血栓与止血检验.ppt

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1、血栓与止血检验,大连医科大学检验医学院临床血液教研室:孟秀香,检验的基础理论,ExtrinsicPathwar,IntrinsicPathway,FIBRIN,Fibrinolytic System,Plasmin,Plasmin,Antiplasmin,正常的止血、凝血机制：,正常人体完善的止血功能由血管壁、血小板及凝血系统三方面的因素彼此协同完成。,（一）血管壁：,正常情况下，微血管壁都有完整的组织结构： 内皮细胞层（光滑、带负电荷） 内膜层 基底膜（胶原纤维、VWF R） 皮下结缔组织中 层 平滑肌及弹力纤维外膜层 结缔组织 内皮细胞层表面光滑、带有负电荷（血小板表面带有负电荷），可防止

2、血小板在其表面粘附、聚集。内皮细胞之间有透明质酸和硫酸软骨素，起到使内皮细胞紧密连接，完全覆盖在带正电荷的基底膜上。,血管在正常止血过程中的作用：,1、反射性收缩，使血管破裂处缩小，血流变慢；2、刺激血小板粘附形成白色附壁血栓；3、激活凝血系统形成稳固的红色血栓。,血管在正常止血过程中的作用,血管破损 反射性血管收缩 （短，仅1530秒） 基底膜暴露 血流变慢、破裂口缩小 内、外源凝血系统血小板粘附血小板聚集、释放 止血 血 栓 5TH 血管收缩 TXA2,（二）血小板：,在局部形成白色血栓，机械性填塞血管破损处。,1、血小板的结构：,血小板呈圆盘状，直径约24um，在电镜下可分为三区： 1）

3、外周区； 2）溶胶 凝胶区； 3）细胞器区；,1）外周区：（粘附作用）,A、 外衣层：含有粘多糖、糖蛋白、血浆蛋白、 纤维蛋白原、 凝血因子V、XI、XII；B、膜层：保持血小板完整性； C、膜下层：保持血小板在静止状态时形态和激活时的伪足形成；糖蛋白共有5类：GPIV，其中GP1b、GPIIb与GPIIIa与血小板的粘附、聚集功能有关。,2）溶胶凝胶区：,由许多纤维成分组成，含散在分布的微细丝、微细管、肌动蛋白、肌球蛋白，与血块退缩功能有关；使血小板析出水份，形成结构更加紧密的血栓。,3）细胞器区：,含颗粒、致密体、线粒体、糖原颗粒、高尔基体；颗粒：数量多，颗粒内含有多种蛋白质，如血小板第4

4、因子、血小板衍生生长因子、纤维连接素；致密体：含有钙、ADP、ATP|、5羟色胺、焦磷酸盐、抗血浆素；,2、血小板的凝血作用：,在局部粘附、聚集，形成白色血栓，机械性地填塞血管破损处，达到初步止血。,（1）粘附：血小板结合在胶原 纤维上,血小板粘附作用的机理至今尚未完全阐明，近年的研究证明与以下三方面有关： a、血小板膜糖蛋白GPIb； b、血管性假血友病因子(VWF）；c、血管壁胶原纤维上的VWF受体；血管破损处内皮细胞缺损，下面的胶原纤维暴露，胶原纤维上的VWFR暴露，VWF与其受体结合，GPIb再与VWF结合，使血小板在血管壁上粘附。,（2）聚集：血处板发生彼此粘 附现象（聚集共有二相）

5、,目前认为胞浆中Ca2+升高，可使GPIIb与GPIIIa结合，形成GPIIb/IIIa复合物。该复合物具有受体的作用，并可通过凝血酶的两个链使血小板形成桥式连接： r链 r链 GPIIb/IIIa凝血酶GPIIb/IIIa 血小板 血小板,（3）释放：血小板将颗粒内容物释放到细胞外,第一相聚集后，血小板发生变形，并释放出5-HT、ADP及PF3，促进血小板的第二相聚集，使粘附着的血小板聚集物增大形成血小板血栓。,（4）聚集调节：,A、凡能使血小板中cAMP浓度增高的物质，均能抑制血小板聚集；如：肾上腺素能阻滞剂、肾上腺素能兴奋剂、腺苷、咖啡因、茶碱、潘生丁等；,机理：,B、凡能使血小板中cA

