血栓与止血检验理论 PPT课件.ppt

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1、第二章血栓与止血的一般检查第二章血栓与止血的一般检查 第一节第一节 概述概述 出血、血栓性疾患的发病机制可概括为：出血、血栓性疾患的发病机制可概括为：血血管壁的结构或功能异常；管壁的结构或功能异常；血小板量的量或质的血小板量的量或质的异常；异常；凝血因子含量与活性；凝血因子含量与活性；抗凝机制；抗凝机制；纤溶机制。纤溶机制。正常止血过程：血管期、血小板期、血液凝固期、血栓动力学变化期疾病分类 病 因疾病名称出血性疾病 血管异常 先天性：HHT、家族性单纯性紫癜获得性：过敏性紫癜、老年性紫癜原因不明：单纯性紫癜血 小 板异常数目异常减少：ITP、增多：原发性血小板增多症质量异常先天性：血小板无力

2、症、巨大血小板综合征获得性：肾病性、肝病性、白血病、药物凝血因子缺乏先天性：除3、4外其他凝血因子缺乏获得性：肝病性、维生素K缺乏症抗凝物质异常类肝素物质增加、凝血因子抑制物、狼疮样抗凝物质纤溶异常原发性、继发性纤溶亢进血栓形成性疾病动脉血栓形成心肌梗塞、缺血性脑中风静脉血栓形成深静脉血栓形成微血管血栓形成DIC、血栓形成性血小板减少性紫癜三、止凝血系统疾病的分类 血栓与止血检验血栓与止血检验血栓与止血检验血栓与止血检验的基础理论的基础理论的基础理论的基础理论n血液为什么在血管中自由流动n割破血管后血液为什么没有一直外流n实验课时，有的同学伤口愈合慢，有的同学几乎不出血n通过按压不流血了，但扎

3、了旁边皮肤后，原有创口开始流血n小说里常说战争场面浮尸遍野、血流成河，可以吗？n常发的心脑血管疾病的主要原因止血：止血：血管被损伤后血液从血管中流出至停止。血管被损伤后血液从血管中流出至停止。抗凝物质：抗凝物质：对抗活化的凝血因子，避免血液继续对抗活化的凝血因子，避免血液继续 发生凝固的物质发生凝固的物质 凝血：局部凝血：局部血液由液体状态转变为凝胶状态。血液由液体状态转变为凝胶状态。纤溶系统：纤溶系统：指纤溶酶活化降解纤维蛋白（原）等指纤溶酶活化降解纤维蛋白（原）等 使血栓溶解的系统。使血栓溶解的系统。各种定义：止凝血止凝血 抗凝血抗凝血 止血、凝血止血、凝血血栓血栓抗凝、纤溶抗凝、纤溶出血

4、出血止凝血与抗凝血的平衡一、正常止血机制（一）血管壁的作用：（一）血管壁的作用：止血作用：止血作用：血管血管收缩；收缩；激活血小板；激活血小板；激活凝血系统；激活凝血系统；局部血粘度的增高。局部血粘度的增高。血管壁又有抗血栓形成的能力。血管壁又有抗血栓形成的能力。（二）血小板的作用：（二）血小板的作用：粘附功能、聚集功能、粘附功能、聚集功能、分泌分泌(释放释放)功能、促凝血活功能、促凝血活性、血块收缩功能、维护血管内皮的完整性性、血块收缩功能、维护血管内皮的完整性血管期血管期血小板期血小板期血液凝固期血液凝固期血栓动力学变化期血栓动力学变化期二、正常完整止血过程血栓形成血栓形成RBCPLFIB

5、正常止血模式图（1）正常止血模式图（2）正常止血模式图（3）纤溶系统正常止血模式图（4）止血机制止血机制血管血管损伤损伤内皮下内皮下组织组织暴露暴露血小板粘附血小板粘附初期止血初期止血血小板聚集血小板聚集凝血凝血酶酶形成形成血小板血小板释释放反放反应应止血栓形成止血栓形成纤维纤维蛋白形成蛋白形成二期止血二期止血加固止血栓加固止血栓止血栓收止血栓收缩缩血凝血凝块块形成形成ADP、TxA2（三）血液凝固的作用（三）血液凝固的作用血管收血管收缩缩一、一、血管壁的血管壁的结结构构 二、二、血管的止血作用血管的止血作用（一）大（一）大血管的血管的结结构构 （二）（二）小小血管的血管的结结构构 （三）血管

6、内皮的异（三）血管内皮的异质质性性 （二）血管在生理情况下的作用二）血管在生理情况下的作用 （一）（一）血管受血管受损伤损伤后的作用后的作用 内膜内膜中膜中膜外膜外膜 （四四）血管内皮的）血管内皮的生长和调控生长和调控 第一节血管壁的止血作用内膜内膜外膜外膜（一）血管受损伤后的作用n血管收缩作用n激活血小板 n促进血液凝固n血液凝固的调节1.血管收缩作用小血管收缩：特点：特点：快速，仅需快速，仅需2S2S左右左右。由由血管活性物质血管活性物质调节其收缩调节其收缩 收缩作用强烈、持续而止血收缩作用强烈、持续而止血大血管收缩：大血管收缩：特点：特点：神经调节神经调节完成完成 使血管平滑肌收缩使血管

