药剂科化疗药品管理制度.docx

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1、药剂科化疗药品管理制度规范我院化疗药品管理，确保病人用药安全。1化疗处方医生资质认定1.1 肿瘤专科医生具备以下条件之一者可独立处方化疗药物（限肿瘤内科、肿瘤外科、血 液科），至少在本科室实际开展临床工作一年以上，并具有住院医师以上资格；获得省级以上 化疗相关学习班的结业证书或学分证者；参加科室内的专科培训并考试合格者。1.2 非肿瘤专科的主治以上医师（除肿瘤内科、肿瘤外科、血液科外）具 备以下条件之 一者可独立处方化疗药物：获得省级以上化疗相关学习班的结业证书或学分证者；参加医院 内的化疗相关培训并考试合格者。2化疗方案制定2.1 医疗组长负责本专业化疗方案制定。2.2 化疗方案选择根据NC

2、CN指南。2.3 医院可以开展化疗服务的科室：肿瘤内科、肿瘤外科、血液科、放疗 科、胸外科、 呼吸内科、外科、妇科、放射介入、泌尿外科、VIP病区。3化疗药品的储存3.1 调剂部门应设专柜、专区存放化疗药品。3.2 化疗药品存放应有明显标识（如高危药品标志、相似药品标志）。3.3 需冷藏药品应置冷库或药品冷藏箱内。3.4 化疗药品存放区应配备化疗溢出包。3.5 化疗药品上架、取用和拆零等，操作者必须戴手套。4化疗药品的调配4.1 所有化疗药品都应在静脉用药调配中心集中调配。4.2 化疗药品医嘱必须经过药师的严格审核。发现处方不适宜时，应及时向医生核实、修 正。4.3 化疗药品自备针剂禁止在本院

3、使用。4.4 化疗药品输液须在生物安全柜内配置，不得在开放环境下配置。用过的器具及用剩后 要丢弃的化疗药品应集中放在指定的黄色塑料袋中，由工人送到专门的地方处理。不得将化 疗药品的残余液体、器具和安甑等在未经专用袋子包装的情况下带出洁净室内。4.5 配置好的化疗药品用专用袋包好，袋上标有特殊标记，用配备化疗溢出包的专用车由 物流人员送到相应楼层。4.6 所有配置和使用人员都应接受安全防护措施的培训。4.7 孕妇或疑已怀孕者，应避免处理化疗药品。5员工健康监测5.1 药剂科应保存受过专业培训的配置化疗药品的员工名单，每年的体检档案保存在保 健科。5.2 配置化疗药品的人员定期轮换。5.3 药品的

4、给药与监测6.1 病房护士应按照静脉通路选择路径，选择给药通路。化疗药品若以电子泵给药，则应 严格按照电子泵给药规程进行。6.2 发生静脉炎以及局部组织受损，病房应采取相应措施处理。6.3 用过的器具及用剩后要丢弃的化疗药品应集中放在指定的黄色塑料袋（双层）中，由 工人送到专门的地方处理。6.4 临床医务人员给药过程中和给药后注意药品不良反应的监测。7化疗药品的储存、调配部门、药品运送车及使用化疗药品的护理单元配备药品溢出应 急处理包，处理包内物件包括：一件隔离衣、一双鞋套、两双乳胶手套、一个普通口罩和N95 口罩、一个眼罩、呼吸面罩、三块毛巾、两个医疗垃圾袋、隔离带、清洁剂、小铲子和锐器 盒

5、、警示标签。6.5 疗药品调配、运送及使用过程中发生溢出时，及时按下列步骤进行处置：8.1 正确评估溢出物量、性质、暴露在环境中的人员。8.2 人员受污染的处理：8.2.1 受污染人员撤出溢出区域，脱去受污染的衣物，放入垃圾袋内密封，注意避免对 周围人员、环境造成二次污染；8.2.2 皮肤受污染:用自来水至少冲洗5分钟，用洗手液和自来水清洁污染部位3遍；8.2.3 眼睛受污染：用自来水连续冲洗至少15分钟，并寻求眼科治疗。8.2.4 必要时到急诊室就诊。8.3 环境污染的处置：8.3.1 小量溢出（W5ml）时:8.3.1.1 打开应急处理包。沿受污染区域放置警示隔离带；8.3.1.2 穿好一

6、次性隔离服，戴2副乳胶手套；8.3.1.3 用毛巾覆盖于溢出物上。用小钗子将碎玻璃放入锐器盒中。将毛巾及其他受污染 的物料放入第一个医用垃圾袋中；8.3.1.4 用清洁剂至少清洁溢出区3次，然后进行常规清洗；1.1.1.1 所有用于清洗的物品放入第一个医用垃圾袋中，并密封放入第二个医用垃圾中;1.1.1.6 脱去保护装置放入第二个医用垃圾袋中，密封后由工人送到专门的地方处理；1.1.1.7 用洗涤剂清洗可重复使用的物品，并用水冲洗。尽快重新补充溢出处理包内物品。1.1.2 大量溢出（5ml）时一：1.1.2.1 打开应急处理包。沿受污染区域放置警示隔离带；1.1.2.2 穿一次性隔离服、鞋套，

7、戴2副乳胶手套，如果空气中有液体或粉末还需戴上呼 吸面罩、防护眼罩；1.1.2.3 用干毛巾覆盖于溢出液上，用湿毛巾快速清理粉末，从外向里，直至中心；1.1.2.4 用小钗子将碎玻璃放入锐器盒中。将毛巾及其他受污染的物料放入第一个医疗垃 圾袋中；1.1.2.5 用大量冷肥皂水冲洗污染表面至少2次，用吸水毛巾擦干。用清洁剂至少清洁溢 出区3次，然后进行常规清洗；1.1.2.6 将所有用于清洗的物品放入第一个医用垃圾袋中，并密封放入第二个医用垃圾中;1.1.2.7 脱去保护装置放入第二个医用垃圾袋中，密封后由工人送到专门的地方处理；1.1.2.8 用洗涤剂清洗可重复使用的物品，并用大量清水冲洗。尽快重新补充溢出应急包 内物品；1.1.3 患者的床单被少于5毫升化疗液体或48小时内接受化疗药品患者的血液、呕吐 物和排泄物等污染时，病房护士应将污染床单卷入干的床单里面，放入垃圾袋内密封，并标 上“注意：化疗药品”。8.4 记录文件，主要内容包括：事故发生的日期和时间、发生地点、药物名称和形态及大 概的溢出量、如何发生、溢出处置描述、护士及其他受污染的人员名字。任何皮肤及眼睛直 接污染的描述、关于此溢出事件相关人员的告知。8.5 呈报部门负责人，同时于院内网“不良事件与近似错误无责呈报系统”上报。