6、MP减少的物质，均能增强聚集；如ADP、凝血酶、肾上腺素、胶原等；C、钙离子阻滞剂可阻碍钙离子流通，使胞内钙离子浓度下降，抑制聚集；D、阿斯匹林及非甾体类抗炎药物因影响花生四烯酸代谢（TXA2、PGH2）及影响ADP由血小板释放，而抑制血小板聚集；E、小剂量ADP可致第一相聚集（初步聚集），但此为可逆的，数分钟后血小板解聚；F、大剂量ADP可致第二相聚集（次发聚集），不可逆。,血小板在止血过程中的作用,血管破损RBC 胶原纤维上VWF受体暴露 内、外源凝血 系统激活ADP 血小板粘附 血小板第一相聚集（初步） 凝血酶肾上腺素 释放 PF3 5TH 血小板第二相聚集（次发、不可逆）血管收缩 白色

7、血栓 纤维蛋白 其它细胞止血 红色血栓,（三）凝血系统：主要成分为一系列的凝血因子,存在于血液中的凝血因子均为无活性的酶原，血液凝固是一系列凝血因子连锁性反应的结果。当凝血过程被激活时，其中一个凝血因子按顺序以另一个凝血因子为底物，使之激活成为具有活性的酶，形成“瀑布样反应”。凝血过程一旦开始，一定会进行到底；凝血过程有一自行扩大的正反馈作用。,1、凝血因子,A、凝血因子均以罗马数字命名，且是以各因子发现的先后为序的，而不是以各因子参与凝血反应过程的先后为序； B、凝血因子IXIII共12个，无VI。现已证实因子VI并不是一个独立的因子，是因子V的激活状态； C、被激活的因子在罗马数字右下方注

8、以“a”字； D、除Ca2+（IV）外，均为蛋白质； E、I、II、V、VII、IX、X在肝内产生，其中II、VII、IX、X的生成依赖VitK。,凝血因子名称对照,（2）凝血过程：,凝血系统： 外源性凝血系统 凝血活酶形成 内源性凝血系统 凝血酶形成 纤维蛋白形成,凝血过程（凝血活酶形成）,内源性凝血系统 外源性凝血系统 （接触胶原纤维） （组织因子） Ca2+ XIIa XII VIIa VII XI XI a IX IXa VIII Ca PF3 X Xa，V，Ca2+，磷脂 VIII Ca PF3 X Xa V Ca 磷脂,凝血过程（凝血酶形成）,Xa V Ca 磷脂 凝血酶原 凝血酶

9、,凝血过程（纤维蛋白形成）,凝血酶 纤维蛋白原 XIII 纤维蛋白单体 XIIIa 以共价键聚合的纤维蛋白网络,血液凝固调节系统,抗凝系统的组成及作用一、抗凝血酶-（AT-）：是人体内最重要的抗凝物质，约占血浆生理性抗凝活性的75%，生成于肝脏及血管内皮细胞，主要功能是与已激活的凝血因子 活性中心结合，灭活 () 及凝血酶。其抗凝活性与肝素密切相关。,二、蛋白C系统：由蛋白C（PC）、蛋白S（PS）及凝血酶调节蛋白（TM）等组成。凝血酶与内皮细胞表面的TM以1:1形成复合物，裂解PC，使之活化APC ，APC以PS为辅助因子，通过灭活因子a及因子a而发挥抗凝作用，并能增强纤溶酶活性,三、组织因

