肠外营养及肠外营养制剂 PPT课件.ppt

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1、概念研究方法与思路关键技术与难点成果与应用相关建议论文总结肠外营养及肠外营养制剂parenteral nutrition（PN）2019年住院病人营养不良的后果住院病人营养不良的后果器官功能受损肌肉组织无力，呼吸换气出现问题，肺炎机体免疫防御作用受损创伤愈合减慢创伤吻合口开裂体重下降发病率&死亡率升高住院时间延长营养不良治疗营养不良治疗五阶梯治疗模式五阶梯治疗模式TPN全肠外营养PEN+PPN部分肠内营养+部分肠外营养TEN（口服及管饲）全肠内营养饮食饮食+ONS口服营养补充饮食饮食+营养教育营养教育营养教育包括饮食调整、饮食咨询与饮食指导肠外营养（肠外营养（parenteral nutrit

2、ion PN）是指经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物质不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。全肠外营养全肠外营养（total parenteral nutrition TPN）：是指所有营养素完全经肠外获得的营养支持方式。补充性肠外营养补充性肠外营养（supplementary parenteral nutrition SPN）:如果EN提供的能量和蛋白质低于机体目标需要量的60%时，通过静脉途径补充所需营养素的一种营养支持方法，以满足患者的需求。全营养混合液全营养混合液（total nutr

3、ient admixture TNA）:又称“全合一”系统，将葡萄糖、氨基酸和脂肪乳混合在一起，加入其它各种营养素后放置于一个袋 子中输注。概念研究方法与思路关键技术与难点成果与应用相关建议论文总结肠外营养肠外营养肠外营养的组成及作用肠外营养的途径本院肠外营养制剂肠外营养制剂的不良反应肠外营养的指征何时给予肠外营养肠外营养应给予什么通过什么方式给予如何处理出现的问题概念研究方法与思路关键技术与难点成果与应用相关建议论文总结01营养使用建议营养使用建议多数患者术后不应中断营养摄入，手术后应尽早开始正常食物摄入或肠内营养。大部分接受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清淡流食，包括清水

4、。有重度营养不足风险的患者，大手术前应给予10-14天的营养治疗。围手术期有重度营养不足的患者，以及由于各种原因（肠内营养不耐受、胃肠道功能受损等）导致连续5-10天以上无法经口摄食或无法经 肠内营养达到需要量的患者，应给予肠外营养治疗。不能早期进行口服营养治疗的患者，应用管饲喂养，特别是接受了大型的头颈部和胃肠道手术、严重创伤或手术时有明显的营养不足的患者。对接受大型的颈部手术和腹部手术的患者可考虑围手术期应用含有免疫调节成分（精氨酸、-3脂肪酸和核苷酸）的肠内营养。概念研究方法与思路关键技术与难点成果与应用相关建议论文总结01胃肠道梗阻重症胰腺炎高分解代谢状态胃肠道吸收功能障碍有严重营养不

5、良肠外营养的强适应症肠外营养的强适应症概念研究方法与思路关键技术与难点成果与应用相关建议论文总结01肠外营养的有效适应症肠外营养的有效适应症大手术、创伤的围手术期严重营养不良者术前预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者肠外瘘、炎性肠道疾病严重营养不良的肿瘤患者重要脏器功能不全概念研究方法与思路关键技术与难点成果与应用相关建议论文总结01肠外营养不适宜或慎用的肠外营养不适宜或慎用的肠道功能正常，可以适应肠内营养者或能获得足量营养的；一般情况良好，预计需PN 支持少于5 d 的；心血管功能紊乱或严重代谢紊乱尚未控制或纠正期；需急诊手术者，术前不可能实施营养支持者；预计发生PN 并发症的风险大于其可

