PaOO,PaO2 2 2 2/FiO/FiO/FiO/FiO2 2 2 2150-300mmHg150-300mmHg150-300mmHg150-300mmHg）n n足够咳嗽能力，峰流速足够咳嗽能力，峰流速足够咳嗽能力，峰流速足够咳嗽能力，峰流速50 l/minn n稳定的心血管功能（如稳定的心血管功能（如稳定的心血管功能（如稳定的心血管功能（如HR140,HR14

41、0,HR140,HR140,血压稳定，没有或小量血管血压稳定，没有或小量血管血压稳定，没有或小量血管血压稳定，没有或小量血管活性药活性药活性药活性药Dopamine5ug/kg/minDopamine5ug/kg/minDopamine5ug/kg/minDopamine5ug/kg/min）应用。）应用。）应用。）应用。n n轻度发烧或不发烧（如轻度发烧或不发烧（如轻度发烧或不发烧（如轻度发烧或不发烧（如T38T38T38T38）n n没有明显代酸没有明显代酸没有明显代酸没有明显代酸 PH PH PH PH 7.37.3n n适当的血色素（如适当的血色素（如适当的血色素（如适当的血色素（如H

42、B8-10g/dlHB8-10g/dlHB8-10g/dlHB8-10g/dl）n n良好的精神状态（如能觉醒良好的精神状态（如能觉醒良好的精神状态（如能觉醒良好的精神状态（如能觉醒GCS13,GCS13,GCS13,GCS13,没有镇静剂输注）没有镇静剂输注）没有镇静剂输注）没有镇静剂输注）n n稳定的代谢状态（如电解质正常）稳定的代谢状态（如电解质正常）稳定的代谢状态（如电解质正常）稳定的代谢状态（如电解质正常）n n主观临床评价：主观临床评价：主观临床评价：主观临床评价：n n疼痛急性期缓解疼痛急性期缓解疼痛急性期缓解疼痛急性期缓解n nICUICUICUICU医师认为中断通气机是可能的

43、医师认为中断通气机是可能的医师认为中断通气机是可能的医师认为中断通气机是可能的n n对呼衰机械通气患者正式脱机的评估应在对呼衰机械通气患者正式脱机的评估应在自主呼吸模式期间进行，而不是仍在控制自主呼吸模式期间进行，而不是仍在控制通气支持时评估，初始简单的自主呼吸使通气支持时评估，初始简单的自主呼吸使用于评价连续正式用于评价连续正式SBTSBT的能力。评估正式的能力。评估正式SBTSBT期间病人耐力标准是呼吸类型，足够气期间病人耐力标准是呼吸类型，足够气体交换，血流动力学稳定以及主观感觉。体交换，血流动力学稳定以及主观感觉。SBTSBT耐受时间为耐受时间为30-12030-120分钟，应考虑永久

44、通分钟，应考虑永久通气机撤离。气机撤离。SBT成功标准n n客观的提示耐受客观的提示耐受客观的提示耐受客观的提示耐受/成功：成功：成功：成功：1.1.1.1.气体交换稳定气体交换稳定气体交换稳定气体交换稳定:SpO2 90%:SpO2 90%:SpO2 90%:SpO2 90%，PaO260mmHg pH7.32 PaO260mmHg pH7.32 PaO260mmHg pH7.32 PaO260mmHg pH7.32 PaCO2PaCO2PaCO2PaCO2较前增加较前增加较前增加较前增加10mmHg10mmHg10mmHg10mmHg；2.2.2.2.血流动力学稳定血流动力学稳定血流动力学

45、稳定血流动力学稳定:HR120-140:HR120-140:HR120-140:HR120-140次次次次/分，分，分，分，HRHRHRHR改变改变改变改变20%20%20%20%，90909090S SBP BP BP BP 160mmHg160mmHg，仅需小剂量升压药；仅需小剂量升压药；仅需小剂量升压药；仅需小剂量升压药；3.3.3.3.稳定通气类型稳定通气类型稳定通气类型稳定通气类型:RR30-35,RR:RR30-35,RR:RR30-35,RR:RR30-35,RR变化变化变化变化50%50%50%50%；n n主观的指标提示耐受主观的指标提示耐受主观的指标提示耐受主观的指标提示耐