10、子途径抑制物（TFPI）为一种对热稳定的糖蛋白，产生于内皮细胞。作用机制：直接抗a作用 在a存在的条件下，有抗 TF/Fa复合物作用。四、肝素：为硫酸粘多糖类物质。主要由肺和肠粘膜肥大细胞合成。抗Fa 及凝血酶。与AT密切相关。增强抗凝蛋白质的活性，刺激体内释放组织因子抑制物质,纤维蛋白溶解系统组成,1.纤溶酶原（PLG）2.组织型纤溶酶原激活剂（t-PA)：为人体主要的纤溶酶原激活剂3.尿激酶型纤溶酶原激活剂（u-PA），也称尿激酶（UK）4.纤溶酶相关抑制物:,纤维蛋白溶解系统激活,内源性途径：前激肽释放酶经Fa 作用激肽释放酶 纤溶酶原纤溶酶外源性途径：血管内皮及组织受损伤时，t-PA或

11、u-PA释入血流，裂解纤溶酶原使之变为纤溶酶使纤维蛋白降解为小分子多肽A、B、C、D及一系列碎片，称之为纤维蛋白（原）降解产物（FDP）。,HEMOSTASIS,BLOODVESSELS,CIRCULATINGPLASMACOAGULATIONPROTEINS,PLATELETS,FIBRINOLYTICENZYMES,PHYSIOLOGICANTI-COAGULANTS,小结：出血后,血栓与止血检验,（一）血管及血小板障碍的检查 1、毛细血管脆性试验（CRT），又名束臂试验 参考值：正常人不超过10个出 血点（阴性），10个为阳性 意义：脆性增加血小板减少，如再障、ITP；血小板功能异常；血

12、管病变：坏血病、败血症、血管性紫癜；其他如vW病、抗血小板药物过量。 2、出血时间（BT） 参考值：3min为异常 意义：所指疾病与毛细血管脆性试验类似，BT延长可作为VW病的诊断指标之一。,3、血小板计数 参考值：直接计数法 100-300109/L 意义：血小板减少：血小板生成障碍：再障、白血病、放射性损伤、骨髓纤维化；血小板破坏或消耗增加，ITP、SLE、病毒感染、药物、DIC、血栓性血小板减少性紫癜、先天性因素。血小板分布异常，如肝硬化、Banti综合征、血液稀释。 血小板增多：血小板400109/L。原发性增加：原发性血小板增多症、慢粒、真红。继发性增加：急、慢性炎症、IDA、癌症、

13、血小板多500109/L。 4、血块退缩时间（CRT） 参考值：Mactarlane法，析出血清量与全血清量之比 正常为4050%（贫血5897%） 意义：血块退缩不良：血小板减少、血小板无力症、凝血因子减少或缺乏。,5、血小板粘附功能,原理参考值：62.5 8.61% 临床意义：粘附减低: 血小板无力症、vW病、骨髓增生性疾病、异常 蛋白增多、SLE。粘附增高：心肌梗塞、甲亢、血栓性静脉炎、脑血栓、糖 尿病、高脂血症、手术后等。,6、血小板聚集功能（plateaggregation test,PAgT),原理 在PRP中加入致聚剂，血小板发生聚集，血浆浊度 减低，透光度增加。将此光浊度变化通

14、过光电池用 电讯号方式记录于图纸上，形成血小板聚集曲线。 参考值 最大聚集率62.716.1%,聚集曲线因方法而异 临床意义:聚集减低:血小板无力症、VW病、骨髓增生性 疾病，应用抗血小板药物。 聚集增高：静脉血栓病、心肌梗塞、脑栓塞、 糖尿病。,7、血小板抗体（plateletassociated Ig)的检查 原理：将抗人血小板抗体包被在酶标反应板孔内，加 受检血小板溶解液，如有抗体则与包被的抗体 结合，再加入酶联二抗，加入底物显色临床上 多以检查IgG型血小板抗体显示血小板膜抗体的 存在（PAIgG） 。参考值：PAIgG 078.8ng/107血小板临床意义：PAIgG增高是免疫性血小