6、能带来的益处的；临终或不可逆昏迷患者。概念研究方法与思路关键技术与难点成果与应用相关建议论文总结01在得到许可的人员指导下，实行快速简单的筛选要通过严密的测量观察得到监测如：每日营养摄入量、体重和机能、可能的副作用医生、护士、药剂师之间应进行及时的交流营养风险筛选营养风险筛选筛选评估监测与结果沟通在临床医生/护士的精心检查下制定病人的营养治疗计划概念研究方法与思路关键技术与难点成果与应用相关建议论文总结01营养风险的筛选（营养风险的筛选（NRS2002）概念研究方法与思路关键技术与难点成果与应用相关建议论文总结01营养风险的筛选（营养风险的筛选（NRS2002）患者入院营养评估 0-1分无营养

7、不良 2-3分可疑营养不良 4-8分中度营养不良 9分重度营养不良无需营养干预营养教育人工营养人工营养1-2周重新评估概念研究方法与思路关键技术与难点成果与应用相关建议论文总结01欧洲临床营养与代谢学会指南建议（ESPEN.2006）：对肿瘤患者应频繁进行营养评估，一旦有营养不足应及早进行营养干预。（C级）如果肿瘤患者营养低下或预期7天以上不能进食应进行营养治疗。（C级）如果摄食不足（10天）应进行肠内营养治疗。（C级）对于因营养摄入不足而体重减轻的患者应进行营养治疗以改善和维持营养状态。（B级）12营养风险的评估营养风险的评估概念研究方法与思路关键技术与难点成果与应用相关建议论文总结01确定

8、与肠外营养有关的并发症的出现局部/系统感染伤口愈合不好吻合口开裂住院时间变长123不是评价病人的营养状态没有出现营养不良的指征，但有出现营养不良的预测指标营养风险的评估营养风险的评估概念研究方法与思路关键技术与难点成果与应用相关建议论文总结01营养指标的测定营养指标的测定体重质量指数小于18.5综合测定：实验室检查：u白蛋白u代谢激素水平（甲状腺激素和生长激素）u肌酐u机体免疫功能检测u氮平衡人体成分分析概念研究方法与思路关键技术与难点成果与应用相关建议论文总结01营养风险的指标营养风险的指标体重质量指数小于18.5体重下降大于10%-15%血清白蛋白小于30g/L对象全面评估结果为C概念研究

9、方法与思路关键技术与难点成果与应用相关建议论文总结肠外营养的组成肠外营养的组成02概念研究方法与思路关键技术与难点成果与应用相关建议论文总结肠外营养的组成肠外营养的组成0250-70%30-50%10-15%碳水化合物氨基酸脂肪乳葡萄糖是肠外营养中唯一的碳水化合物；还可参与机体生长、细胞再生、免疫细胞增殖和其他合成过程两性的氨基酸分子具有一定的缓冲作用，在TNA中对脂肪乳有一定的保护作用同样容量的MCT/LCT与LCT中，MCT/LCT提供必需脂肪酸的量是LCT的一半能量非蛋白质热卡：糖和脂肪的能量；最佳的非蛋白热卡和氮比100-150:1 途径选择稳定性与相容性处方设计并发症及防治本院制剂营

10、养成分碳水化合物（葡萄糖）碳水化合物（葡萄糖）首选的供能物质（口服：4kcal/g，静脉：3.4kcal/g）；PN中供能超过50%；利用受胰岛素调控；对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素。一般用量为8-10g糖加1个单位的胰岛素，糖尿病患者3-5g糖加1个单位的胰岛素；并且胰岛素还有利于K+的吸收。高浓度葡萄糖（10%）渗透压高，对静脉壁刺激性大，不能经周围静脉输入；是大脑、红细胞、骨髓质等必需的能源物质；应激性高血糖和呼吸衰竭时适当减量；途径选择稳定性与相容性处方设计并发症及防治本院制剂营养成分脂肪乳脂肪乳是机体重要的能源底物和主要的能源储备 1g 脂肪:9kcal；提

