肠内营养与肠外营养ppt课件.ppt

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1、肠内营养与肠外营养肠内营养与肠外营养云南省第一人民医院肝胆外科云南省第一人民医院肝胆外科李兆连李兆连肠内营养还是肠外营养？肠内营养还是肠外营养？If the gut works and can be used safely, use it !肠内营养肠内营养肠内营养的适应证肠内营养的适应证w胃肠道功能正常，但营养物质摄入不足或不胃肠道功能正常，但营养物质摄入不足或不能摄入者，如昏迷、大面积烧伤、非胃肠道能摄入者，如昏迷、大面积烧伤、非胃肠道大手术后、危重症患者。大手术后、危重症患者。w胃肠道功能不良，如短肠综合征、急性胰腺胃肠道功能不良，如短肠综合征、急性胰腺炎、部分肠瘘患者。炎、部分肠瘘患者

2、。w胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功能不良胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者，如糖尿病、肝肾功能衰竭者。者，如糖尿病、肝肾功能衰竭者。肠内营养的禁忌症肠内营养的禁忌症 w重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；肠坏死、肠穿孔；w严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化；的发生率，并使呼吸循环等功能进

3、一步恶化；w对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养。人，建议暂时停用肠内营养。1）要素饮食要素饮食：蛋白质来源为蛋白水解产物、：蛋白质来源为蛋白水解产物、短肽或结晶氨基酸，适用于胃肠道消化、吸短肽或结晶氨基酸，适用于胃肠道消化、吸收功能不良的患者。收功能不良的患者。 结晶氨基酸为氮源：不需消化直接吸收结晶氨基酸为氮源：不需消化直接吸收 短肽为氮源：需部分消化即可吸收短肽为氮源：需部分消化即可吸收2） 整蛋白饮食整蛋白饮食：蛋白质来源为酪蛋白或大豆：蛋白质来源为酪蛋白或大豆蛋白，适用于胃肠道消化吸收功能正常的患蛋白，适用于胃肠道消

4、化吸收功能正常的患者。者。肠内营养的成分肠内营养的成分肠内营养的成分肠内营养的成分w疾病特异性的肠内营养制剂：如糖尿病、恶疾病特异性的肠内营养制剂：如糖尿病、恶 性肿瘤。性肿瘤。 w免疫增强肠内营养制剂：如添加谷氨酰胺、免疫增强肠内营养制剂：如添加谷氨酰胺、牛磺酸、肉毒碱、膳食纤维等。牛磺酸、肉毒碱、膳食纤维等。w高能量密度的肠内营养制剂。高能量密度的肠内营养制剂。w组件营养。组件营养。肠内营养制剂的选择肠内营养制剂的选择 w对糖耐受的情况对糖耐受的情况w胃肠道功能胃肠道功能 正常正常 整蛋白为氮源的膳食整蛋白为氮源的膳食 中等低下中等低下 肽类（水解蛋白）为氮源的配方肽类（水解蛋白）为氮源的

5、配方 显著低下显著低下 结晶氨基酸为氮源的配方结晶氨基酸为氮源的配方w病人疾病状况，根据疾病，采用特别饮食（糖病人疾病状况，根据疾病，采用特别饮食（糖尿病、肺病等）尿病、肺病等）w特殊营养素：谷氨酰胺、膳食纤维等特殊营养素：谷氨酰胺、膳食纤维等肠内营养的途径肠内营养的途径w鼻胃管鼻胃管w鼻十二指肠管或鼻空肠管鼻十二指肠管或鼻空肠管w胃造口管胃造口管w空肠造口管空肠造口管肠内营养的途径肠内营养的途径鼻胃管途径：鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人。优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。经鼻空肠置管喂养：经鼻空肠置管喂养：优

6、点在于因导管通过幽门进入十二优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。增加。肠内营养的途径肠内营养的途径经皮内镜下胃造口（经皮内镜下胃造口（PEG）：）：在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔。优点是去除了鼻管，减养管置入胃腔。优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。适用于昏迷、食道梗长期留置营养管。适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的阻等长时间不能进食，但胃排

7、空良好的重症病人重症病人。经皮内镜下空肠造口术（经皮内镜下空肠造口术（PEJ）：）：在内镜引导下经皮胃造口，并将营养管置入在内镜引导下经皮胃造口，并将营养管置入空肠上段，可长期留置。其优点除减少了鼻空肠上段，可长期留置。其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。重症病人。肠内营养途径的选择肠内营养途径的选择鼻胃