15、板减少的共同特征。自身抗体（最多90%），如ITP、SLE、类风湿；同种抗体，如大量输血或血小板、新生儿免疫性血小板减少症；免疫复合物相关抗体，见于药物性、败血症及AIDS等。,1、凝血时间（CT） 意义与APTT相同，但敏感性低 2、活化部分凝血活酶时间（APTT/KPTT）测定 原理：以白陶土为激活物激活XI和XII，以脑磷脂代替PF3，在Ca2+参与下，观察PPP凝固所需的时间，APTT是内源性凝血功能的综合性检查参考值：男性：37+3.3s；女性：37.5+2.8s(3050S 延 长10S以上为异常)临床意义：APTT延长：见于先天性凝血因子异常，如、 、vW病、肝病、维生素K缺乏，

16、循环抗 凝血素增加 APTT缩短：见于DIC 、妊高症、血栓前状态及血 栓性疾病,（二）凝血与抗凝血功能的检查,3、血浆凝血酶原时间（PT）,PT是外源性凝血活性的综合性检查原理：在康宁血浆中加入足够量的组织凝血活酶（TF）和适量的钙离子后，血浆凝固所需即为PT。参考值：1113S，超过正常对照3S以上有临床意义临床意义：PT延长：先天性凝血因子异常，、 、因子的质和量；后天性凝血因子异常， 严重肝病、VitK缺乏。纤溶亢进、DIC后期使用 抗凝药物如双香豆素。 PT缩短：DIC、心梗、脑血栓、血栓性静脉炎、MM、乙 醚麻醉后。,4、纠正试验,纠正试验是在病人标本中分别加入含有不同凝血因子的纠

17、正物后，观察能否纠正其异常，从而推断是何种因子缺乏。复钙时间、PT、APTT在结果延长时需采用纠正试验确定缺乏的因子。纠正试剂（即纠正物）：1）新鲜血浆：除因子、外的全部凝血因子2）吸附血浆：经AI（OH）3或BaSO处理，将、 吸附掉，仅含、因子。3）贮存血浆：贮存1天或3天以上，含、4）贮存血清：贮存67天，含、及少量，不 含、因子。,纠正结果纠正试验缺乏缺乏缺乏新鲜血浆 能 能 能贮存血清 不能 能 能吸附血浆 能不能 能,5、凝血酶时间（TT）,参考值：正常人为1618S，正常对照3S有诊断意义 意义:FDP增多，诊断DIC；肝素样物质增加，如肝病、胰腺病、过敏性休克；血循环中AT-活

18、性过高；纤维蛋白原过少；异常球蛋白增加，如MM。,XII,XI,IX,VIII,VII,X,V,II,I,APTT,PT,TT,6、抗凝血酶测定,常采用凝血法、免疫法、酶学测定法 参考值：AT-活性：70%130% AT-抗原量：成人血浆272329mg/L AT-（酶学法）抗凝血酶活性：80%120%意义：活性减低 生理性，妊娠 新生儿；先天性缺乏和功能异常，多并发深部静脉血栓、肺梗塞等；DIC、肝硬化、肾脏病、心脑梗塞、药物。 活性增高 可导致出血，先天性凝血因子缺乏如血友病；后天性，急性肝炎、肾移植、抗凝血药。,（三）纤溶功能及凝血酶生成标志物的检查,1、血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）

19、,原理参考值：正常人为阴性反应临床意义：可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）阳性见于DIC、 血栓性疾病、血液高凝状态、溶栓治疗期。,2、FDP定量及D二聚体测定,FDP参考值：总FDP 血清10mg/L D二聚体参考值:血清或血浆400ug/L临床意义:1、总FDP增高是体内纤溶亢进的标志,主要见于容易引起DIC的基础疾病，其它还见于肝病、手术后、静脉血栓等。2、 D二聚体是交联纤维蛋白降解产物之一。是继发性纤溶的标志，增高见于DIC、深部静脉血栓、肺栓塞、动脉病、卵巢癌，早幼粒细胞白血病。,3、优球蛋白溶解时间测定,原理：优球蛋白参考值：加钙法：129.8+41.1min; 加酶法：157

