《等级医院资料》三甲评审检查内容分类汇总(介入室).docx

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1、项目考核内容证件、记录及资料查阅医院开展的介入诊疗技术项目目录，包括高风险诊疗技术目录，与卫生行政部门核准的临床诊疗科目进行核对。查阅介入诊疗技术医院审核过程及报送审核资料完整性、审核批准文件。查阅医院与介入诊疗相关大型诊疗设备目录及其审批文件、购置记录、使用证书、维修记录。查阅大型诊疗设备使用人员上岗证书、定期培训证明、放射人员培训证明。查阅医院从事介入诊疗的医务人员的资质及被允许开展的临床诊疗项目。检查血管造影或介入导管室设置和规划，包括：导管室设计、使用面积、放射防护、无菌操作。检查导管室相关配套设备：多功能监护系统、心、肺、脑抢救复苏设施、急救药品及抢救流程和应急预案。检查血管造影机，

2、保证800，120以上并具有电动操作功能、数字减影功能和“路途”功能，影像质量和放射防护条件良好的血管造影机，并配备高压注射器。查阅血管造影机的购置审批证明，说明书、使用情况及检查维修记录。、多普勒超声设备，查阅购置审批证明，说明书、使用情况及检查维修记录。检查使用技术人员及检查诊断人员的资质、上岗证明及培训情况，抽查1个月内的影像学检查记录及报告。查阅导管室设备管理制度、使用登记及保养、维护、维修记录，保证影像诊断质量的相关措施。抽查导管室工作人员关于相关制度的掌握情况。检查医院设备科、器材科对介入诊疗器材保障的制度和相应记录，应急预案、维修记录。查阅已批准的介入诊疗技术的临床应用情况工作报

3、告，内容应包括完成例数、平均住院日、费用、疗效评估、并发症、合并症、经济与社会效益，存在的不足与持续改进的意见等。介入室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程，查阅介入诊疗相关科室的管理制度、运行机制、主管部门、协调人。查阅相关科室和人员对相关管理制度、工作流程的掌握情况。检查介入诊疗相关工作过程中所有相关科室之间的协调与配合情况。查阅危重病人的外科及相关科室会诊记录及疑难病例讨论记录。检查重症监护病房(ICU)或 (CCU)的设置、监护和抢救设备以及相关管理制度和流程。查阅医院对于介入诊疗技术的管理、协调机制、部门、协调人，查阅管理档案资料。查阅医务部门对于介入诊疗技术临床应用追踪管理

4、情况，重点是高风险技术项目。查阅根据卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范所制定实施细则文件与管理流程。查阅医院是否成立介入诊疗相关质量控制中心或小组，查阅质控工作记录、抽查介入质控工作发现问题及整改情况。抽查质控工作所涉及的病例。抽查、跟踪择期及急诊介入诊疗流程。检查影像存储与传输系统（）的工作状况，抽查中的病例（2例）。抽查介入诊疗相关人员的培训计划、培训方案及考核成绩和相关记录，接受培训、进修及考核记录和相关证明。检查医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训记录及合格证书。检查介入诊疗操作医师、护理人员、专业技师等人员（共10人）的规范化操作过程及相关制度。检查医院介入诊疗工作制度、导

5、管室管理制度、技术操作常规和介入诊疗各级各类人员岗位职责。检查各级各类人员对各自岗位职责掌握及遵守情况、对各相关诊疗制度和规范的掌握情况。抽查介入诊疗医师对介入诊疗管理规范中对于相关人员资质认定的规定的掌握情况。检查介入诊疗技术人员的登记、申报、考核记录及上级卫生行政部门对于资质的审核与认定文件抽查近半年病例，核对介入诊疗器材使用者的病历中均有器材使用的识别标志的记录，核对介入医师级别与手术难度对应程度，核对患者病情与术前讨论及手术记录，对适应证与禁忌证进行评价。抽查术后患者随访记录，评价随访率。检查手术医师术前查房工作流程，查房病程记录及术前讨论签字，检查术前讨论会议过程及相关记录，听取介入