7、平滑肌收缩 血流减少血流减少2.激活血小板3.促进血液凝固4.抗血栓形成作用n血管内皮细胞的生物屏障作用血管内皮细胞的生物屏障作用n摄取和清除摄取和清除循环中一些促凝物质、血管活循环中一些促凝物质、血管活性物质性物质n血管内皮细胞能血管内皮细胞能合成和分泌合成和分泌一些物质一些物质血管内皮细胞能合成和分泌一些物质血管内皮细胞能合成和分泌一些物质：n舒张血管舒张血管：PGI2PGI2（prostacyclinprostacyclin）、）、NONOn抑制血小板聚集抑制血小板聚集：PGI2PGI2（前列环素（前列环素)n灭活凝血因子：灭活凝血因子：PC(PC(蛋白蛋白C)C)系统、系统、ATAT、

8、TM TM、n促进血块溶解：促进血块溶解：t-PAt-PA血管受损，释放物质减少。血管受损，释放物质减少。VwfVwf和和PAIPAI促凝物质增多促凝物质增多n血小板的结构n血小板的活化及其分子基础n血小板的止血功能第二节 血小板止血作用普通显微镜下血小板扫描电镜图下血小板n表面结构表面结构n骨架系统骨架系统n细胞器细胞器n特殊膜系统特殊膜系统血小板超微结构图（一）血小板的表面结构=血小板膜=细胞外衣=开放管道系统u 血小板膜蛋白u 血小板膜脂质磷脂酰丝氨酸PS在血小板火化后转向外侧，称为血细胞第三因子PF3血小板膜糖蛋白结构模式图膜蛋白膜蛋白膜脂质膜脂质主要血小板膜糖蛋白主要血小板膜糖蛋白国

9、际名称国际名称CDCD名称名称特性特性GPaCD49b与GPb形成复合物是胶原的受体GPbCD42c与GP形成复合物是wWF受体GPcCD49f与GPa形成复合物是Fn的受体，也是层素的受体GPaCD29与GPa和 GPc形成复合物是胶原和Fn的受体GPb和aCD41a（b/a）GPb与a形成复合物是Fg的受体，也是wWF和Fn的受体GPCD36是凝血酶敏感蛋白受体GPCD42d构成凝血酶受体 GP CD42a GPb形成复合物是wWF的受体（二）血小板骨架系统（skeletal system）n由由微管微管、微丝微丝及及致密管道系统致密管道系统组成，其中组成，其中最重要的环形微管最重要的环形

10、微管n它们在它们在维持细胞形态、变形运动、收缩、维持细胞形态、变形运动、收缩、释放中释放中起着重要的作用起着重要的作用n骨架系统又称为即骨架系统又称为即溶胶溶胶-凝胶区凝胶区致密管道系统致密管道系统DTSn与血小板外不连通，参与花生四烯酸代谢及前列腺素合成。也是钙离子的储存库（三）细胞器内含物结构（三）细胞器内含物结构 每个血小板中有十几个，圆形直径为每个血小板中有十几个，圆形直径为250-500nm250-500nm，颗粒有界膜包围，内容物呈中等电子密度颗粒有界膜包围，内容物呈中等电子密度n它它是血小板可分泌蛋白质的主要贮存部位是血小板可分泌蛋白质的主要贮存部位n这些这些蛋白质蛋白质在促进血

11、小板黏附、聚集、细胞生在促进血小板黏附、聚集、细胞生长、血块收缩及血块溶解中起着重要的作用长、血块收缩及血块溶解中起着重要的作用（fg vwf fg vwf 凝血因子凝血因子5 5和和8 8）1.a颗粒（a-granules）2.致密颗粒（dense granules）又称为又称为颗粒颗粒n每个每个颗粒血小板中有颗粒血小板中有4-84-8个，直径为个，直径为200-200-300nm300nm，圆形，颗粒有界膜包围，颗粒与界膜，圆形，颗粒有界膜包围，颗粒与界膜之间常有一层透亮的间隙之间常有一层透亮的间隙n主要贮存低分子量的主要贮存低分子量的活性物质活性物质（ADP ATP ADP ATP 肾上

12、腺素）肾上腺素）3.溶酶体（lysosome）n又称为又称为颗粒颗粒n每每个个颗颗粒粒血血小小板板数数目目少少，直直径径为为175-250nm175-250nm，颗粒有界膜包围，形态上不易与颗粒有界膜包围，形态上不易与a a颗粒区分颗粒区分n溶溶酶酶体体的的内内容容物物只只有有在在强强诱诱导导剂剂作作用用下下才才发发生生释放反应释放反应n是是血血小小板板的的消消化化结结构构，其其中中含含有有丰丰富富的的水水解解酶酶及蛋白酶及蛋白酶血小板 特殊膜系统n开放管道系统 n致密管道系统 二、血小板的活化及其分子基础n血小板收缩和形态改变n血小板表面特殊蛋白的表达n血小板能量代谢及血浆特异产物水平增高（