8、管饲否鼻十二指肠管饲鼻空肠管饲是高度肺误吸风险?否胃造口术管饲否空肠造口术管饲是高度肺误吸风险?是管饲 6周?否口服是口服摄入 需要的 90%?肠内营养输注的实施肠内营养输注的实施l 尽可能采用匀速持续滴注的方式；尽可能采用匀速持续滴注的方式；l 逐渐增加输注速度和输液量；逐渐增加输注速度和输液量；l 注意营养液的温度不能太低；注意营养液的温度不能太低；l 注意操作卫生，每次管饲前后用清水冲洗管道；注意操作卫生，每次管饲前后用清水冲洗管道；l 胃内喂养时应定时检查胃残余量；胃内喂养时应定时检查胃残余量；l 经鼻饲管喂养时应注意口腔护理；经鼻饲管喂养时应注意口腔护理；l 重症病人在接受肠内营养（

9、特别经胃）时应采取半卧重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧 位，最好达到位，最好达到3045度。度。影响肠内营养耐受性的因素影响肠内营养耐受性的因素w肠道功能状态，长度和消化液肠道功能状态，长度和消化液w小肠对脂肪或乳糖不耐受小肠对脂肪或乳糖不耐受w低蛋白血症导致肠道水肿低蛋白血症导致肠道水肿w输注速度输注速度w营养液温度营养液温度w营养液浓度营养液浓度w无菌无菌1、消化道并发症：消化道并发症： 腹泻、腹痛、胃肠胀气、恶心、呕吐、便秘2、机械性并发症：机械性并发症： 吸入性肺炎吸入性肺炎、咽部刺激、耳炎、鼻窦炎、鼻唇、食道粘膜刺激及糜烂、胃肠造口处粘膜糜烂及液体外漏、营养管梗阻3、代

10、谢性并发症：代谢性并发症： 水负荷、高血糖、高钠血症、低钠血症、低磷血 症、高磷血症、高碳酸血症、高钾血症、低钾血症肠内营养支持治疗的并发症肠内营养支持治疗的并发症肠外营养肠外营养 全肠外营养（全肠外营养（total parental nutrition，TPN）系指营养素（如蛋白质、碳水化合物、）系指营养素（如蛋白质、碳水化合物、脂肪、电解质、维生素、微量元素和液体）脂肪、电解质、维生素、微量元素和液体）经过胃肠道以外途径经过胃肠道以外途径/静脉系统补充的营养静脉系统补充的营养支持形式。支持形式。 “all in one”全合一溶液全合一溶液肠外营养支持（肠外营养支持（TPN）肠外营养支持的

11、适应证肠外营养支持的适应证1）胃肠道功能障碍的重症病人；）胃肠道功能障碍的重症病人；2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重 症病人；症病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感 染、肠梗阻、肠瘘等。染、肠梗阻、肠瘘等。 4）不能或不宜经口摄食超过）不能或不宜经口摄食超过5-7天。天。肠外营养支持的禁忌肠外营养支持的禁忌 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡；存在严重水电解质与酸碱失衡； 严重肝功能衰竭，肝性脑病；严重肝功能衰竭，肝性脑病； 急性肾功能衰竭存在严

12、重氮质血症；急性肾功能衰竭存在严重氮质血症； 严重高血糖尚未控制。严重高血糖尚未控制。 非蛋白质热量：非蛋白质热量：25-35kcal/kg/d （体重为理想体重）（体重为理想体重） CHO：FAT7：3 - 5：5 葡萄糖：主要能源物质，葡萄糖：主要能源物质，3- 4g/kg/d 是红细胞、白细胞、神经细胞等必需是红细胞、白细胞、神经细胞等必需的能量物质，每日最低需要量为的能量物质，每日最低需要量为100-150g，在应激时，为减少高血糖带来的，在应激时，为减少高血糖带来的不良反应，每日供给量不超过不良反应，每日供给量不超过200g。 肠外营养液的制剂成分肠外营养液的制剂成分 脂肪乳剂：脂肪

13、乳剂：1-1.5g/kg/d 占非蛋白质热量的占非蛋白质热量的30-50% LCT/MCT 氨基酸：肠外营养的唯一氮源，氨基酸：肠外营养的唯一氮源， 1.5-2.5g/kg/d， 氮：氮：0.2-0.25g/kg/d 热氮比：热氮比：100-150kcal：1gN 平衡氨基酸、高支链强化氨基酸、肝平衡氨基酸、高支链强化氨基酸、肝病氨基酸、肾病氨基酸等。病氨基酸、肾病氨基酸等。 肠外营养液的制剂成分肠外营养液的制剂成分肠外营养液的制剂成分肠外营养液的制剂成分电解质：钾、钠、氯、钙、镁、磷。电解质：钾、钠、氯、钙、镁、磷。维生素：水溶性、脂溶性维生素：水溶性、脂溶性微量元素：复方注射液，含锌、铜、

