三甲评审检查内容分类汇总(介入室).docx

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1、项目考核内容查阅医院开展的介入诊疗技术项目书目，包括高 风险诊疗技术书目，与卫生行政部门核准的临床诊疗科目进行核 对。查阅介入诊疗技术医院审核过程及报送审核资料完整性、审 核批准文件。查阅医院与介入诊疗相关大型诊疗设备书目及其审 批文件、购置记录、运用证书、修理记录。查阅大型诊疗设备运 用人员上岗证书、定期培训证明、放射人员培训证明。查阅医院 从事介入诊疗的医务人员的资质及被允许开展的临床诊疗项目。 检查血管造影或介入导管室设置和规划，包括：导管室设计、运 用面积、放射防护、无菌操作。检查导管室相关配套设备：多功 能监护系统、心、肺、脑抢救复苏设施、急救药品及抢救流程和 应急预案。检查血管造影

2、机，保证800mA, 120 KV以上并具有 电动操作功能、数字减影功能和“路途功能，影像质量和放射防 护条件良好的血管造影机，并配备高压注射器。查阅血管造影机 的购置审批证明，说明书、运用状况及检查修理记录。MR I、 CT、多普勒超声设备，查阅购置审批证明，说明书、运用状况 及检查修理记录。检查运用技术人员及检查诊断人员的资质、上 岗证明及培训状况，抽查1个月内的影像学检查记录及报告。查 阅导管室设备管理制度、运用登记及保养、维护、修理记录，保 证影像诊断质量的相关措施。抽查导管室工作人员关于相关制度 的驾驭状况。证件、记检查医院设备科、器材科对介入诊疗器材 保障的制度和相应记录，应急预案

3、、修理记录。录及资料查阅已 批准的介入诊疗技术的临床应用状况工作报告，内容应包括完成 例数、平均住院日、费用、疗效评估、并发症、合并症、经济与 社会效益，存在的不足与持续改进的看法等。介入室与相关科室 共同制定介入诊疗应急预案与工作流程，查阅介入诊疗相关科室 的管理制度、运行机制、主管部门、协调人。查阅相关科室和人 员对相关管理制度、工作流程的驾驭状况。检查介入诊疗相关工作过程中全部相关科室之间的协调与协作状况。查阅危重病人的 外科及相关科室会诊记录及疑难病例探讨记录。检查重症监护病 房（ICU）或（CCU）的设置、监护和抢救设备以及相关管理制度和流 程。查阅医院对于介入诊疗技术的管理、协调机

4、制、部门、协调 人，查阅管理档案资料。查阅医务部门对于介入诊疗技术临床应 用追踪管理状况，重点是高风险技术项目。查阅依据卫生行政部 门制定的介入诊疗技术管理规范所制定实施细则文件与管理流 程。查阅医院是否成立介入诊疗相关质量限制中心或小组，查阅 质控工作记录、抽查介入质控工作发觉问题及整改状况。抽查质 控工作所涉及的病例。抽查、跟踪择期及急诊介入诊疗流程。检查影像存储与传输系统（PACS）的工作状况，抽查P A C S中的病例（2例）。抽查介入诊疗相关人员的培训支配、培训 方案及考核成果和相关记录，接受培训、进修及考核记录和相关 证明。检查医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训记录 及合格

5、证书。检查介入诊疗操作医师、护理人员、专业技师等人 员（共10人）的规范化操作过程及相关制度。检查医院介入诊疗 工作制度、导管室管理制度、技术操作常规和介入诊疗各级各类 人员岗位职责。检查各级各类人员对各自岗位职责驾驭及遵守状 况、对各相关诊疗制度和规范的驾驭状况。抽查介入诊疗医师对 介入诊疗管理规范中对于相关人员资质认定的规定的驾驭状况。 检查介入诊疗技术人员的登记、申报、考核记录及上级卫生行政 部门对于资质的审核与认定文件抽查近半年病例，核对介入诊疗 器材运用者的病历中均有器材运用的识别标记的记录，核对介入 医师级别与手术难度对应程度，核对患者病情与术前探讨及手术 记录，对适应证与禁忌证进