13、一）血小板收缩和形态改变活化激活剂活化激活剂:thrombinthrombin、collagencollagen、TXA2TXA2、PAFPAF、E E、ADPADP等等（二）血小板表面特殊蛋白的表达GPIIb/IIIa血小板血小板P-selectin颗粒膜蛋白颗粒膜蛋白-140-140 (granule membrane protein-140,GMP-140)(granule membrane protein-140,GMP-140)三、血小板止血功能n黏附功能n聚集功能n释放反应n促凝活性n血块收缩功能n维护血管内皮细胞完整性血小板功能参与生理止血1.血小板黏附功能n指血小板黏着于血管内

14、皮下或其他异物表面n过程：血小板膜糖蛋白GPb/与血管内皮下表面吸附的vwf结合。2.血小板聚集（aggregation）功能n是指活化血小板与血小板之间的黏附形成聚集体是指活化血小板与血小板之间的黏附形成聚集体n聚集可有不同聚集可有不同致聚剂致聚剂诱发：诱发：ADPADP、肾上腺素、花生、肾上腺素、花生四烯酸、凝血酶、胶原等四烯酸、凝血酶、胶原等n过程：过程：血小板血小板 活化血小板活化血小板 血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa +纤维蛋白原（纤维蛋白原（Fg）致聚剂致聚剂聚集3.血小板释放反应（上）n是指血小板被激活后，形态改变，血小板贮存在溶是指血小板被激活后，形态改变，血

15、小板贮存在溶酶体、酶体、a颗粒、致密颗粒中的内容物颗粒、致密颗粒中的内容物从开放管道系从开放管道系统释放到血中的过程统释放到血中的过程n聚集诱导剂均能引起血小板释放反应，聚集诱导剂均能引起血小板释放反应，n弱诱导剂诱导的释放不超过弱诱导剂诱导的释放不超过a a和致密体颗粒内容物和致密体颗粒内容物的的2525，强诱导剂可使强诱导剂可使7070-90-90内容物释放内容物释放4.血小板促凝活性(上)是指血小板参与凝血反应、加速内源凝血系统、促是指血小板参与凝血反应、加速内源凝血系统、促进血液凝固的功能进血液凝固的功能n形成形成PFPF3 3:血小板被激活，使磷脂酰丝氨酸转化形成血小板被激活，使磷脂

16、酰丝氨酸转化形成血小板血小板3 3因子因子PF3PF3，为凝血提供了因子活化的场所，为凝血提供了因子活化的场所，并参与组成了并参与组成了a-a-Caa-a-Ca2+2+-PF-PF3 3复合物和复合物和a-a-a-a-CaCa2+2+-PF-PF3 3复合物复合物n吸附和浓缩吸附和浓缩凝血因子：血小板表面凝血因子：血小板表面vWF分泌，具有分泌，具有结合结合的能力的能力4.血小板促凝活性(下)（platelet coagulant activity）n对对凝血因子凝血因子、有活化有活化作用：血小板受胶原和作用：血小板受胶原和ADPADP刺刺激时，形成了接触产物活性（激时，形成了接触产物活性（c

17、ontact product-contact product-forming activityforming activity，CPFACPFA）和胶原诱导的凝血活性）和胶原诱导的凝血活性（collagen induced coagulant activitycollagen induced coagulant activity，CICACICA）可活化凝血因子可活化凝血因子、n血小板释放多种凝血因子：如血小板释放多种凝血因子：如、和和FgFg等等5.血块收缩功能血块收缩血块收缩依赖血中依赖血中FgFg和血小板的数量、质量和血小板的数量、质量n被激活的血小板通过其肌动蛋白细丝和肌球蛋白粗被激活

18、的血小板通过其肌动蛋白细丝和肌球蛋白粗丝的收缩作用丝的收缩作用,使血小板伸出多个伪足搭在使血小板伸出多个伪足搭在FgFg网上。网上。当伪足呈向心性收缩时，纤维蛋白网变小，血清被当伪足呈向心性收缩时，纤维蛋白网变小，血清被挤出来，使血块收缩挤出来，使血块收缩n血块的收缩有利于止血和伤口的愈合血块的收缩有利于止血和伤口的愈合 血小板收缩功能的模式图6.维持血管内皮细胞完整性血管内皮细胞和内皮细胞之间存在的空隙，血管内皮细胞和内皮细胞之间存在的空隙，由由PCLPCL来填充来填充n而且血小板还参与血管内皮细胞的再生和而且血小板还参与血管内皮细胞的再生和修复过程修复过程n故能增强血管壁的抵抗力，降低血管

19、的脆故能增强血管壁的抵抗力，降低血管的脆性和通透性性和通透性血管期血管期血小板期血小板期血液凝固期血液凝固期血栓动力学变化期血栓动力学变化期二、正常完整止血过程血栓形成血栓形成第三节血液凝固(coagulation)n凝血因子特性n凝血因子的功能及其分子基础n凝血机制一、凝血因子特性凝血因子凝血因子：血浆中和组织中直接参与凝血的物质：血浆中和组织中直接参与凝血的物质n共共1414个个，12个已编号（I-XIII），2个未编号（激肽释放酶原PK、高分子量激肽原HMWK）n 除F为Ca+外，其余均为蛋白质蛋白质 n 除F外,其余均存在于血浆中血浆中n 除F、外，大部分在肝脏合成肝脏合成编号编号 名