20、.5+59.1min临床意义:1、70min，纤溶活性增强，见于原发性纤溶 亢进和继发性纤溶亢进（如手术、创伤、休 克、羊水栓塞、恶性肿瘤转移、AL及肝硬化2、延长：表明纤溶减低，见于血栓前状态及抗 纤溶药物,FgPLG纤溶酶原活化剂,血栓与止血的筛选检验及应用,一期止血缺陷的筛选检验二期止血缺陷的筛选检验,（一） 一期止血缺陷,一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致的出血性疾病，选用血小板计数（Plt）和出血时间（BT）作为筛选试验，根据筛选试验的结果，大致分为以下4种情况： （1）BT和Plt都正常：除正常人外，多数是由单纯血管壁通透性和（或）脆性增加所致的血管性紫癜。临床上常见于过敏紫癜

21、、单纯性紫癜和其他血管性紫癜等。 （2）BT延长，Plt减少：多数是由血小板数量减少所致的血小板减少性紫癜。临床上多见于原发性或继发性血小板减少性紫癜。,（3）BT延长，Plt增多：多数是由于血小板数量增多所致的血小板增多症。临床上多见于原发性或继发性血小板增多症。 （4）BT延长，Plt正常：多数是由血小板功能异常或某些凝血因子缺乏所致的出血性疾病。如血小板无力症、贮存池病以及低（无）纤维蛋白原血症、血管性血友病（VWD）等。,（二）二期止血缺陷,二期止血缺陷是指凝血因子缺乏所致的出血性疾病， 选用APTT和PT作为筛选试验，大致有以下4种情况： （1）APTT和PT都正常：除正常人外，仅见

22、于遗传性和获得性因子缺乏症。获得性者常由于严重肝病、肝肿瘤、恶性淋巴瘤、白血病、抗因子抗体、自身免疫性溶血性贫血和恶性贫血等引起。 （2）APTT延长，PT正常：多数是由于内源性凝血途径缺陷所致的出血性疾病，如血友病A、血友病B、因子缺乏症、血循环中有凝血因子抗体存在、DIC、肝疾病和口服抗凝剂。,（1）APTT正常，PT延长：多数是由于外源性凝血途径缺陷所引起的出血性疾病，如遗传性因子缺乏症。 （2）APTT和PT都延长：多数是由于共同凝血途径缺陷所引起的出血性疾病，如遗传性和获得性因子、凝血酶原和纤维蛋白原缺乏症。此外，临床应用肝素治疗时，APTT和PT都延长。,血栓与止血检验的临床应用,

23、过敏性紫癜allergic purpura,概 述,一种常见的血管变态反应性疾病，机体对某些致敏物质发生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗，产生皮肤紫癜、粘膜及某些器官出血。可同时出现皮肤水肿、荨麻疹等其他过敏表现。,过敏性紫癜allergic purpura,病 因（ etiology ）,感染：细菌、病毒、寄生虫。食物：异体蛋白：海产品、鸡、牛奶等药物：抗生素、解热镇痛剂、镇静剂等物理因素：花粉、尘埃、菌苗或疫苗 种虫 咬、受凉及寒冷刺激等。,过敏性紫癜allergic purpura,发病机制mechanism,型变态反应 蛋白质及大分子致敏原人体IgG抗体抗原抗体复合物血

24、管内膜激活补体炎性介质释放血管炎性反应,过敏性紫癜allergic purpura,型变态反应： 小分子作为半抗原与体内蛋白质结合成全抗原 刺激机体产生抗体吸附于血管及其周围的肥大细胞半抗原再入体内与肥大细胞上的抗体产生免疫反应肥大细胞释放炎性介质引起血管炎性反应。,过敏性紫癜allergic purpura,临床表现clinical presentation,1.单纯型（紫癜型）2.腹型（Henoch型）3.关节型（Schonlein型）4.肾型：5.混合型6.其他,过敏性紫癜allergic purpura,主要表现为皮肤紫癜，局限于四肢，尤其是下肢及臀部，躯干极少受累及，紫癜常成批反复发