11、供必须脂肪酸，作为脂溶性维生素载体；最大输注速度：0.11g/kg/h 脂肪超载综合征剂量不宜超过成人2.5g/kg和儿童3g/kg；主要成分是甘油三酯，其理化性质和代谢特性取决于各脂肪酸成分；脂肪能量应占总能量的30%-40%，不能超过60%；当病人存在呼吸功能障碍、且对脂肪耐受良好时，脂肪乳剂供能可达到50%；每日脂肪功能达总能量的20%即可满足机体对必须脂肪酸的日需要量；途径选择稳定性与相容性处方设计并发症及防治本院制剂营养成分脂肪乳脂肪乳中长链脂肪乳剂只能提供长链脂肪乳剂一半的必需脂肪酸；对于危重病人，胰岛素抵抗或脂肪利用障碍，应降低脂肪乳剂的使用量，并加用胰岛素；重度甘油三酯血症（4

12、-5mmol/L），应避免使用脂肪乳；对于有高脂血症（甘油三酯3.5mmol/L）或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢情况决定是否应用；无脂肪代谢障碍的创伤和危重症患者建议选择高脂肪乳配方，可使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分普通长链脂肪乳；鱼油脂肪乳有益于减少腹部大手术后患者的感染性并发症，缩短住院时间。途径选择稳定性与相容性处方设计并发症及防治本院制剂营养成分氨基酸氨基酸两性分子，具有一定的缓冲作用，在TNA中对脂肪乳有一定的保护作用每日需求量：健康人0.8-1.0g/kg/d;应激状态1.0-2.0g/kg/d分类：平衡营养型氨基酸制剂（18AA-）治疗型氨基酸制剂（15AA）儿童型

13、氨基酸制剂（19AA-）途径选择稳定性与相容性处方设计并发症及防治本院制剂营养成分水和电解质水和电解质是体液的主要成分，为机体细胞正常代谢提供必需的内环境，维持机体生命及各脏器生理功能电解解质钠钾钙镁磷磷需要推荐量/mmol80-10060-1502.5-58-1215-30途径选择稳定性与相容性处方设计并发症及防治本院制剂营养成分维生素维生素调节物质代谢，促进生长发育和维持生理功能方面发挥重要作用水溶性维生素注射液：成人以及体重10kg以上小儿，一次量为1瓶；体重低于10kg的儿童常用剂量为每公斤体重1/10瓶。脂溶性维生素注射液()（4种：A、D、E、K）：成人和11岁以上儿童一日一支(1

14、0ml)。11岁以下儿童有专用脂溶性维生素制剂：脂溶性维生素注射液(I)。途径选择稳定性与相容性处方设计并发症及防治本院制剂营养成分微量元素微量元素在体组织中存在的量微少，占体重的0.01%以下，用一般仪器分析方法不能精确测出。其对健康与代谢起到很重要的作用不可分为必需的、非必需的或者无毒的、有毒的，所有的必需微量元素在服用过量时会产生毒性反应途径选择稳定性与相容性处方设计并发症及防治本院制剂营养成分体内主要微量元素的分布及作用体内主要微量元素的分布及作用元素元素体内含量体内含量血血浆浓度度主要分布主要分布特点特点铜300mg/kg80-140ug%骨骼肝脏是氨氧化酶的组成部分锌2-3g80-

15、130ug%骨骼皮肤肌肉促进生长发育，促进伤口愈合铁4-5g0.05-0.18mg/dl肝脾骨髓是血红蛋白的中心，促进糖氧化铬5-10ug/d增加葡萄糖对胰岛素的敏感性锰2.2mg/d是某些酶的活化钼0.33-7.2ug/ml是数种酶的组成对某些酶的活力有影响硒是体内强抗氧化剂，有防癌作用氟0.28-0.38ug/ml96%在骨髓中增强骨的强度和硬度碘20-50mg4-8ug/dl参与甲状腺激素的合成途径选择稳定性与相容性处方设计并发症及防治本院制剂营养成分谷氨酰胺谷氨酰胺当分解代谢时肌肉谷氨酰胺库显著减少谷氨酰胺是分解代谢状态下氮的来源补充谷氨酰胺可使肌肉蛋白质的合成增加2倍 补充足够的谷氨

