第六章医疗社会保障制度.pptx

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1、第一节第一节 医疗保险概述医疗保险概述本节学习目标本节学习目标了解疾病风险与医疗保险的含义、了解疾病风险与医疗保险的含义、了解现代健康的含义了解现代健康的含义了解医疗保险的原则了解医疗保险的原则重点掌握医疗保险的性质、医疗重点掌握医疗保险的性质、医疗保险系统构成保险系统构成“天价住院费”的是是非非观看视频资料“天价住院费”讨论观看“天价住院费”的感受引出医疗卫生服务引出医疗保障制度一、疾病风险与医疗保险一、疾病风险与医疗保险 疾病风险疾病风险医疗保险医疗保险 为为补补偿偿因因疾疾病病带带来来的的医疗费用损失的保险。医疗费用损失的保险。医疗保险医疗保险社会医疗保险社会医疗保险商业医疗保险商业医疗

2、保险医疗保险与疾病风险医疗保险与疾病风险我我国国现现在在实实行行的的医医疗疗保保险险制制度度，主主要要是是针针对对参参保保人人员员中中患患有有疾疾病病的的人人通通过过保保险险的的方方式式和和手手段段给给予予事事后后补补偿偿的的一一种种制制度度，在在这这种种制制度度下下，我我们们的的主主要要精精力力都都放放在在已已经经发发生生的的疾疾病病风风险险的的费费用用控控制制上上。但但医医疗疗保保险险制制度度只只是是为为被被保保险险人人在在疾疾病病发发生生时提供的费用补偿吗？时提供的费用补偿吗？从从理理论论上上讲讲，保保险险不不仅仅是是一一个个风风险险管管理理人人，还还应应该该是是一一个个风风险险控控制制

3、人人，疾疾病病风风险险能能不不能能控控制制，如如何何控控制制疾疾病病风风险险？重重要要的就是重视和强调预防和保健。的就是重视和强调预防和保健。从从国国外外情情况况看看，无无论论是是以以美美国国为为代代表表的的市市场场化化为为主主的的商商业业医医疗疗保保险险，还还是是以以英英国国为为代代表表的的政政府府管管理理的的社社会会医医疗疗保保险险，都都已已经经从从过过去去的的以以事事后后支支付付医医疗疗费费为为主主要要形形式式的的疾疾病病保保险险发发展展到到保保险险范范围围包包括括预预防防和和保保健健在在内内的的健健康康保保险险，这这是是一一种种积积极极的的保保障障方方式式，因因为为只只有有预预防防抓抓

4、的的好好，患患病病的的人人才才会会减减少少，健健康的目标才能实现。康的目标才能实现。相相比比较较而而言言，在在我我国国，健健康康意意识识发发展展较较慢慢。每每100100万万元元理理疗疗费费用用中中，有有99%99%用用于于治治疗疗，只只有有1%1%用用于于预预防防；而而在在发发达达国国家家，其其比例为比例为7 7：3 3，这表明国人健康意识还有很大差距。，这表明国人健康意识还有很大差距。思考：思考：医疗保险与疾病预防的关系？医疗保险与疾病预防的关系？小案例小案例二、医疗保险的性质二、医疗保险的性质 福利性福利性经济性经济性公益性公益性普遍性普遍性复杂性复杂性三、医疗保险系统三、医疗保险系统

5、医疗保障需求者医疗保障需求者医疗服务需求者医疗服务需求者医疗保障供给者医疗保障供给者医疗服务供给者医疗服务供给者四、医疗保险的原则四、医疗保险的原则 社会共同承担责任和分担风险原则社会共同承担责任和分担风险原则保障人们平等享有健康权利的原则保障人们平等享有健康权利的原则医疗保险基金效用最大化的原则医疗保险基金效用最大化的原则第二节第二节 医疗保险基金的分担、支付医疗保险基金的分担、支付和费用控制方式和费用控制方式 本节学习目标本节学习目标本节学习目标本节学习目标掌握医疗保险费用的支付方式掌握医疗保险费用的支付方式 掌握医疗保险费用的分担方式掌握医疗保险费用的分担方式掌握医疗保险基金的费用控制方