20、称名称 生成部位生成部位 参与凝血途径参与凝血途径 生化特性生化特性 纤维蛋白原纤维蛋白原 肝肝 共同共同 凝血酶原凝血酶原 肝肝 共同共同 VKD组织因子组织因子 脑肺等组织脑肺等组织 外源外源钙离子钙离子 易变因子易变因子 肝肝 共同共同稳定因子稳定因子 肝肝 外源外源 VKD抗血友病球蛋白抗血友病球蛋白 肝肝 内源内源血浆凝血活酶血浆凝血活酶 肝肝 内源内源 VKDStuart-Prower 肝肝 共同共同 VKD血浆凝血活酶前质血浆凝血活酶前质 肝肝 内源内源接触因子接触因子 肝肝 内源内源纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子肝肝共同共同PK 激肽释放酶原激肽释放酶原肝肝内源内源HK高分子

21、量激肽原高分子量激肽原肝肝内源内源凝血因分类n依赖维生素K凝血因子n接触系统因子n凝血酶敏感因子n其他凝血因子(一)依赖维生素K凝血因子n包括FII、VII、IX、X，其共同特点-氨基末端含有数量不等的-羧基谷氨酸n-羧基谷氨酸：具有结合Ca+的能力，并借助于 Ca+与磷脂膜结合，Ca+起“搭桥”作用n在肝合成必须依赖VitK，VitK缺乏可导 致新生儿出血或获得性成人出血性疾病-羧基谷氨酸羧基谷氨酸CaCa+磷脂膜磷脂膜IIII、VIIVIIIXIX、X Xn1因子XII-接触因子，是内源凝血途径的始动因子始动因子n2因子XI-血浆凝血活酶前质，与HMWK结合成复合物的形式存在n3.激肽释放

22、酶原，与FXI相似，PK在血液中是与HMWK结合成复合物的形式存在（三）接触凝血因子:通过接触反应启动内源凝血途径 HMWK缺陷与其他接触活化因子缺陷病人一样，无出血症状HMWKP KFXIIHMWKP KHMWKFXII辅因子辅因子4.高分子量激肽原highmolecularwightkininogen,HMWKn 包括FIFI、V V、XIIIXIIIn 它们的共同特点共同特点是对凝血酶甚为敏感 （三）凝血酶敏感因子 为血液凝固的基础物质，是为血液凝固的基础物质，是凝血酶作用的底物凝血酶作用的底物。IIaIIa Fg FbFg Fb1因子I-纤维蛋白原，fibrinogen,Fg(FIB)

23、n 它是最不稳定的凝血因子n 是FXa的辅因子，参与II的激活。FV FVaFV FVan FV缺陷有副血友病副血友病之称，轻度出血症状。FXaFXa在在FVaFVa参与下其活性增强参与下其活性增强3030万倍万倍IIa、FXa2因子V-易变因子，labile factorn由因子促凝活性与VWFVWF形成复合物形式存在（1：99），合成部位不明合成部位不明。n是FIXa的辅因子辅因子，F nF缺乏为血友病血友病A A，是最常见的出血性疾病nVWFVWF：是一个不属于14个凝血因子范畴重要的参与凝血过程的蛋白质，其巨大的分子结构多聚体，作为因子的载体，保护因子不被破坏而顺利完成凝血作用。FaF

24、aIIaIIa3因子复合物-抗血友病球蛋白，antihemophilciglobulin,AHG IIa、Ca+FXIII FXIIIa具有转谷酰胺酶的作用，FXIIIa FM 交联Fb。4因子XIII-纤维蛋白稳定因子，fibrin stabilizing factor,FSFn广泛存在于各组织细胞中，特别在脑、胎盘、肺中含量丰富，正常血中不含正常血中不含TFTF。内皮细胞单核细胞(含低TF活性)刺激下刺激下 可以合成和表现可以合成和表现TFTF nFIII(辅因子辅因子)与FVII或FVIIa形成复合物内毒素、免疫复合物内毒素、免疫复合物IL-1IL-1、TNFTNF等等(四)其他凝血因子

25、1因子因子III-组织因子，组织凝血活酶tissuefactor,TFnCaCa+参与参与：FXI和XIII的活化。FIXaFIXa与与FVIIIaFVIIIa(内源)FVIIaFVIIa与与 FIIIFIII(外源)FXaFXa与与FVaFVa(共同)等复合物的活化。n 在凝血反应中，CaCa+主要促使活化的凝血因子与磷 脂表面形成复合物n CaCa+对血液凝固起关键作用，无CaCa+血液不能凝固CaCa+磷脂膜磷脂膜2因子IV-钙离子，calcium,Ca+稳 定：I、II、VII、X、XI、XII、XIII、PK、HMWKn储存稳定性储存稳定性 较稳定：IX 不稳定不稳定 ：V V、VI