16、酰胺 维持肌肉谷氨酰胺库 改善氮平衡谷氨酰胺是一种高浓度溶液，不能直接输注。必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注。1体积的本品应与至少5体积的载体溶液混合，混合液中本品的最大浓度不应超过3.5%。途径选择稳定性与相容性处方设计并发症及防治本院制剂营养成分谷氨酰胺的作用谷氨酰胺的作用维持肠道粘膜的完整性u谷氨酰胺是肠道粘膜细胞重要的能量来源和氮的来源u补充足够的谷氨酰胺能保持或修复肠道的形态结构维持肠道的生理功能（分泌和吸收）维持肠道正常的通透性，防止细菌移位调节机体免疫功能u免疫细胞对谷氨酰胺的利用大于葡萄糖u通过刺激T细胞产生IL-2促进T细胞的增殖u刺激

17、巨噬细胞分泌重要的免疫调节因子IL-1营养成分稳定性与相容性处方设计并发症及防治本院制剂途径选择01肠外营养的途径肠外营养的途径周围静脉导管（PVC）中心静脉导管（CVC）030204经外周静脉穿刺置入中心静脉导管直接经皮穿刺中心静脉置管输液港隧道式中心静脉导管VTCPICC优点：操作简便；可以避免与中心静脉置管相关的早期和晚期并发症，如机械性与感染性并发症；能早期发现插管处静脉炎现象。x浓度超过10%的GS和/或5%蛋白质的肠外营养液，PH9的液体，以及渗透压500mOsm/L的液体不适合PVC；x输注时间超过10-14天，PVC较难耐受。营养成分稳定性与相容性处方设计并发症及防治本院制剂途

18、径选择不规范输注方法不规范输注方法单瓶输注：临床上经常单瓶输注氨基酸和/或脂肪乳注射液：这认为是给患者提供了营养支持。不良后果：u可能会造成不良反应或无疗效的浪费；u由于各营养素非同步输入，不利于所供营养素的有效利用；u既增加了患者输液的时间，又增加了护理工作者的劳动强度；u会增加很多不良反应的产生。营养成分稳定性与相容性处方设计并发症及防治本院制剂途径选择不规范输注方法不规范输注方法若单瓶输注脂肪乳剂u可因单位时间内进入体内的甘油三酯和脂肪酸量较多而增加代谢负荷甚至并发与之相关的代谢性并发症，如高脂血症；u多余的脂肪累积在肝，可能会造成脂肪肝；u若糖供应不足，脂肪酸被大量运用，会产生大量酮体

19、，可能会导致酮症酸中毒；u脂肪在血管里堆积，可能会导致血流缓慢，微循环瘀滞，并且可能阻碍血小板聚集，导致凝血障碍甚至溶血；u并且容易发生恶心、呕吐、皮疹、外周静脉炎、心悸、胸闷和发热等不良反应，而且由于没有同时输入含氮物质而不可能促进蛋白质合成。营养成分稳定性与相容性处方设计并发症及防治本院制剂途径选择不规范输注方法不规范输注方法氨基酸液单瓶输入u在没有糖、脂肪提供足量的情况下，其中相当一部分的氨基酸将被作为能量物质而消耗，这是一个很大的浪费；u氨基酸在分解过程中会释放出氨，对人体有害；人脑对氨敏感u氨基酸渗透压比较高，外周血管输入容易出现血栓性静脉炎；u只有氨基酸、脂肪乳两类营养物质同时输入