6、掌握医疗保险基金的费用控制方式式一、医疗保险基金的分担方式一、医疗保险基金的分担方式医疗保险基金的医疗保险基金的费用分担方式费用分担方式起付线方式起付线方式共同付费方式共同付费方式最高保险限额方式最高保险限额方式混合式混合式以服务次数为单位以服务次数为单位计算起付线计算起付线以一段时间期内累计额以一段时间期内累计额计算起付线计算起付线以个人或家庭以个人或家庭的医疗保险储蓄的医疗保险储蓄作为起付线作为起付线分级共同付费方式分级共同付费方式不同年龄段不同年龄段自付比例不同自付比例不同二、医疗保险费用的支付方式二、医疗保险费用的支付方式 三、医疗保险费用控制三、医疗保险费用控制对医疗服务需方的费用控

7、制途径对医疗服务需方的费用控制途径对医疗服务提供方的费用控制途径对医疗服务提供方的费用控制途径明确政府在医疗保险费用控制方面的职责明确政府在医疗保险费用控制方面的职责案例：案例：中国的医疗费用中国的医疗费用为何高居不下？为何高居不下？返回返回 中国医疗费用为何居高不下？中国医疗费用为何居高不下？目目前前，越越来来越越多多的的人人都都意意识识到到中中国国的的医医疗疗保保险险费费用用高高居居不不下下是是一一个个很很严严重重的的问问题题。根根据据统统计计资资料料显显示示，我我国国19781978年年城城镇镇职职工工的的医医疗疗费费用用总总额额是是27.327.3亿亿元元，到到19881988年年上上

8、升升到到151.2151.2亿亿元元，1010年年的的时时间间增增长长了了123.9123.9亿亿元元。而而这这之之后后的的又又1010年年，职职工工医医疗疗费费用用增增长长更更快快，19931993年年全全国国公公费费、劳劳保保医医疗疗费费用用总总额额为为459.8459.8亿亿元元，19951995年年达达653.8653.8亿亿元元，19971997年年增增加加到到774774亿亿元元。从从19781978年年到到19971997年年我我国国职职工工医医疗疗费费用用增增长长了了2828倍倍，年年递递增增约约19%19%，增增长长速速度度惊惊人人，而而同同期期财财政政收收入入只只增增长长了

9、了6.66.6倍倍，年年递递增增约约11%11%，职职工工医医疗疗费费用用增增长速度超过了同期财政的增长速度。长速度超过了同期财政的增长速度。据据20042004年年卫卫生生部部第第三三次次国国家家卫卫生生服服务务调调查查主主要要结结果果显显示示，医医疗疗费费用用上上涨涨的的直直接接结结果果就就是是48.9%48.9%的的居居民民生生了了病病不不去去医医院院看看病病，29.6%29.6%的的患患者者该该住住院院却却未未住住院院治治疗疗，导导致致我我国国的的一一些些卫卫生生和和健健康康指指标标恶恶化化，在在世世界界卫卫生生组组织织对对191191个个成成员员国国的的卫卫生生总总体体绩绩效效评评估

10、估排序中，中国名列排序中，中国名列144144位。位。你觉得造成当前医疗费用你觉得造成当前医疗费用高涨的原因有哪些？高涨的原因有哪些？返回返回第三节第三节 我国城镇职工医疗保险制度我国城镇职工医疗保险制度发展与改革发展与改革本节学习目标本节学习目标了解我国医疗保险制度的产生与了解我国医疗保险制度的产生与发展过程；发展过程；掌握我国基本医疗保险制度改革掌握我国基本医疗保险制度改革的主要思想和基本内容；的主要思想和基本内容；能运用医疗保险的相关基本原理，能运用医疗保险的相关基本原理，分析与探讨我国基本医疗保险改分析与探讨我国基本医疗保险改革的现状。革的现状。一、我国城镇医疗保险制度的产生一、我国城

