联合治疗联合降脂,为“心”护航 PPT课件.ppt

《联合治疗联合降脂,为“心”护航 PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《联合治疗联合降脂,为“心”护航 PPT课件.ppt（50页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、联合降脂新策略为“心”护航目录降低胆固醇的临床必要性长期降脂强化降脂他汀局限性联合降脂LDL-c基因学研究IMPROVE-IT依折麦布联合辛伐他汀进一步降低心血管风险选择性胆固醇吸收抑制剂临床应用专家共识血脂异常与CHD风险关系11-20yrs.(16.5%)1-10yrs.(8.1%)0yrs.(4.4%)Ann Marie Navar-Boggan et al.Hyperlipidemia in Early Adulthood Increases Long-Term Risk of Coronary Heart Disease.Circulation.2015;131:451-458.)Y

2、earsofHyperlipidemia&CHD无粥样硬化人群不同的平均LDL-C水平：35-70mg/dl20-2920-29岁岁岁岁40-80mg/dL灵长类动物灵长类动物健康新生儿健康新生儿30-70mg/dL50-75mg/dL30mg/dL狩猎采集民狩猎采集民杂合子低杂合子低脂脂蛋白血症患者蛋白血症患者111mg/dL30-3930-39岁岁岁岁40-4940-49岁岁岁岁60-6960-69岁岁岁岁121mg/dL50-5950-59岁岁岁岁126mg/dL133mg/dL130mg/dL美国成人平均美国成人平均LDL-CForresterJS.JAmCollCardiol2010

3、;56:6306.其中一组数据来自1988-1989年中国彝族农村男性(平均年龄31岁)横断面调查，发现其LDL-C仅达到61mg/dlAm J Epidemiol 1996;144:839-48.冠心病一级预防临床研究LDL-C水平降至62mg/dl仍有临床获益0LDL-C(mg/dL)CHDevents(%)y=.0599x 3.3952R2=.9305P=.0019246810ASCOT-ATASCOT-PAFCAPS-PAFCAPS-LOWOSCOPS-PRWOSCOPS-PCARDS-AT557595115135155175195CARDS-P阿托伐他汀普伐他汀瑞舒伐他汀洛伐他汀Ad

4、aptedfromOKeefeJHetal.J Am Coll Cardiol.2004;43:2142-2146;ColhounHMetal.Lancet.2004;364:685-696.AT=atorvastatin;LO=lovastatin;P=placebo;PR=pravastatin;RO=Rosuvastatin.JUPITER-RO安慰剂Lancet2009;373:117582LDL-C62mg/dlIMPROVE-IT EZE 54mg/dlAdaptedfromOKeefeJHetal.JACC2004;43:2142-6P=placeboS=simvastatinP

5、R=pravastatinAT=atorvastatinReferencesPROVE-IT:CannonCPetal.NEnglJMed2004;350:1496-1504.IMPROVE-ITBackground:CannonCPetal.Am Heart J.2008;156:826-832.2.CaliffRM,etal.Am Heart J.2010;159:705-709HPS:Lancet.2003Jun14;361(9374):2005-16.CARE:NEnglJMed,335(1996),pp.10011009LIPID:N Engl J Med.1998;339:1349

6、-13574s:Lancet.1994Nov19;344(8934):1383-9.62mg/dL冠心病二级预防临床研究LDL-C水平降至54mg/dl仍有临床获益胆固醇理论pCTT荟萃分析：26项他汀随机试验，纳入170,000名患者LDL-C每降低1mmol/L冠心病死亡其他心源性死亡全因死亡20%P0.000111%P=0.00210%P0.0001胆固醇理论CTT荟萃进一步确立了胆固醇理论1.LDL-C每降低1mmol/L，心血管事件降低约20%;2.他汀的心血管获益主要是通过降低LDL-C获得指南推荐越来越严格的降脂目标2013IAS血脂管理推荐：一级预防：LDL-C2.6mmol/

7、L(100mg/dl)，非HDL-C3.4mmol/L(130mg/dl)二级预防：对于确诊的ASCVD患者，LDL-C的最佳水平为1.8mmol/L(70mg/dl)或更低，单用他汀类药物达标时，可联用第2种降胆固醇药物，考虑联合应用依折麦布或胆汁酸鳌合剂2013年AHA/ACC血脂管理推荐：针对4类人群，直接启动高强度他汀。2015年NLA血脂管理推荐：提出“the lower the better”,对于极高危患者LDL-C目标值为70mg/dL。2014年CCEP专家建议：对于极高危患者LDL-C目标值为50%p一项多中心、随机、双盲研究结果显示：依折麦布/辛伐他汀10mg/20mg联