20、才能有效的促进蛋白质的合成。营养成分稳定性与相容性处方设计并发症及防治本院制剂途径选择可接受的输注方法可接受的输注方法在同一时间分别用泵控制速度，液体进入静脉前接三通接头输入。三通接头三通接头8-12h3-5h4-7h要用三个输液泵分别控制三种液体的输注速度，操作的工作量大，管理不方便，易出现静脉炎营养成分稳定性与相容性处方设计并发症及防治本院制剂途径选择“全合一全合一”营养液优点营养液优点1、营养液均匀输入，有利于在体内更好的合成利用；2、降低渗透压，减少静脉炎的发生；3、密闭式输液可防止气栓发生；4、不用频繁更换液体，减轻工作量；5、推荐临床上使用这种输液方法，一般在16-18h输完，重症

21、患者需20-24h输完。营养成分途径选择处方设计并发症及防治本院制剂稳定性与相容性肠外营养液的稳定性与相容性肠外营养液的稳定性与相容性稳定性稳定性：指各种物资维持在一定浓度范围内不降解；相容性相容性：指在一定时间内（包装、运输、储存和输注过程）物资间无相互作用。营养成分途径选择处方设计并发症及防治本院制剂稳定性与相容性脂肪乳的稳定性脂肪乳的稳定性影响因素影响因素特点特点应对措施措施溶液pH 值 溶液pH 值影响脂肪乳油水界面双电层间的电位差，随pH 值降低，电位差逐渐缩小，乳剂趋于不稳定。脂肪乳的储存时间延长和TNA 中的酸性物质可致体系pH 值降低。研究表明常用的TNA 配方pH 值对脂肪乳

22、稳定性的影响小；但注意在配置过程中，勿将脂肪乳与酸性的葡萄糖溶液直接混合，TNA 的储存时间不宜过长氨基酸浓度氨基酸浓度低时，对营养液的缓冲能力差，脂肪乳趋于不稳定。TNA 的氨基酸终浓度2.5%为宜葡萄糖浓度 萄糖溶液的pH 值在3.25.5；50%葡萄糖为高渗液，可使脂肪颗粒间空隙消失，产生凝聚。TNA 的葡萄糖终浓度在3.3%23%电解质浓度阳离子浓度价位越高对脂肪乳稳定性影响越大。三价阳离子（如Fe3+）作用强于二价阳离子（如Ca2+、Mg2+），一价阳离子作用较弱，但达到一定的浓度，会“破乳”。TNA 的一价阳离子浓度130150mmolL-1、二价阳离子浓度58mmolL-1 为宜

23、脂肪酸种类橄榄油LCT 的稳定性稍高于大豆油MCT/LCT，两者 的稳定性远远高于大豆油LCT综合临床情况选择适宜的脂肪乳制剂影响脂质过氧化的因素氧气存在时，PUFA 会发生过氧化。脂质过氧化可能加剧处于应激状态患者的炎症反应与免疫功能紊乱，进而影响组织器官功能。某些脂肪乳制剂含维生素E 等抗氧化剂，或TNA 中含抗氧化组分；应用透气较少的多层袋、避光和应用避光输液装置等可减少输液中过氧化物的产生。营养成分途径选择处方设计并发症及防治本院制剂稳定性与相容性维生素的降解维生素的降解空气中的氧气、包装材料的空气透过率、光照等多种因素都会加速维生素的降解，尤其是一些极不稳定或极易被氧化的维生素，如维

24、生素A、C、E 等。维生素C 是TNA中极不稳定的一个成分，极易氧化，一般在混合后几分钟内就损失10%30%，并随着时间的推移含量持续下降。一些制剂中的辅料也会影响维生素的稳定性。为最大限度地减少维生素降解，应采取以下措施：u在配置完成后尽量排尽营养袋中残留的空气；u在储存、运输及输注过程中避光；u选用多层袋；uTNA 在24 h 内使用。营养成分途径选择处方设计并发症及防治本院制剂稳定性与相容性外部因素的影响外部因素的影响包装材料对有效成分的吸附作用 常用的营养液包装材料：u 聚氯乙烯（PVC）：对维生素A 和胰岛素有较强的吸附作用u聚乙烯醋酸酯（EVA）u多层袋（一般是由三层EVA/乙烯乙