11、镇医疗保险制度的产生公费与劳保医疗的产生公费与劳保医疗的产生 19511951年政务院颁布的年政务院颁布的劳动保险条例劳动保险条例 19521952年年政政务务院院颁颁布布关关于于全全国国各各级级人人民民政政府府、党党派派、团团体体及及所所属属事事业业单单位位的的国国家家工工作作人人员员实实行行的的免免费费治治疗疗和疾病预防的公费医疗预防的指示和疾病预防的公费医疗预防的指示 19521952年年1212月月底底全全国国实实行行劳劳动动保保险险条条例例规规定定的的职职工工有有330330万人，享受公费医疗的人数为万人，享受公费医疗的人数为440440万人。万人。公费与劳保医疗的特征公费与劳保医疗

12、的特征 免费特征明显免费特征明显 统筹层次很低统筹层次很低 包含劳动者及直系亲属包含劳动者及直系亲属评价评价二、我国医疗保险制度的初期改革二、我国医疗保险制度的初期改革1.1.实行了医疗费用与个人挂钩的探索实行了医疗费用与个人挂钩的探索2.加强了对医疗服务提供者的约束加强了对医疗服务提供者的约束3.3.实行了医疗费用统筹试点实行了医疗费用统筹试点 有一定贡献，但未从根本上消除原有医疗制有一定贡献，但未从根本上消除原有医疗制度的根本缺陷：缺乏合理、稳定的费用来源；社度的根本缺陷：缺乏合理、稳定的费用来源；社会化程度低。会化程度低。三、社会统筹与个人账户相结合三、社会统筹与个人账户相结合的改革试点

13、的改革试点1.三段直通（两江试点）三段直通（两江试点）个人账户个人账户5%个人年工资额个人年工资额社会统筹社会统筹2.板块式（海南）板块式（海南）个人账户个人账户|统筹账户（分道平行运作）统筹账户（分道平行运作）3.三金市（青岛）三金市（青岛）个人账户个人账户 单位调剂金单位调剂金 社会统筹社会统筹评价评价问题：医疗费用上涨迅速问题：医疗费用上涨迅速 1978年到年到1997年，全国职工医疗费用增长年，全国职工医疗费用增长28倍，倍，每年递增每年递增19。20世纪世纪90年代初，平均每人次的诊疗费用是年代初，平均每人次的诊疗费用是10元多，元多，每人次住院费用是每人次住院费用是400多元，到多

14、元，到1997年，这两项分别提年，这两项分别提高到高到60多元和多元和2300多元。多元。1978年1988年1993年1997年27.3亿151.2亿元459.8亿元774亿元医疗费用增长的合理和不合理成份医疗费用增长的合理和不合理成份 合理成分合理成分：（1）物价水平上涨物价水平上涨（2）人口年龄结构变化）人口年龄结构变化（3）疾病谱的变化）疾病谱的变化（4）新的医学技术的发展）新的医学技术的发展（5）随经济发展水平提高，人们对健康保健的需求快速）随经济发展水平提高，人们对健康保健的需求快速增长。增长。不合理成分：不合理成分：（1）超前消费）超前消费（2）医保制度缺少必要制约措施）医保制度

15、缺少必要制约措施（3）缺乏对卫生事业发展的宏观规划）缺乏对卫生事业发展的宏观规划（4）缺乏有效的分级转诊制度）缺乏有效的分级转诊制度四、四、19981998年我国城镇职工基本年我国城镇职工基本 医疗制度改革方案医疗制度改革方案 1616字方针字方针 基本水平基本水平 广泛覆盖广泛覆盖 双方负担双方负担 统账结合统账结合几个数字：几个数字：6231446第一个第一个 “6”为单位缴费为单位缴费6%左右左右“2”为个人缴费为个人缴费2%“3”为单位缴费的为单位缴费的30%左右划入个人帐户左右划入个人帐户“1”为确定统筹起付标准为当地职工工资的为确定统筹起付标准为当地职工工资的10%左左右右第一个第