26、IIVIII 内源：VIII、IX、XI、XII、PK、HMWKn参与凝血途径参与凝血途径 外源：III、VII 共同：I、II、V、X、XIII IV 3IV 3个途径都有参与个途径都有参与因子特性：IIa+Ca+FXIII FXIIIa FXIIIa能使纤维蛋白多聚体变成凝块因子XIII的激活：三、凝血机制及过程n血液凝固血液凝固“一、二、三一、二、三”n一个学说：一个学说：瀑布学说，即无活性因子被激瀑布学说，即无活性因子被激活后以另一个凝血因子为底物的连锁反应活后以另一个凝血因子为底物的连锁反应n两个途径：两个途径：内源及外源凝血途径内源及外源凝血途径n三个阶段：三个阶段：形成凝血活酶（

27、凝血酶原酶）形成凝血活酶（凝血酶原酶）凝血酶原形成凝血酶凝血酶原形成凝血酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 形成纤维蛋白形成纤维蛋白内外凝血途径的主要区别：内外凝血途径的主要区别：在于启动方式及参加的凝血因子不同，结果形成两条不同的因子X激活通路。且外源性速度较快凝血新模式：凝血新模式：内源凝血系统内源凝血系统外源凝血系统外源凝血系统内源凝血途径内源凝血途径共同凝血途径共同凝血途径外源凝血途径外源凝血途径认为内外凝血途径并不是各自完全独立，而是相互密切联系，在机体的整个凝血过程中可能发挥不同的作用。凝血过程因子XII的激活（1 1）固相激活固相激活：FXII+带负电负电物质（体内：胶原、微纤维、基底膜等

28、体外：玻璃、白陶土、硅藻土等）分子构型改变，活性部位暴露 FXIIaFXIIa。（2 2）液相液相(酶类)激活激活：FXII -FXIIa -FXIIa-FXIIa FXIIaFXIIa作用作用：激活FXI和FVII，PK和PLGK、PLK（一）内源凝血途经是指参与凝血的因子全部来自正常血液中存在的凝血蛋白和是指参与凝血的因子全部来自正常血液中存在的凝血蛋白和Ca+Ca+（不是体内主要的）TFTF表达后表达后FVIIa-TFFIX凝血酶凝血酶FXI产生 FXIa和FIXa只是对体内因血管内皮损伤引起的 凝血病理生理反应的一个补充。体外或实验室所作的凝血试验，采用固相激活剂去体外或实验室所作的凝

29、血试验，采用固相激活剂去活化活化FXIIFXII，是传统的凝血过程，是传统的凝血过程。是是指指参参与与凝凝血血的的因因子子不不完完全全来来自自正正常常血血液液中中，部部分由组织中进入血液。分由组织中进入血液。血管损伤血管损伤细胞细胞表达表达TFVIIaTF-VIIa-Ca+FXaFIIaFb外外源源凝凝血血途途径径是体内凝血的主要途径，也是发生止血血栓病理改变的主要是体内凝血的主要途径，也是发生止血血栓病理改变的主要部分部分（二）外源凝血途径 -extrinsicpathway是指从FX的激活到 纤维蛋白形成的过程。它是内、外凝血系统的 共同凝血阶段。(三)共同凝血途径 -commonpath

30、wayFVII(a)血管损伤血管损伤TFTF-VIIa-Ca+表面接触表面接触FXIIFXIIaFXIFXIaHMWKFIXFIXaFVIIIaFVIIICa+PLCa+FXaFVaCa+PLFXFIIFVFgFbFXIIIaCa+FXIII外外源源凝凝血血系系统统内内源源凝凝血血系系统统FIIa凝血机制图第四节抗血液凝固系统细胞因素细胞因素n 单核巨噬细胞系统：促凝物可被吞噬和清除n 肝细胞：被激活的凝血因子(7和9)可被肝脏摄取和灭活 及合成抗凝物AT、2-Mn 血管内皮细胞：合成或释放PGI2抑制PLT聚集 释放表面的硫酸乙酰肝素、TM抗凝作用 合成或释放t-PA激活PLGPL促进纤溶溶

31、体液因素体液因素n抗凝血酶n蛋白C系统n组织因子途径抑制物n蛋白Z和蛋白Z依赖的蛋白酶抑制物n其他抗凝物质n是最主要的生理性抗凝物质，尤其对凝血酶的灭活能力占所有抗凝蛋白的70%-80%。n特性：主要由肝脏合成,丝氨酸蛋白酶抑制物 血管内皮细胞和巨核细胞合成少量 属球蛋白，半衰期6172h VIIa 不被AT抑制nAT缺乏易导致静脉血栓形成，与动脉血栓形成关系不大 抗凝血酶antithrombin,ATn包括：蛋白C、蛋白S、凝血酶调节蛋白、内皮细胞蛋白C受体nPC是一种糖蛋白肝合成，依赖VitK，不被AT灭活 PC APC（活化的蛋白C）nAPC的主要作用：u灭活FVa和FVIIIa，但需要