25、生，对称分布，可融合成片，可伴有充血表现。,单纯型（紫癜型）,实验室检查laboratory findings,毛细血管脆性试验尿常规检查血小板计数、功能及凝血检查肾功能毛细血管镜,过敏性紫癜allergic purpura,诊断与鉴别诊断diagnosis and differential diagnosis,一、诊断要点1.感染史：1-3周前2.典型皮肤紫癜，可伴其他症状3.PLT、凝血正常4.除外其他紫癜,二、鉴别诊断1.血小板减少性紫癜2.风湿性关节炎3.肾小球肾炎、SLE4.外科急腹症,过敏性紫癜allergic purpura,防 治prevention and treatment

26、,一、消除致病因素二、一般治疗 1.抗组胺药 2.改善血管通透性药物三、糖皮质激素四、对症治疗五、其他治疗：1.免疫抑制剂 2.抗凝疗法 3.中医中药,过敏性紫癜allergic purpura,血小板减少性紫癜thrombocytopenic purpura,定义 是一组因外周血中血小板减少而导致皮肤、粘膜、内脏出血的疾病。,主要原因 1、血小板生成障碍 2、破坏或消耗过多 3、分布异常,特发性血小板减少性紫癜idiopathic thrombocytopenic purpura,是一因血小板免疫性破坏，导致外周血中血小板减少的出血性疾病，以广泛皮肤粘膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发

27、育成熟障碍，血小板生存时间缩短及抗血小板自身抗体出现等为特征。,实验室检查laboratory examination,血小板骨髓象 血小板相关抗体及血小板相关补体血小板生存时间其他,血小板 1、血小板计数： 急性型 慢性型 2、血小板体积 3、出血时间延长、血块收缩不良 4、血小板功能,Normal blood smear Lots of platelets,骨髓象 1、 巨核细胞数量 2、巨核细胞发育成熟障碍 3、产板巨核细胞显著减少 4、红系及粒、单核系正常,Mature megakaryocyte with multiple nuclei and a cytoplasm full of

28、 granulation. ITPmarrow - 100X,Mature megakaryocyte with multiple overlapping nuclei and a fully granulated cytoplasm. ITP marrow - 100X,诊断 (diagnosis),诊断要点 1、广泛出血累及皮肤粘膜及内脏 2、多次检验血小板计数减少 3、脾不大或轻度肿大 4、骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍 5、具备下列五项中任意一项 a 泼尼松治疗有效 b 脾切除治疗有效 c PAIg阳性 d PAC3 阳性 e 血小板生存时间缩短,1、过敏性紫癜2、继发性血小板减少

29、性紫癜3、再生障碍性贫血、脾功能亢进、 MDS、白血病、SLE、药物性免疫性血小板减少。,鉴别诊断（differential diagnosis）,治 疗treatment,一、一般治疗 休息 止血二、 糖皮质激素 首选 1、作用机制 2、剂量和用法 常用泼尼松3060mg，分次或顿服三、脾切除 1、适应证 2、禁忌证四、免疫抑制剂治疗 主要药物有长春新碱、环磷酰胺、 硫唑嘌呤、环孢素A 五、其他 达那唑、安泰素、中医药六、急症的处理,3、血小板功能障碍,（1）先天性： A、巨血小板综合征：GPIb缺乏； B、血小板无力症：GPIIb/IIIa缺乏； C、颗粒缺乏； D、致密体缺乏；,血小板无

30、力症,常染色体隐性遗传GPIIb/IIIa 或缺乏对ADP、胶原、肾上腺素等无聚集反应对瑞斯托霉素有聚集反应,巨血小板综合征,常染色体隐性遗传GPIb/IX数量减少或缺乏血小板膜不能结合vWF，因而不能粘附对瑞斯托霉素没有有聚集反应,依赖维生素K凝血因子缺乏症,II、VII、IX、X,血友病和血管性血友病,Hemophilia and VWD,血友病,Hemophilia,内凝途径,外凝途径,凝血过程,APTT,凝血活酶生成期,PT,血友病的定义,是一组遗传性凝血因子缺乏致凝血活酶形成障碍所引起的出血性疾病,特点:终身具有自发出血或创伤后出血APTT延长,遗传性因子缺乏-血友病乙,血友病的分类