16、一个 “4”为统筹最高支付限额是当地年平均工资为统筹最高支付限额是当地年平均工资的的4倍左右倍左右第二个第二个 “4”为企业补充医疗费在工资总额的为企业补充医疗费在工资总额的4%以以内的部分，内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分经过财政部门核准可以列入成本；的部分经过财政部门核准可以列入成本；最后一个最后一个“6”为再就业服务中心按当地职工平均工为再就业服务中心按当地职工平均工资的资的60%代用人单位和下岗职工缴纳医疗保险费。代用人单位和下岗职工缴纳医疗保险费。19981998年我国城镇职工基本医疗年我国城镇职工基本医疗制度改革方案制度改革方案大

17、额和住院医疗费用大额和住院医疗费用（主要支付起付标准以上，（主要支付起付标准以上，最高支付限额以下的费用）最高支付限额以下的费用）职工工资总额职工工资总额的的6%6%左右左右职工本人工资职工本人工资收入收入2%2%统筹基金统筹基金小额和门诊医疗费用小额和门诊医疗费用（起伏标准以下的费用及一定（起伏标准以下的费用及一定比例起付标准以上，最高限额比例起付标准以上，最高限额以下的费用）以下的费用）个人账户个人账户五、城镇医疗保障存在的问题1.覆盖面窄覆盖面窄,仍然存在体制外人员仍然存在体制外人员2.“看病难、看病贵看病难、看病贵”现象严重现象严重3.医患关系紧张医患关系紧张一一些些专专家家也也对对中

18、中国国医医疗疗卫卫生生体体制制改改革革不不甚甚满满意意，国国务务院院发发展展研研究究中中心心课课题题组组在在“对对中中国国医医疗疗卫卫生生体体制制改改革革的的评评价价与与建建议议”课课题题中中，明明确确给给出出结结论论：从从总总体体上上讲讲，改革是不成功的。改革是不成功的。中国全民医保的理论与实践中国全民医保的理论与实践国国家家发发改改委委于于20062006年年底底下下发发了了医医药药行行业业“十十一一五五”发发展展指指导导意意见见。意意见见表表示示，新新的的卫卫生生体体制制改改革革目目标标是是：20102010年年实实现现我我国国对对WHO“WHO“人人人人享享有有卫卫生生保保健健”的的承

19、承诺诺，所所有有居居民民全全部部享享有有基基本本医医疗疗保保障障 ，这这也也意意味味着着政政府府对对国国民民做做出出了了“全全民民医医保保”的承诺。的承诺。根根据据第第三三次次国国家家卫卫生生服服务务调调查查结结果果显显示示，目目前前有有44.8%44.8%的的城城镇镇人人口口和和79.1%79.1%的的农农村村人人口口没没有有任任何何医医疗疗保保障障。应应该该说说一一个个负负责责任任的的政政府府是是不不可可以以漠漠视视民民间间苦苦痛痛的的，我我们们不不能能够够把把老老百百姓姓的的健健康康和和生生命命完完全全托托付付给给残残酷酷的的市市场场。因因此此，“全全民民医医保保承承诺诺”等等于是政府给

20、公众吃了一颗于是政府给公众吃了一颗“定心丸定心丸”。全面医保的理论之争目标上-人人享有基本医疗保障费用上-全民免费医疗范围上-全民有医疗保障全民医保=农村新型合作医疗+城镇职工基本医疗保险+城镇居民医疗保险返回返回医患关系争论的焦点医患关系争论的焦点争论一：有没有必要让患者进行大量的争论一：有没有必要让患者进行大量的检查？检查？争论二：医院的药价为何高得离谱？争论二：医院的药价为何高得离谱？争论三：公立医院为什么要盈利？争论三：公立医院为什么要盈利？争论四：看病为什么越来越难、越来越争论四：看病为什么越来越难、越来越贵？贵？医疗保障制度医患关系分析患患病人本身 患者家属患者单位医医医生、护士、