46、受/成功：成功：成功：成功：1.1.1.1.无明显精神变化如昏睡，昏迷，激动，焦虑无明显精神变化如昏睡，昏迷，激动，焦虑无明显精神变化如昏睡，昏迷，激动，焦虑无明显精神变化如昏睡，昏迷，激动，焦虑 2.2.2.2.无明显加重不舒适如出汗、无明显加重不舒适如出汗、无明显加重不舒适如出汗、无明显加重不舒适如出汗、WOBWOBWOBWOB增加征象（使用辅助呼增加征象（使用辅助呼增加征象（使用辅助呼增加征象（使用辅助呼吸肌和矛盾呼吸）吸肌和矛盾呼吸）吸肌和矛盾呼吸）吸肌和矛盾呼吸）n n患者成功脱机人工气道的拔除应根据气道患者成功脱机人工气道的拔除应根据气道开放状况及病人气道的保护能力开放状况及病人气

47、道的保护能力n n拔管失败与脱机失败原因不同。拔管失败原因包括上气道拔管失败与脱机失败原因不同。拔管失败原因包括上气道梗阻不能保护或清除分泌物。拔管后上气道阻塞危险性增梗阻不能保护或清除分泌物。拔管后上气道阻塞危险性增加，。伴随机械通气期间、创伤、反复插管或损伤，在加，。伴随机械通气期间、创伤、反复插管或损伤，在MVMV期间气管插管囊放气时可监测漏气能够用于评价上气期间气管插管囊放气时可监测漏气能够用于评价上气道开放（道开放（cuff leak testcuff leak test）。）。n n虽然，其他作者尚未证实利用漏气实验预测拔管后喘鸣。虽然，其他作者尚未证实利用漏气实验预测拔管后喘鸣。

48、出现这种症状很多病人需用激素和付肾素治疗出现这种症状很多病人需用激素和付肾素治疗(并用非侵并用非侵入性通气及或入性通气及或heliox)heliox)不必重新插管。在低套囊漏气值的患不必重新插管。在低套囊漏气值的患者，激素和付肾素也可以在拔管前者，激素和付肾素也可以在拔管前2424小时使用。小时使用。n n值得重视的是套囊漏气低值可以实际是由于覆盖管道上的值得重视的是套囊漏气低值可以实际是由于覆盖管道上的分泌物，而不是气道狭窄，尽管如此，对此种患者应准备分泌物，而不是气道狭窄，尽管如此，对此种患者应准备好重新插管的设备（包括气切设备）。好重新插管的设备（包括气切设备）。n n 保护气道能力（有

49、无呛咳）以及有效咳嗽排痰对拔管成功是至关重要的。n n气道评价一般包括：注意咳嗽伴气道吸引的性质、缺乏过多分泌物或气道吸引频率（即每2小时或更长）n n“气道治疗评价”这是半定量评价咳痰、作呕、吸引频率、痰的性质、黏度和预测拔管后果的特征。n nSBT失败病人的处理失败病人的处理n nSBT失败有两个重要问题：n n第一：什么原因导致SBT失败及能否很快解决n n第二：随后如何进行机械通气n n在SBT之后应提供哪种机械通气模式？应用恒定高水平还是逐渐降低支持水平(即脱机支持)?n n虽然SBT失败经常反应持续性的呼吸系统异常，SBT失败应迅速寻找其他原因或合并因素（看通气机依赖病理因素）具体

50、的问题包括疾病控制，镇静，液体状况，需用支气管扩张剂，心肌缺血控制、以及存在其他疾病过程，以决定能否进一步作脱机试验。n n应使用较低水平或开始水平较高尽快过度至低水应使用较低水平或开始水平较高尽快过度至低水平以缓解呼吸肌的疲劳和氧合改善为目标。尽快平以缓解呼吸肌的疲劳和氧合改善为目标。尽快达到脱机条件。与此同时解决导致此次失败原因达到脱机条件。与此同时解决导致此次失败原因如感染，电解质紊乱（低如感染，电解质紊乱（低K K）,在未来在未来2424小时内再小时内再试。如果无明显诱因可寻，可在原有基础上再略试。如果无明显诱因可寻，可在原有基础上再略降低通气支持条件，达到降低通气支持条件，达到“无阻