25、烯醇共聚物EVOH 材料组成）环境因素（如氧气、光照、温度等）u维生素B2是光增敏剂，可以促进氨基酸的光分解u维生素A、K、C的光稳定性差营养成分途径选择处方设计并发症及防治本院制剂稳定性与相容性相容性相容性磷酸钙沉淀和草酸钙沉淀是磷酸钙沉淀和草酸钙沉淀是TNA中最常见的不溶性微粒。中最常见的不溶性微粒。磷酸氢钙（CaHPO4）是最危险的结晶性沉淀，这种沉淀可能引发间质性肺炎、肺栓塞、肺衰竭等危及生命的严重不良事件。磷酸钙沉淀生成的影响因素：uTNA 中各组分浓度的影响；upH 值和温度。pH 值越高、温度越高，越容易生成磷酸钙沉淀；u配置TNA 的混合顺序，规范的配置流程可以减少沉淀生成；u

26、氯化钙比葡萄糖酸钙较易产生沉淀，有机磷制剂（如甘油磷酸）较无机磷制剂不易产生沉淀。营养成分途径选择稳定性与相容性并发症及防治本院制剂处方设计脏器功能正常时脏器功能正常时PN处方的基本设计处方的基本设计液体量：40-60ml/kg/d;能量：成人约为25-30kcal/kg/d;允许性低热量：15-20kcal/kg/d能量分配：碳水化合物 50%-70%；脂肪：50%-30%氨基酸0.8-1.0 g/kg/d，即含N量0.1-0.2 g/kg/d其他：电解质、微量元素、维生素、钙、磷等若给予时间大于一周可适量补充谷氨酰胺营养成分途径选择稳定性与相容性并发症及防治本院制剂处方设计处方设计处方设计

27、营养成分途径选择稳定性与相容性并发症及防治本院制剂处方设计确定总能量确定总能量拇指法则拇指法则成人每日热量约为25-30kcal/kg肥胖患者采用校正体重：=理想体重+0.4*（实际体重-理想体重）男性：IBM=50+2.3*身高（cm）/2.54 60或IBM=身高（cm）-105女性：IBM=48.67+1.65*身高（cm）/2.54 60 IBM=身高（cm）-100允许性低热卡（permissive underfeeding）短期的较低剂量营养素补充有助于减缓重症患者的代谢负荷，减少代谢并发症和对器官功能的损害。-20kcal/kg/d 或80%的目标量营养成分途径选择稳定性与相容性

28、并发症及防治本院制剂处方设计确定液体量确定液体量方法一：按年按年龄计算算水需要量水需要量强体力活年轻人40ml/kg大多数成年人35ml/kg老年人30ml/kg方法二：按体重按体重计算算水需要量水需要量第1个10kg100ml/kg第2个10kg50ml/kg其余体重20ml/kg（50岁）15ml/kg（50岁）营养成分途径选择稳定性与相容性并发症及防治本院制剂处方设计蛋白质需要量蛋白质需要量维持量持量0.8-1.0g/kg/d轻度应激1.0-1.2g/kg/d中度应激1.2-1.5g/kg/d重度应激1.5-2.0g/kg/d肥胖患者肥胖患者2.0g/kg/d慢性肾脏病（CKD）患者无透

29、析0.5-1.0g/kg/d间断透析1.2-1.5g/kg/d持续透析1.5-2.5g/kg/d营养成分途径选择稳定性与相容性并发症及防治本院制剂处方设计糖和脂肪需要量糖和脂肪需要量成分成分能量能量葡萄糖3.4kcal/g脂肪9kcal/g氨基酸4kcal/g非氮能量=总能量-氨基酸g数*4kcal/g糖脂比=70%-50%:30%-50%脂肪乳质量（g）=脂肪乳能量/9kcal/g选择合适体积的脂肪乳剂葡萄糖能量=总能量-脂肪乳能量 葡萄糖质量=葡萄糖能量/3.4kcal/g葡萄糖容量=TPN总液体量-氨基酸体积-脂肪乳体积选择适当浓度的葡萄糖溶液（5%、10%、50%）营养成分途径选择稳定