21、医技人员 医疗卫生事业的行政管理体制 国家财政投入 药品生产与流通体制 医患关系医患关系医患关系和谐医患关系紧张医患纠纷医疗事故深层问题：医疗卫生体制，保障费用制度深层问题：医疗卫生体制，保障费用制度医疗消费供求关系的特殊性医疗消费供求关系的特殊性医疗消费者一般不具备医学知识医疗消费者一般不具备医学知识 医生掌握医疗消费的主动权医生掌握医疗消费的主动权医疗消费价格事先不能得知医疗消费价格事先不能得知 病人不能讨价还价病人不能讨价还价医疗消费的不确定性医疗消费的不确定性 医疗需求弹性对价格的反映比较医疗需求弹性对价格的反映比较迟钝迟钝第四节第四节 医疗保障模式分析医疗保障模式分析本节学习目标本节

22、学习目标掌握当前世界上主要的几种医疗掌握当前世界上主要的几种医疗保障模式以及它们的代表国家，保障模式以及它们的代表国家，并了解中国的补充医疗保险的建并了解中国的补充医疗保险的建立与发展过程。立与发展过程。一、国外医疗保障模式一、国外医疗保障模式社会医疗保险模式社会医疗保险模式 以德国为例以德国为例全民健康服务制模式全民健康服务制模式 以英国为例以英国为例商业性医疗保险模式商业性医疗保险模式 以美国为例以美国为例储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险模式 以新加坡为例以新加坡为例社会医疗保险模式社会医疗保险模式德国德国 社社会会医医疗疗保保险险模模式式的的代代表表国国家家有有德德国国、日日本本、韩韩国国等

23、等，其其中中德德国国的的医医疗疗保保险险基基金金由由社社会会统统筹筹，实实行行互互助助共共济济，费费用用主主要要由由雇雇主主和和雇雇员员承承担担，政政府府酌酌情情给给予予补补贴贴。当当前前世世界界上上有有上上百百个个国国家家实实行行这这种种模式。德国模式的特点为：模式。德国模式的特点为：(1)(1)保保险险金金的的征征收收是是按按收收入入的的一一定定比比例例，保保险险金金的的再再分分配配与与被被保保险险人人所所交交保保险险费费的的多多少少并并无无关关系系，体体现现了了高高收收入入者者向向低低收收入入者者的的所所得得转转移移，无无论论收收入入多多少少均均能能得得到到治治疗疗，参参保保人人的的配配

24、偶偶和和子子女女可可不不付付保险费而得到治疗；保险费而得到治疗；(2)(2)由雇主、雇员、国家共同筹集保险资金；由雇主、雇员、国家共同筹集保险资金；(3)(3)在在保保险险资资金金的的使使用用上上，由由发发病病率率低低的的地地区区向向发发病病率率高高的的地地区区转移；转移；(4)(4)对对月月收收入入低低于于610610马马克克的的工工人人，保保险险费费由由雇雇主主承承担担，失失业业者者医医疗疗保保险险费费的的大大部部分分由由国国家家负负责责，不不足足部部分分由由医医疗疗保保险险基基金金分分担担。1818岁岁以以下下无无收收入入者者及及其其家家庭庭收收入入低低于于一一定定数数额额的的，可可免免

25、缴缴某某些些项项目目的的自付费用；自付费用；(5)(5)德德国国没没有有统统一一的的医医疗疗保保险险承承办办机机构构，而而是是以以区区域域和和行行业业来来划划分分为为7 7类类组组织织，各各医医疗疗保保险险组组织织由由雇雇员员和和雇雇主主代代表表组组成成的的代代表表委委员员会实行自主管理，合理利用医疗保险基金。会实行自主管理，合理利用医疗保险基金。全民健康服务制模式全民健康服务制模式英国英国 全全民民健健康康服服务务制制模模式式的的代代表表国国家家有有加加拿拿大大、英英国国等等，其其特特点点是是政政府府直直接接建建立立医医疗疗保保险险事事业业，并并将将税税收收的的一一部部分分调调给给公公立立医