6、行评价。抽查术后患者随访记录，评 价随访率。检查手术医师术前查房工作流程，查房病程记录及术 前探讨签字，检查术前探讨会议过程及相关记录，听取介入诊疗方案、流程、预案的制定过程，调取回顾性总结及疑难病例探讨 记录。检查术前由术者或第一助手向患者或近亲属进行知情同意 告知的过程及内容，包括手术目的、手术风险、术后留意事项、 可能发生的并发症及预防措施以及高值耗材的选择等，并签署知 情同意书，检查病例中相关文件及签字状况。检查医院消毒隔离 制度，检查感染管理和监测工作中对于介入诊疗工作的检查记 录，检查持续改进环境和设施的成效。抽查相关人员对本部门、 本岗位消毒隔离制度知晓和执行状况。检查医院介入诊

7、疗器材购 入、运用登记等管理制度。检查医院对不行重复运用的一次性介 入诊疗器材运用流程的规定，检查全部一次性器材废物管理记 录，检查导管室各类、各项诊疗器材的相关合格证明文件。对于 检查记录中发觉的问题缺陷进行总结、分析的记录及整改记录。 检查持续改进措施和成效。追溯有无违规选购、运用案例。检 查医院关于环境爱惜及工作人员职业健康防护的制度和规定。检 查职业病危害限制效果放射防护评价报告检查放射诊疗和放射防 护管理制度及落实状况。检查放射诊疗工作人员依据有关规定佩 戴个人剂量计状况。检查相关人员防护进行培训制度及记录和考 核结果。检查患者接受放射诊疗过程中的防护状况。放射诊疗工 作场所、设备和

8、人员进行放射防护检测、监测和检查记录。检查 相关人员健康检查档案记录。追溯有无职业危害事务发生状况检 查医院介入诊疗质量限制制度、规划、小组人员组成、相关工作 制度、工作记录、工作记录中关于科室评价的记录、制度更新和 完善记录、指标记载和更新记录，针对性的培训规划及记录。检 查人员对工作制度的驾驭状况、对本科/室/组的质量与平安指标知 晓状况。检查医院介入诊疗质量限制小组定期召开质量与平安专题会议记录，对存在的质量与平安隐患进行分 析、总结、反馈记录，改进结果。检查医院介入诊疗质量限制完整的质量管理资料检查科/室/组能够开展全面质量管理活动记 录，检查定期统计与分析质量与平安指标的记录。检查科

9、室能运 用质量管理工具，开展质量与平安管理，持续改进所取得的成 效。检查医院和科室针对介入诊疗质量限制工作的评价记录及改 进状况记录检查医院和科室针在介入诊疗过程中手术事故、导管 相关性感染暴发状况记录。检查血管造影和介入诊疗技术相关死 亡率 现场检查查阅主管部门主管部门对大型仪器设备运用与维 护状况有监管与评价，内容应包括人员管理、医疗质量与平安等 方面，应体现持续改进，每年不少于2次。抽查医务部门2012年 上半年关于手术平安核查与手术风险评估工作的阶段性总结报 告，内容应体现PDCA持续改进的原则。阶段性总结分析报告原 则上应每季度一次。检查主管部门或质量限制机构对于介入诊疗 过程中质量

10、限制记录，包括介入诊疗操作医师、护理人员、专业 技师等人员医疗差错、事故、违规操作记录。查阅质控核查及整 改记录。查阅主管部门及介入诊疗质量限制部门对人员上岗请的 记录，质量限制会议记录及对存在问题的整改记录。检查主管部 门或质量限制机构持续改进的方案或制度以及相关记录。主管部 门检查主管部门或质量限制部门对介入医师的登记和考评记录督 查检查主管部门或介入诊疗质量限制会议记录，抽查介入相关病 例的探讨结果，评价适应证及改进看法。检查医院多部门联合监 督管理制度及检查记录检查医院主管部门和科室对制度落实状况 定期检查记录，整改记录检查医院主管部门对科室质量管理状况 评价、指导记录检查主管部门或质量限制机构介入诊疗质控工作 会议关于适应证等探讨看法的记录，持续改进的方案或制度以及 相关记录。检查医院管理部门和介入科室对介入诊疗工作制度与 岗位职责落实状况，检查总结和整改措施检查医院和科室消毒隔 离制度流程检查工作记录及整改措施