30、性与相容性并发症及防治本院制剂处方设计电解质需要量电解质需要量电解解质钠钾钙镁磷磷需要推荐量/mmol80-10060-1502.5-58-1215-30成人每日电解质需要推荐量：实际需要量根据患者具体情况调节；若患者胃肠道丢失时量应增加，肾衰竭或血电解质水平偏高时应减少。电解质紊乱的患者应在开始PN前得到纠正，避免使用PN纠正电解质。营养成分途径选择稳定性与相容性并发症及防治本院制剂处方设计维生素、微量元素的需要量维生素、微量元素的需要量维生素和微量元素有基本需要量的复合制剂，若患者处于特殊疾病状态（危重患者、烧伤患者、伴有肠瘘等），可以根据具体指征添加单一制剂。如酗酒患者可以适当补充维生素

31、B1（25-100mg）锌补充：高通量瘘、腹泻、烧伤和大面积开放性伤口（锌缺乏会导致脱发、腹泻、性成熟滞后、食欲减退、免疫功能下降以及创伤愈合迟缓）硒补充：慢性腹泻、吸收不良、短肠综合征、危重症铜、锰限制：严重胆汁淤积 营养成分途径选择稳定性与相容性并发症及防治本院制剂处方设计根据不同疾病需求制定合理营养配方根据不同疾病需求制定合理营养配方原则：根据生化指标及耐受需要制定配方心衰患者：限量、速度、浓度、途径呼衰患者：限量、速度、浓度、糖：脂比、途径肝衰患者：必需与非必需氨基酸比肾衰患者：入量、必需与非必需氨基酸比、限蛋白、限磷肿瘤患者：糖：脂比、特殊营养物质营养成分途径选择稳定性与相容性并发症

32、及防治本院制剂处方设计营养成分途径选择稳定性与相容性处方设计本院制剂并发症及防治导管相关的并发症导管相关的并发症机械性并发症：发生在中心静脉置管的穿刺过程中 措施：u穿刺前纠正患者的凝血功能异常；u选择合适的体位；u穿刺时先用细针头定位；u插管时采用“J”械形头导丝引导技术等。感染并发症：u全身感染：菌血症或脓毒血症，患者会出现寒战、高热、呼吸急促、低血压等。u局部感染：发生在导管局部皮肤或周围组织u措施：无菌操作，一般不需预防使用抗菌药物；若患者症状持续且感染指标呈上升趋势，则需开始抗感染治疗。血栓栓塞：常见于锁骨下静脉和上肢静脉u抗凝治疗可减少发生率：低分子肝素和华法林均有预防作用，但PN

33、中加入无效u已有血栓形成的可以进行溶栓治疗营养成分途径选择稳定性与相容性处方设计本院制剂并发症及防治代谢性并发症代谢性并发症营养养组分分代代谢紊乱紊乱防治原防治原则葡萄糖低血糖或高血糖葡萄糖输注速度45 mg/kg/min,血糖监测，必要时使用胰岛素，避免低血糖脂肪 需脂肪酸缺乏 甘油三酯血症脂肪超载综合征 至少0.2 g/kg/d LCT，MCT/LCT 应加倍量；毕至少56 h 抽血查血甘油三酯水平*；若输毕12 h 后血甘油三酯仍4.6 mmol/L，脂肪乳摄入应减量，若血甘油三酯11.4 mmol/L，应停用；一旦发生立即停用，并对症处理；氨基酸氮质血症减量并控制输注速度；评估患者是否