8、合治疗老年高胆固醇血症患者，LDL-C降幅达54%p一项多中心、随机、双盲、平行组研究结果显示：依折麦布/辛伐他汀10mg/20mg联合治疗高胆固醇血症患者，LDL-C降幅达52%FoodyJM,etal.AmJCardiol2010;106(9):1255-1263.CatapanoAL,etal.CurrMedResOpin.2006;22(10):2041-2053.P0.001瑞舒伐他汀10mg(n=475)依折麦布/辛伐他汀10mg/20mg(n=476)亚洲人群数据：依折麦布与任意他汀联合治疗LDL-C降幅显著增加一项横断面调查研究的结果显示：p依折麦布联合任意他汀均能获得良好的L

9、DL-C降幅15.TeramotoT,etal.CurrentTherapeuticResearch2012;73:1-15.所有组与他汀单药治疗相比P79mg/dL)Duration:5,250首发事件*随访时间2.5yearsInclusionCriteria:Acutecoronarysyndrome(ACS)(UA,STEMI,NSTEMI)BaselineLDL-C:无降脂治疗史:50mg/dL(1.3mmol/L)and125mg/dL(3.2mmol/L)之前接受过降脂治疗者:50mg/dL(1.3mmol/L)and100mg/dL(2.6mmol/L)40mgSimvasta

10、tin(80mg#,ifLDL-C79mg/dL)*primaryendpoint:compositeofcardiovasculardeath(CVD),non-fatalmyocardialinfarction(MI),hospitaladmissionforunstableanginapectoris(UA),non-fatalstroke(CVA),andcoronaryrevascularisation(30daysafterrandomisation)1,2AdaptedperFDAlabelof2011:patientswerenolongereeligibleforanincr

11、easeindoseofsimvastatinto80mg,andanypatientwhohadbeenreceivingthe80-mgdosefor1yearhadthedosereducedto40mg.21:1IMPROVE-ITmodifiedfrom:CannonCPetal.AmericanHeartAssociation(AHA)annualmeeting2014.随即后的时间(month)MeanLDL-Cvalues(mg/dL)1009080706050400.5R14 48121624364860728496Ezetimibe/Simvastatin8,9908,88

12、98,2307,7017,2646,8646,5836,2565,7345,354 4,5083,4842,6081,078Simvastatin 9,0098,9218,3067,8437,2896,9396,6076,1925,6845,267 4,3953,3872,5691,068Patientsatrisk*median time averageSimvastatin69.5mg/dL*Ezetimibe/Simvastatin53.7mg/dL*依折麦布/辛伐他汀降低LDL-C分析降低LDL-C，依折麦布/辛伐他汀vs辛伐他汀IMPROVE-IT1年时的平年时的平均值均值LDL-C

13、Non-HDL-cTCTGHDLhsCRPSimva69.997.1145.1137.148.13.8EZ/Simva53.277.2125.8120.448.73.3差值mg/dL-16.719.9-19.3-16.7+0.6-0.5Pvalue0.0010.0010.0010.0010.0010.001全面降低致动脉粥样硬化胆固醇及TG水平RRR:relativeriskreductionforCVevents;CV:cardiovascular;MI:myocardialinfarction;UA:unstableanginapectoris;HR:HazardRatio;CI:conf

14、idenceinterval.Cannon CP et al.Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes.NEJM 2015.DOI:10.1056/NEJMoa1410489.IMPROVE-IT依折麦布/辛伐他汀降低事件发生率Simvastatin34.7%2,742eventsEzetimibe/Simvastatin32.7%2,572eventsHR 0.936 Cl(0.89;0.99)7-year event rates事件发生率(%)随机后时间(years)40302010001234567R

15、RR:6.4%p=0.016 首次主要终点事件：依折麦布/辛伐他汀vs.辛伐他汀首要终点：心血管死亡，心梗，因不稳定心绞痛再次住院，随机30天后冠脉血运重建，或卒中Simva*EZ/Simva*p-value主要终点事件34.732.70.016CVD/MI/UA/CorRevasc/CVA第一次要终点40.338.70.034AllD/MI/UA/CorRevasc/CVA第二次要终点18.917.50.016CHD/MI/UrgentCorRevasc第三次要终点36.234.50.035CVD/MI/UA/AllRevasc/CVA0.936Ezetimibe/SimvaBetterSi