6、诊疗方案、流程、预案的制定过程，调取回顾性总结及疑难病例讨论记录。检查术前由术者或第一助手向患者或近亲属进行知情同意告知的过程及内容，包括手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施以及高值耗材的选择等，并签署知情同意书，检查病例中相关文件及签字情况。检查医院消毒隔离制度，检查感染管理和监测工作中对于介入诊疗工作的检查记录，检查持续改进环境和设施的成效。抽查相关人员对本部门、本岗位消毒隔离制度知晓和执行情况。检查医院介入诊疗器材购入、使用登记等管理制度。检查医院对不可重复使用的一次性介入诊疗器材使用流程的规定，检查所有一次性器材废物管理记录，检查导管室各类、各项诊疗器材的相关合

7、格证明文件。对于检查记录中发现的问题缺陷进行总结、分析的记录及整改记录。检查持续改进措施和成效。追溯有无违规采购、使用案例。检查医院关于环境保护及工作人员职业健康防护的制度和规定。检查职业病危害控制效果放射防护评价报告检查放射诊疗和放射防护管理制度及落实情况。检查放射诊疗工作人员按照有关规定佩戴个人剂量计情况。检查相关人员防护进行培训制度及记录和考核结果。检查患者接受放射诊疗过程中的防护情况。放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查记录。检查相关人员健康检查档案记录。追溯有无职业危害事件发生情况检查医院介入诊疗质量控制制度、规划、小组人员组成、相关工作制度、工作记录、工作记录中

8、关于科室评价的记录、制度更新和完善记录、指标记载和更新记录，针对性的培训规划及记录。检查人员对工作制度的掌握情况、对本科/室/组的质量与安全指标知晓情况。检查医院介入诊疗质量控制小组定期召开质量与安全专题会议记录，对存在的质量与安全隐患进行分析、总结、反馈记录，改进结果。检查医院介入诊疗质量控制完整的质量管理资料检查科/室/组能够开展全面质量管理活动记录，检查定期统计与分析质量与安全指标的记录。检查科室能运用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进所取得的成效。检查医院和科室针对介入诊疗质量控制工作的评价记录及改进情况记录检查医院和科室针在介入诊疗过程中手术事故、导管相关性感染暴发情况记录。

9、检查血管造影和介入诊疗技术相关死亡率现场检查主管部门督查查阅主管部门主管部门对大型仪器设备使用与维护情况有监管与评价，内容应包括人员管理、医疗质量与安全等方面，应体现持续改进，每年不少于2次。抽查医务部门2012年上半年关于手术安全核查与手术风险评估工作的阶段性总结报告，内容应体现PDCA持续改进的原则。阶段性总结分析报告原则上应每季度一次。检查主管部门或质量控制机构对于介入诊疗过程中质量控制记录，包括介入诊疗操作医师、护理人员、专业技师等人员医疗差错、事故、违规操作记录。查阅质控核查及整改记录。查阅主管部门及介入诊疗质量控制部门对人员上岗请的记录，质量控制会议记录及对存在问题的整改记录。检查主管部门或质量控制机构持续改进的方案或制度以及相关记录。检查主管部门或质量控制部门对介入医师的登记和考评记录检查主管部门或介入诊疗质量控制会议记录，抽查介入相关病例的讨论结果，评价适应证及改进意见。检查医院多部门联合监督管理制度及检查记录检查医院主管部门和科室对制度落实情况定期检查记录，整改记录检查医院主管部门对科室质量管理情况评价、指导记录检查主管部门或质量控制机构介入诊疗质控工作会议关于适应证等讨论意见的记录，持续改进的方案或制度以及相关记录。检查医院管理部门和介入科室对介入诊疗工作制度与岗位职责落实情况，检查总结和整改措施检查医院和科室消毒隔离制度流程检查工作记录及整改措施