34、存在脱水、肾功能不全或处于分解代谢状态电解质电解质紊乱血电解质水平监测，调整供给维生素维生素缺乏症状监测，足量补充微量元素微量元素缺乏症状监测，足量补充营养成分途径选择稳定性与相容性处方设计本院制剂并发症及防治脏器功能损害脏器功能损害脂肪超载综合征：由于脂肪乳剂输注速度和/或剂量超过机体的脂肪廓清能力，导致的以甘油三酯升高为特征。u防治关键：避免过量、过速使用，注意评估患者的脂肪廓清能力，密切监测血TG水平。u一旦发生立即停用，并对症处理。再喂养综合征：营养不良患者过快过量摄入能量底物后，ATP合成增加可能导致血磷浓度降低，磷补充不足时更易发生。还会合并低镁血症、低钾血症、维生素缺乏、液体潴留

35、等。u在PN开始前，尽量纠正电解质缺乏，特别是钾、镁、磷；u补充维生素B1；u能量摄入应从目标量的50%开始，逐步加量。营养成分途径选择稳定性与相容性处方设计本院制剂并发症及防治脏器功能损害脏器功能损害相关的肝脏疾病：是长期TPN的常见并发症，包括肝脏脂肪变性和肝脏胆汁淤积u主要由于过度喂养，特别是葡萄糖过量引起（过量葡萄糖进入体内后不能完全利用，转化为脂肪沉积于肝内）u对于长期使用TPN且已有肝酶升高的患者，采用周期性输注（每次间隔6-8h）;u尽早刺激肠道（EN供给），预防细菌过度生长；u口服熊去氧胆酸逆转严重胆汁淤积；u选择合适的脂肪乳剂与氨基酸。营养成分途径选择稳定性与相容性处方设计本

36、院制剂并发症及防治其他功能损害其他功能损害长期使用TPN：u导致胆囊淤积和胆囊扩张：肠道长时间处于休息状态，激素分泌受抑制，胆囊运动减少，胆汁成分改变给予胆囊收缩素、少了给予EN供给。u可能破坏肠粘膜正常结构尽早改用EN，补充谷氨酰胺。u儿童患者易患佝偻病，因为TPN中提供的钙、磷不能满足儿童生长发育需求额外补充所需。u成年患者活动减少、性激素分泌减少、类固醇治疗及长期肠道衰竭致钙、磷、镁缺乏和维生素D缺乏或过量增加磷和镁的摄入、交替补充维生素D和足量的钙、多运动。营养成分途径选择稳定性与相容性处方设计并发症及防治本院制剂我院葡萄糖制剂我院葡萄糖制剂药品名称品名称体体积（ml）糖（糖（g）能量

37、（能量（kcal）5%葡萄糖502.58.510051725012.542.5500258510%葡萄糖100103425025855005017050%葡萄糖201034100501705%葡萄糖氯化钠25012.542.55002585营养成分途径选择稳定性与相容性处方设计并发症及防治本院制剂我院脂肪乳制剂我院脂肪乳制剂药品名称品名称体体积（ml）能量能量（kcal）特点特点中/长链脂肪乳（C6-24）力能250488MCT供能较快，对肝肾功能损伤小，不影响免疫功能，适用于肝肾功能不全和肉毒碱缺乏患者中/长链脂肪乳（C8-24）侨光卡路250477MCT供能较快，对肝肾功能损伤小，不影响免疫功能，适用于肝肾功能不全和肉毒碱缺乏患者英脱利匹特（C14-24）250500LCT提供必需脂肪酸（EFA）、磷脂，长期使用对肝肾有损伤，可能引起免疫封闭结构脂肪乳（C6-24）力文250490化学结合，更好供能，省氮。对肝功能、血清三酰甘油水平的影响较小-3鱼油脂肪乳尤文100112具有调节免疫功能、减轻炎症反应和抑制血小板聚集等功能营养成分途径选择稳定性与相容性处方设计并发症及防治本院制剂我院氨基酸制剂我院氨基酸制剂18AA-氨基酸氨基酸19AA-丙氨酰谷氨酰胺概念研究方法与思路关键技术与难点成果与应用相关建议论文总结THANK YOU