32、磷脂和Ca+的参与u抑制FXa 与血小板膜磷脂的结合。u激活纤溶系统，通过灭活PAI-1，激活纤溶u增强AT与凝血酶的结合凝血酶凝血酶+TMEPCR二、蛋白C系统1.蛋白C(PC)n合成与PC相似，依赖VitK。1977年在美国Seattle（西雅图）发现的一种蛋白质，故称PSn为APC的辅因子，增强APC与磷脂的亲和力,可使APC活性 增加十倍 60%结合结合C4bp（补体第四成分结合蛋白）n两种形式存在 属于急性时相反应物 40%游离才能作为APC的 辅因子参与抗凝机制n急性炎症及相关疾病中C4bp水平增高，游离PS降低2.蛋白S（PS）n血管内皮细胞合成，血管内皮细胞合成，是凝血酶的受体

33、是凝血酶的受体n凝血酶凝血酶+TM+TM复合物复合物加速加速PCPC（活化）（活化）APCAPC2万倍以上万倍以上3凝血酶调节蛋白（TM）n调整PC抗凝作用n由内皮细胞合成n储存于内皮细胞胞质中n在炎症反应时可表达内皮细胞表面4.内皮细胞蛋白C受体（EPCR）n由血管内皮细胞、血小板、单核细胞、肝合成n是1995年新确定的一种血浆抗凝蛋白 n现在认为其在生理性抗凝蛋白作用中占相当重要的比重，并直接参与了血液凝固的过程n为TF-VIIa 复合物的抑制物,还可直接抑制FXa n抗凝原理:TFPI首先结合于Xa的活性中心，形成TFPI-Xa，然后在Ca+存在下与TF-VIIa形成多元复合物，使其活性

34、丧失三、组织因子途径抑制物（tissue factor pathway inhibitor,TFPI）n蛋白蛋白Z（PZ）：）：依赖VK的糖蛋白，肝脏合成，可被凝血酶裂解。DIC、肝病、骨纤、新生儿的PZ水平都很低 PZ Xa失活 在磷脂和Ca+的存在时变得更加明显n蛋蛋白白Z依依赖赖的的蛋蛋白白酶酶抑抑制制物物（PZI）：是是一一种种丝氨酸蛋白酶，肝脏合成，血液凝固或血栓形成时会大量消耗 Xa-PZ-PZI复合物 灭活Xa功能增强 PZ、PZI缺陷 可导致血栓形成四、蛋白Z和蛋白Z依赖的蛋白酶抑制物n2 巨球蛋白（2-M）抑制：IIa、K、PLn1抗胰蛋白酶（1-AT）抑制：FXIa、IIa

35、、PLnC1抑制物（C1-INH）抑制：FXIIa、FXIa、激肽释放 酶、PL、补体1五其他凝血抑制物（1）五其他凝血抑制物（2）肝素n 肥大细胞合成，酸性粘多糖n 主要抗凝原理：肝素+AT灭活以丝氨酸为活性中心的蛋白酶（抗凝），增强APCI活性（促凝）n 高分子肝素IIa，抗凝效果强，作用快，维持时间短n 低分子肝素Xa，抗凝效果较弱，作用慢，维持时间长n 其他作用：促进纤溶酶原激活物的释放，抑制血小板的 表面凝血酶形成n纤溶系统的概述n纤溶系统的成分、功能及其分子基础n纤维蛋白溶解机制第五节第五节 纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统(fibrinolyic system)出血出血血栓血栓简

36、称，纤溶系统，纤溶异常纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物 纤溶酶原纤溶酶原激活抑制物激活抑制物纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶抑制物抑制物纤维蛋白纤维蛋白(原原)纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物一、纤维蛋白溶解系统的概述二、纤溶系统的成分、功能及其分子基础n纤溶酶原（plasminogen,PLG）n纤溶酶原激活物(plasminogen activator，PA）n纤溶酶(plasmin,PL)n纤溶抑制物plasminogen activator inhibitor，PAI）n肝脏合成，半寿期约为 2.2天，血中浓度1.5-2.0 umol/L。n谷氨酸纤溶酶原 赖氨酸纤溶酶原赖氨酸纤溶

37、酶原被激活剂激活的效率极大，同时与Fb的亲和力较高。n作用机制：血液凝固时PLG （大量吸附）纤维蛋白网上 t-PA、（u-PA）(纤溶酶，plasmin)PL促使Fb溶解 PL（一）、纤溶酶原（plasminogen,PLG）（二）、纤溶酶原激活物n组织型纤溶酶原激活物 （tissue plasminogen activator，t-PA）n尿激酶型纤溶酶原激活物（urokinase plasminogen activator，u-PA）n 活化机理：活化机理：PLG PLPLG PL PLPL是一种活性较强的丝氨酸蛋白酶是一种活性较强的丝氨酸蛋白酶n 作用：作用：u降解Fg和Fbu水解多种

38、凝血因子（FV、）u使谷氨酸纤溶酶（原）转变为赖氨酸纤溶酶（原）u分解血浆蛋白和补体u可将单链t-PA、u-PA转变为双链t-PA、u-PAu可降解GPIb、GPIIb/IIIau激活转化生长因子，降解纤维连接蛋白等各种基质蛋白质uPL在较高浓度时能激活血小板和内皮细胞促进凝血（三）纤溶酶t-PAt-PA、u-PAu-PA(plasmin,PL)抑制纤溶酶原激活剂：分为：PAI-1、PAI-2、PCI 抑制纤溶酶：2-AP、2-巨球蛋白等（四）纤溶抑制物3.蛋白C抑制物（protein C inhibitor，PCI）n又称为PAI-3n由肝脏合成，能有效地抑制APCnPCI能与以丝氨酸为活性