31、,遗传性因子缺乏-血友病甲,发病率：10 - 20/10万,发病情况及构成比,构成比:,血友病甲,Hemophilia A,发病机理,一、病因和发病机理,遗传方式,DNA,mRNA,protein,发病机理,自我复制,X Y,:C,发病机理,遗传方式,X*Y XX,X*Y XY X*X XX,X*,Y,Y Y,XY,X* X*,X X X X,XX,伴性隐性遗传。女性传递，男性发病,遗传方式,二、临床表现,遗传性自幼有出血倾向,凝血障碍深部组织器官出血为特征,遗传性凝血障碍所致的出血性疾病,深部组织出血为本病突出表现 (1).肌肉出血 (2).关节出血,自幼即有出血倾向,颅内出血为致死的重要原

32、因,临床表现,凝血过程,旁路,内凝途径,外凝途径,根据临床表现和凝血因子活性来分,三、临床分型,重 型 1 自发出血严重,中 型 1-5 创伤后出血严重,轻 型 5-25 拔牙、手术后出血,亚临床型 25-50 重伤、手术后出血,凝血因子缺陷,四、实验室检查,内凝血途径障碍,凝血因子凝血活性水平减低 F:C 凝血因子抗原减少 F:Ag,实验室检查,内凝血途径时间延长 APTT延长,内凝血途径障碍,凝血因子缺陷,简易凝血活酶生成试验(STGT),三种血友病鉴别,血友病甲 血友病乙 血友病丙,患者全血 异常 异常 异常,患者全血 + 纠正 不纠正 纠正 吸附血浆,患者全血 + 不纠正 纠正 纠正

33、正常血清,五、诊断及鉴别诊断,自幼有自发出血或轻微创伤后出血倾向有阳性家族史及独特遗传方式,凝血因子凝血活性水平减低 :C凝血因子抗原减少或正常 :Ag,APTT延长,诊断依据,遗传性出血性疾病,内凝血途径障碍,凝血因子缺陷,先天性、因子缺乏,鉴别诊断,鉴别要点:内外凝血途径均异常 (APTT、PT),获得性凝血因子减少,有原发病无家族史常为多个凝血因子减少,基因治疗,六、治疗,一般治疗,纠正凝血缺陷-替代疗法,局部止血抗纤溶药物,正常新鲜血或血浆凝血因子浓缩制剂,产前检查,七、预防,防止外伤,注意用药,术前准备,三种血友病的鉴别,凝血过程,内凝途径,外凝途径,凝血活酶生成期,小 结,是一组遗

34、传性凝血因子缺乏所引起的出血性疾病遗传性因子缺乏-血友病A遗传性因子缺乏-血友病B遗传性因子缺乏-血友病C自幼有出血倾向,深部组织器官出血为特征。内凝血途径时间延长。治疗：替代疗法。,王振义主编 血栓与止血 基础理论与临床Willianms Hematology.美国血液学协会网址( ASH) http:/www.hematology.org,参考书,VWF的作用,2. VWF 参与血小板聚集,1. VWF对因子有保护作用,VWF 与血小板聚集,血小板粘附性减低,血管性假血友病(vWD),常染色体显性遗传,vWF降低或多聚体异常,血小板对瑞斯托霉素的诱导不发生聚集反应,出血时间延长,弥 漫 性