14、锰、微量元素：复方注射液，含锌、铜、锰、 铁、碘等。铁、碘等。水水胰岛素胰岛素经外周静脉：短期，葡萄糖浓度小于经外周静脉：短期，葡萄糖浓度小于10%， 渗透压不高，渗透压不高，PN支持支持2周。周。经中心静脉：颈内静脉、锁骨下静脉经中心静脉：颈内静脉、锁骨下静脉 PICC （经外周静脉中心静脉插管）（经外周静脉中心静脉插管） 适于较长期治疗，葡萄糖浓度可在适于较长期治疗，葡萄糖浓度可在10-23%，可耐受高渗透压，液体量受限时可应，可耐受高渗透压，液体量受限时可应用。用。肠外营养的输入途径肠外营养的输入途径肠外营养的并发症肠外营养的并发症肠外营养肠外营养技术性并技术性并发症发症肠外营养肠外营养

15、本身并发本身并发症症代谢性并代谢性并发症发症感染性并感染性并发症发症技术性并发症，与中心静脉导管留置相关技术性并发症，与中心静脉导管留置相关气胸、血胸、大血管损伤等；气胸、血胸、大血管损伤等；空气栓塞；空气栓塞；导管栓塞与静脉栓塞；导管栓塞与静脉栓塞；神经损伤等。神经损伤等。肠外营养的并发症肠外营养的并发症代谢性并发症：代谢性并发症：）糖代谢紊乱：）糖代谢紊乱：原因：营养液输注速度过快；原因：营养液输注速度过快；原发疾病影响胰岛素分泌及糖代谢；原发疾病影响胰岛素分泌及糖代谢；某些药物对血糖影响。某些药物对血糖影响。处理：减低葡萄糖的输注量，适当提高脂肪乳剂在非处理：减低葡萄糖的输注量，适当提高

16、脂肪乳剂在非 蛋白质热量中的比例；蛋白质热量中的比例；补充外源性胰岛素；补充外源性胰岛素；营养液持续、匀速输入；营养液持续、匀速输入；密切监测血糖浓度变化。密切监测血糖浓度变化。肠外营养的并发症肠外营养的并发症）脂代谢异常：必需脂肪酸缺乏）脂代谢异常：必需脂肪酸缺乏原因：原因： 必需脂肪酸及维生素必需脂肪酸及维生素E补充不足；补充不足；外源补充胰岛素使脂肪动员受抑制。外源补充胰岛素使脂肪动员受抑制。处理：输注脂肪乳剂处理：输注脂肪乳剂补充维生素补充维生素E肠外营养的并发症肠外营养的并发症）蛋白质和氨基酸代谢紊乱：）蛋白质和氨基酸代谢紊乱：血清氨基酸不平衡；血清氨基酸不平衡；高氨血症；高氨血症；

17、血血BUN升高。升高。）电解质失衡：）电解质失衡： 低钾、高钾、低镁、低磷、低钙等。低钾、高钾、低镁、低磷、低钙等。）微量元素改变；）微量元素改变；）维生素变化；）维生素变化；肠外营养的并发症肠外营养的并发症肠外营养的并发症肠外营养的并发症肠外营养本身引起的并发症肠外营养本身引起的并发症w肝功能损害肝功能损害w胆汁淤积胆汁淤积w胆囊内胆泥和结石形成胆囊内胆泥和结石形成w肠道屏障功能减退肠道屏障功能减退肠外营养的并发症肠外营养的并发症感染性并发症：感染性并发症： 主要为中心静脉导管相关性感染主要为中心静脉导管相关性感染 发病因素：置管技术、导管使用及护理发病因素：置管技术、导管使用及护理 预防：

18、放置导管应严格无菌操作预防：放置导管应严格无菌操作 避免中心静脉导管多用途使用避免中心静脉导管多用途使用 定期导管护理定期导管护理1）合理供给能量，避免过度营养；）合理供给能量，避免过度营养；2）降低热氮比；）降低热氮比；3）只要胃肠道功能和解剖允许，首选肠内）只要胃肠道功能和解剖允许，首选肠内 营养；营养；4）危重病人早期不能耐受肠内营养，应）危重病人早期不能耐受肠内营养，应 早期给予肠外营养，逐渐过渡到肠内；早期给予肠外营养，逐渐过渡到肠内；5）营养支持治疗中密切监测，及时调整）营养支持治疗中密切监测，及时调整 方案。方案。营养支持治疗应遵循的原则营养支持治疗应遵循的原则营养支持治疗时的监测营养支持治疗时的监测1、全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸等全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸等2、血清电解质、血糖、血气分析、渗透压、血清电解质、血糖、血气分析、渗透压3、肝肾功能、血脂、肝肾功能、血脂4、营养指标：包括体重、淋巴细胞计数、血清白蛋、营养指标：包括体重、淋巴细胞计数、血清白蛋 白、转铁蛋白、前白蛋白等白、转铁蛋白、前白蛋白等Reference: 2002 ASPEN