39、中心的蛋白酶,形成1:1的复合物，使蛋白酶失活 5.2-巨球蛋白（2-macroglobulin，2-MG）n主要由肝脏和巨噬细胞产生n是一种二聚体糖蛋白，广谱的蛋白酶抑制物n可与PL形成复合物而使PL失活纤溶系统的组成及其特征名称主要合成部位主要性质或作用作用靶纤溶基本成分PLG肝脏 丝氨酸蛋白酶纤维蛋白纤溶系统激活成分PL由PLG转变而来丝氨酸蛋白酶纤维蛋白t-PA血管内皮细胞丝氨酸蛋白酶PLGu-PA泌尿生殖上皮细胞丝氨酸蛋白酶PLGPK肝脏丝氨酸蛋白酶scuPAHMWK肝脏辅因子scuPAF肝脏丝氨酸蛋白酶scuPASK溶血性链球菌溶栓治疗PLGUK肾小管上皮细胞溶栓治疗PLG纤溶系统

40、的组成及其特征(续上表)名称名称主要合成部位主要合成部位主要性主要性质质或作用或作用作用靶作用靶纤纤溶系溶系统统抑制成分抑制成分PAI-1PAI-1血管内皮血管内皮细细胞胞丝丝氨酸蛋白氨酸蛋白酶酶抑制抑制剂剂t-PA,tcu-PAt-PA,tcu-PAPAI-2PAI-2胎胎盘盘丝丝氨酸蛋白氨酸蛋白酶酶抑制抑制剂剂tct-PA,tcu-tct-PA,tcu-PAPAPAI-3(PCI)PAI-3(PCI)肝肝脏脏丝丝氨酸蛋白氨酸蛋白酶酶抑制抑制剂剂PC,tct-PA,PC,tct-PA,tcu-PAtcu-PA2 2-AP(-AP(2 2-PI)-PI)肝肝脏脏丝丝氨酸蛋白氨酸蛋白酶酶抑制抑制

41、剂剂PLPL2 2-MG-MG肝肝脏脏广广谱谱蛋白蛋白酶酶抑制抑制剂剂PLPLn纤溶过程是一系列蛋白酶催化的连锁反应纤溶过程是一系列蛋白酶催化的连锁反应n纤溶分两阶段纤溶分两阶段：uPLGPLG的激活的激活 PLG PLPLG PLuFb(g)Fb(g)的降解的降解 PL Fb(g)PL Fb(g)及其他蛋白质及其他蛋白质 （如：（如：FVFV、VIIIVIII、XIIIXIII等）等）水解PA三、纤维蛋白溶解机制n内激活途径n外激活途径n外源激活途径（一）纤溶酶原激活(二)、纤维蛋白（原）降解机制及产物n纤维蛋白原的降解n可溶性纤维蛋白的降解n交联性纤维蛋白的降解n降解产物的作用n中性粒细胞

42、释放的弹性蛋白酶和组织蛋白酶G可参与血管外纤维蛋白降解n弹性蛋白酶还可降解纤维蛋白原并释放特异性的纤维蛋白肽A1-21 Fg 去两端（碎片A、B、C、H）+肽B1-42+碎片碎片X X PL 碎片碎片Y Y+碎片D PL 碎片E+碎片DPL1.纤维蛋白原的降解D-D的产生D-dimerPlasminD D-D D 的的产产生生凝固凝固Ca+、FXIIIa纤维蛋白多聚体纤维蛋白多聚体聚合聚合纤维蛋白寡聚体纤维蛋白寡聚体很不稳定，或称可溶性很不稳定，或称可溶性FMFM端对端结合端对端结合边对边结合及链增长边对边结合及链增长分解分解FMD-E-DIIaFPAFPBFgD-E-D交联纤维蛋白交联纤维蛋

43、白纤溶酶纤溶酶X、Y、D、ED D二聚体二聚体二聚体二聚体DD-E聚合物等聚合物等FXIIIa凝血酶凝血酶FPA、FPB纤维蛋白原纤维蛋白原纤溶酶纤溶酶X、Y、D、EB1-42A、B、C、HFDPsFDPs非交联纤维蛋白非交联纤维蛋白纤溶酶纤溶酶X、Y、D、EB15-42A、B、C、H、B1-42B1-42纤维蛋白(原)的降解图n碎片X（X）：与Fg、FM结构相似，可与Fg竞争凝血酶 与FM形成复合物，阻止FM的交联n碎片Y（Y）：抑制FM的聚合及抑制FM形成不溶性Fbn碎片D和E（E）：D抑制FM的聚合，E（E）竞争凝 血酶，而具抗凝作用n极附属物A、B、C、H：可延长APTT及凝血时间4.