35、 血 管 内 凝 血DIC,弥散性血管内凝血,Disseminated Intravascular CoagulationD I C,概念,弥散性血管内凝血是指在某些严重疾病基础上，发生微循环内广泛性纤维蛋白沉积和血小板聚集,并伴有继发性纤维蛋白溶解亢进的一种临床综合征。,内凝途径 外凝途径,凝血活酶 生成期,凝血酶生成期,纤维蛋白 生成期,a a,aCa2+,纤维蛋白原 纤维蛋白 交联 （） 单体（a） 纤维蛋白,凝血酶原（）,aa Ca2+ PF3,aa Ca2+ PF3,凝血酶（a）,a,纤溶酶原,激肽释放酶,t-PA u-PA,内凝系统,纤溶酶,外凝系统,纤溶酶原激活过程,?,纤维蛋白

36、(原)降解产物,非交联纤维蛋白,交联纤维蛋白,纤维蛋白原,A极附属物,A极附属物,极附属物多聚体,B1-42X,Y,D,E,B15-24X,Y,D,E,D-二聚体-二聚体,FDP,FgDP,血小板活化启动凝血系统,血小板血栓纤维蛋白血栓,继发性纤溶亢进,高凝状态,低凝状态,消耗血小板及凝血因子,发病机理,诱发DIC的疾病,严重感染,创伤及手术,妊娠并发症,恶性肿瘤,休克,重症肝病,溶血反应,其他,临床分型,分型,临床表现,微血管病性溶血,微血管壁,纤维蛋白网,血小板血栓,DIC 实验室检查,反映微血管病性溶血的检查,反映消耗性凝血障碍的检查,反映纤溶亢进的检查,aa,aCa2+,纤维蛋白原 纤

37、维蛋白单体（） （a）,凝血酶原（）,a，Ca2+，PF3,a，Ca2+，PF3,凝血酶（a）,PT,APTT,活化的部分凝血活酶时间(APTT),反映消耗性凝血障碍的检查,血小板量和质的改变,血浆纤维蛋白原定量,：C及R:Ag测定,凝血酶原时间(PT）,凝血时间,反映纤溶亢进的检查,纤维蛋白（原）降解产物(FDP),血浆鱼精蛋白副凝试验(3P),D-二聚体(D-dimer),组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）测定,抗凝血酶（AT）活性测定,反映微血管病性溶血的检查,异型或破碎红细胞增多（正常2%）,1）多发出血倾向2）难以原发病解释的微循环衰竭或休克3）多发性微血管栓塞的症状和体征4）抗凝治疗

38、有效,诊断依据,1.存在易引起DIC的基础疾病,2.两项以上的临床表现,3.实验室指标：同时三项以上,实验室指标：同时三项以上,1）血小板下降100109或进行性下降 或两项以上血小板活化产物升高（-TG，PF4，GMP-140，TXB2）,2）纤维蛋白原下降1.5g/L或进行进下降,3）3P试验阳性或FDP20mg/L或D-二聚体升高,4）PT缩短或延长3秒以上或呈动态变化 APTT缩短或延长10秒以上或呈动态变化,实验室指标：同时三项以上,5）纤溶酶原含量或活性降低,6）AT-含量或活性降低（不适用肝病）,7）F：C活性50%（肝病必需具备）,（4）疑难病例有下列一项以上异常,疑难病例有下

39、列一项以上异常,1）F：C降低，vWF：Ag升高，比值,2）血浆TAT，或F1+2水平升高,3）血浆纤溶酶与纤溶酶抑制物复合物升高,4）血(尿)纤维蛋白肽 A水平升高,鉴别诊断,血小板计数 减少 正常 正常或减少,PT 延长 轻度延长 延长,红细胞形态 破碎红细胞 正常 正常AT-活性 减低 正常 减低,鉴别点 DIC 原发性纤维蛋白 肝病 溶解亢进症,3P试验 阳性 阴性 阴性,FPA 升高 正常 正常,D-二聚体 升高 正常 正常,AT-与凝血因子的补充,DIC 治疗,去除病因,肝素的应用-抗凝疗法,纤溶抑制剂的应用,抗血小板功能药物,王振义主编 血栓与止血 基础理论与临床Willianms Hematology.美国血液学协会网址( ASH) http:/www.hematology.org,参考书,