16、mvaBetterUA,documented unstable angina requiring rehospitalization;Cor Revasc,coronary revascularization(30 days after randomization);All D,all-cause death;CHD,coronary heart disease death;All Revasc,coronary and non-coronary revascularization(30 days)*7-year event rates(%)联合降脂0.81.01.10.9480.9120.9

17、45Cannon CP et al,AHA 2014全面降低首发事件主要终点事件及三个次要终点事件依折麦布/辛伐他汀降低事件发生率0.71.01.2p-value主要终点事件CVD/MI/UA/CorRevasc/CVA0.007第一次要终点事件AllD/MI/UA/CorRevasc/CVA0.009第二次要终点事件CHD/MI/UrgentCorRevasc0.002第三次要终点事件CVD/MI/UA/AllRevasc/CVA0.02探索性终点事件CVD/MI/CVA0.0020.910.920.930.880.85IMPROVE-IT全面降低全部事件（首发事件及其他事件）主要终点与3个

18、预设次要终点 依折麦布/辛伐他汀降低事件发生率Ezetimibe/SimvaBetterSimvaBetter其他事件 RR 0.88(0.79-0.98)首发事件HR 0.936P=0.016全部事件RR0.91P=0.0074983IMPROVE-IT4562#EventsSimvastatinAloneEzetimibe/Simvastatin-421-251-170全面降低主要终点事件全部主要终点事件：首发事件及其他事件分析依折麦布/辛伐他汀降低事件发生率IMPROVE-IT依折麦布/辛伐他汀降低事件发生率230323032670全部事件全部事件RR0.85P=0.002其他事件RR

19、0.79(0.69-0.91)首发事件HR 0.912P=0.016-367-241-126全面降低次要终点事件CHD，MI，血运重建：首发事件与其他事件分析SimvastatinAloneEzetimibe/Simvastatin#EventsIMPROVE-ITCTTCollaboration.Lancet2005;366:1267-78;Lancet2010;376:1670-81.LDL-C降低（mmol/L）事件率减少比例（SE）依折麦布/辛伐他汀每降低1mmol/L LDL-c则心血管风险下降20%，符合CTT胆固醇理论每降低1mmol/L LDL-c则心血管风险下降22%。依折麦

20、布/辛伐他汀心血管获益IMPROVE-IT依折麦布/辛伐他汀临床应用安全性癌症，肌肉或胆囊相关事件没有统计学显著差异Simva n=9077%EZ/Simvan=9067%pALT和/或AST3xULN2.32.50.43胆囊切除术胆囊切除术1.51.50.96胆囊相关不良事件胆囊相关不良事件3.53.10.10横纹肌溶解*0.20.10.37肌病*0.10.20.32横纹肌溶解，肌病，肌痛伴CK升高*0.60.60.64癌症*(7-年KM%)10.210.20.57*Adjudicated by Clinical Events Committee%=n/N for the trial dur

21、ationIMPROVE-IT意义：p丰富并再次验证了动脉粥样硬化之胆固醇学说胆固醇学说再添新证据吸收之胆固醇不仅与AS相关也与事件相关他汀强化后的残余心血管风险与LDL-C相关LDL-C在50-70mg/dL内越低越好，为最低值提供参考p论证了非他汀降LDL-c药物也能减少CVEp建立了安全有效的强化调脂治疗方法联合降脂依折麦布/辛伐他汀解读选择性胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识（2015）p专家组对于依折麦布的临床应用意见：p适应人群1.与常规剂量他汀合用于ACS及CKD患者预防心血管事件。2.经常规剂量他汀治疗后，胆固醇水平不达标者，联合应用依折麦布。3.不适应或不耐受他汀治疗者，单

22、用依折麦布。4.以TG升高为主要表现者，可联合应用非诺贝特和依折麦布。5.经特殊治疗（血浆置换）血脂仍未达标的纯合子型家族性高胆固醇血症患者，联合应用依折麦布和他汀。6.用于纯合子型谷甾醇血症患者的治疗。胡大一，中华心血管病杂志，2015，43（5）选择性胆固醇吸收抑制剂临床应用中国专家共识（2015）专家组对于依折麦布的临床应用意见：p用法用量：依折麦布的推荐用量为5-10mg/d，可在每天的任意时间服用，食物不影响疗效，老年患者无需调整用量。p安全性：依折麦布治疗过程中不良反应少且轻微，一般无需特殊处理，多不影响继续治疗。肾功能不全者不需调整用量。胡大一，中华心血管病杂志，2015，43（5）