44、FDP的作用 -具有抗血液凝固的作用第六节第六节 血液的流变特性血液的流变特性血循环示意图血循环示意图1.1.流变的概念：流动与变形之意流变的概念：流动与变形之意2.2.流变学流变学(rheology)(rheology)：流动与变形或形变规律的科学：流动与变形或形变规律的科学3.3.生物流变学生物流变学(Biorheology)(Biorheology)：生命现象中的流变学；：生命现象中的流变学；4.4.血液流变学：血液、血管、及其相互作用的流变学血液流变学：血液、血管、及其相互作用的流变学一、基本概念一、基本概念二、血液的流变特性：二、血液的流变特性：1 1血液在血管中的流动形式血液在血管

45、中的流动形式层流层流 即血液在血管中的流动是分层流动的，越靠近即血液在血管中的流动是分层流动的，越靠近中央流速越快，反之越慢，这样在两层之间就产生中央流速越快，反之越慢，这样在两层之间就产生了速度差，即了速度差，即V V1 1-V-V2 200，如果将两层间的距离与速度，如果将两层间的距离与速度差之比，即得速度梯度，速度梯度又称切变率在实差之比，即得速度梯度，速度梯度又称切变率在实际的血液流动中，血细胞处于血管的中央，其周围际的血液流动中，血细胞处于血管的中央，其周围是血浆层，这样形成两个相即流速较快的中央相和是血浆层，这样形成两个相即流速较快的中央相和流速较慢的边缘相。二者合称两相系统流速较

46、慢的边缘相。二者合称两相系统(Two phase (Two phase system)system)，这种流动形式具有重要的生理意义，这种流动形式具有重要的生理意义(压迫、压迫、分技分技)。血液在血管中的流动血液在血管中的流动 血液在血管中的流动血液在血管中的流动血液在血管中的流动血液在血管中的流动 2.2.血液的粘滞性血液的粘滞性 由于血液在血管内是分层流动的，快的一层给慢的一层由于血液在血管内是分层流动的，快的一层给慢的一层以拉力，而慢的一层给快的一层以阻力，这样一对力称为以拉力，而慢的一层给快的一层以阻力，这样一对力称为液体内摩擦力液体内摩擦力(internal friction)(in

47、ternal friction)，内摩擦力与，内摩擦力与S S和速和速度梯度成正比即度梯度成正比即f=.r.Sf=.r.S其中其中为粘滞系数，又称为粘滞系数，又称粘度值粘度值(Viscosity)(Viscosity)。粘度是由于液体内部物质的非均质。粘度是由于液体内部物质的非均质性所造成的，粘度的大小体现了液体内部非均质的程度。性所造成的，粘度的大小体现了液体内部非均质的程度。我们将在一定切变速度下的粘度称为表现粘度我们将在一定切变速度下的粘度称为表现粘度(apparent(apparent Viscosity)(a)Viscosity)(a)，依据切变率与粘度的关系，可将液体，依据切变率与

48、粘度的关系，可将液体分为牛顿液体分为牛顿液体(newton fluidl)(newton fluidl)和非牛顿液体和非牛顿液体(Nonnewton(Nonnewton fluid),fluid),非牛顿液体有两种，一种称剪切稀化，另一种称非牛顿液体有两种，一种称剪切稀化，另一种称剪切稠化。剪切稠化。n牛顿流体牛顿流体：在一定温度下，液体的粘度值不：在一定温度下，液体的粘度值不随切变率变化而变化，为一常数，这类流体随切变率变化而变化，为一常数，这类流体称牛顿流体。如水、血浆即为牛顿流体。称牛顿流体。如水、血浆即为牛顿流体。n非牛顿流体非牛顿流体：在一定温度下，液体的粘度值：在一定温度下，液体的

49、粘度值随切变率的变化而变化，这类流体称非牛顿随切变率的变化而变化，这类流体称非牛顿流体。如高分子溶液，血液等为非牛顿流体。流体。如高分子溶液，血液等为非牛顿流体。3.3.血液的粘弹性血液的粘弹性(Viscoelasty)(Viscoelasty)当切变速度为零时，红细胞相互聚集，形当切变速度为零时，红细胞相互聚集，形成缗钱状，成串的红细胞又相互形成立体的网成缗钱状，成串的红细胞又相互形成立体的网状结构，当受到外力作用时，这种结构可以起状结构，当受到外力作用时，这种结构可以起到传递作用力和反作用力的作用、使血液呈现到传递作用力和反作用力的作用、使血液呈现出弹性，也就是具有粘性的血液同时表现出一出

50、弹性，也就是具有粘性的血液同时表现出一定的弹性，因此血液具有粘弹性。粘弹性的测定的弹性，因此血液具有粘弹性。粘弹性的测定需要较高精度的仪器。定需要较高精度的仪器。三、三、血液的粘度血液的粘度影响血液粘度的因素：影响血液粘度的因素：1 1、内在因素、内在因素 A.A.血细胞比容和红细胞数量：血细胞比容是影响血血细胞比容和红细胞数量：血细胞比容是影响血液粘度最主要的因素，比积越高血液粘度越大。液粘度最主要的因素，比积越高血液粘度越大。B.B.红细胞大小和形态：实验证明，平均红细胞体积红细胞大小和形态：实验证明，平均红细胞体积越高，血液粘度越大，反之，血液粘度越小。越高，血液粘度越大，反之，血液粘度