26、医院院，由由医医院院直直接接向向居居民民提提供供免免费费(或或收收费费)服服务务。其中，英国的全民健康服务制模式的特点：其中，英国的全民健康服务制模式的特点：（1 1）经经费费来来源源于于税税收收，国国家家医医疗疗保保障障基基金金绝绝大大部部分分来来源源于于税税收收，其其他他费费用用来来自自社社会会保保险险缴缴费费、患患者者自自负负的的医医疗疗费费用以及其他收入。用以及其他收入。（2 2）覆覆盖盖范范围围一一般般是是本本国国的的全全体体公公民民，较较好好地地体体现现了了社社会公平原则会公平原则 （3 3）医医疗疗服服务务具具有有垄垄断断性性，卫卫生生资资源源的的筹筹集集与与分分配配，卫卫生生人

27、人力力的的管管理理，医医疗疗服服务务的的提提供供等等都都由由国国家家集集中中统统一一管管理理，政府卫生部门直接参与医疗服务机构的建设。政府卫生部门直接参与医疗服务机构的建设。商业性医疗保险模式商业性医疗保险模式美国美国 商商业业性性医医疗疗保保险险是是按按市市场场法法则则自自由由经经营营，它它是是一一种种以以市市场场为为主主导导的的模模式式，医医疗疗保保险险作作为为一一种种特特殊殊商商品品自自愿愿买买卖卖。卖卖方方是是指指民民间间团团体体或或私私人人的的非非营营利利性性医医疗疗保保险险公公司司以以及及营营利利性性商商业业保保险险公公司司；买买方方既既可可以以是是企企业业、民民间间团团体体，也也

28、可可以以是是政政府府或或个个人人。商商业业保保险险模模式式的的最最主主要要代代表表是是美美国国。美美国国模模式式是是以以自自由由医医疗疗保保险险为为主主，依依据市场规律以赢利为目的保险制度。其特点有：据市场规律以赢利为目的保险制度。其特点有：1 1多多元元化化的的医医疗疗保保险险制制度度：商商业业化化的的医医疗疗保保险险模模式式包包括括多多种种医医疗疗保保险险制制度度，即即包包括括国国家家各各级级政政府府举举办办的的公公共共医医疗疗保保险险和和各各种种私私人人及及团团体体举举办办的的保保险险项项目目。前前者者属属于于医医疗疗困困难难补补助助型型，后后者者属属于私人健康保险，并且以后者为住。于私

29、人健康保险，并且以后者为住。2 2以以市市场场调调节节为为主主：在在这这种种模模式式下下，医医疗疗保保险险作作为为一一种种特特殊殊商商品品，根根据据社社会会不不同同需需求求产产生生的的不不同同险险种种开开展展业业务务，其其供供求求关关系系由由市市场场调调节节。商商业业性性医医疗疗保保险险模模式式其其长长处处在在于于自自由由、灵灵活活、多多样样化化，适适应应社社会会多多层层次次需需要要。医医疗疗保保险险机机构构之之间间互互相相竞竞争争，主主动动吸吸引引入入保保顾顾客客，设设立立多多种种多多样样的的保保险险服服务务，采采用用不不同同种种类类的的筹筹资资方方式式与与保保险险提提供供方方式式，以以满满

30、足足消消费费者者的的多多种种需需要要。消消费费者者的的自自由由选选购购促促使使保保险险组组织织在在价价格格上上开开展展竞竞争争，在在医医疗疗市市场场上上提提供供价价廉廉质质优优的的医医疗疗服服务务，也也迫迫使使服服务务提提供供者者(医医院院、医医生生)降降低低医医疗疗服服务务成成本本，从而控制医疗保险费用。从而控制医疗保险费用。储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险模式新加坡新加坡 储储蓄蓄医医疗疗保保障障模模式式是是强强制制性性储储蓄蓄保保险险的的一一种种形形式式，其其筹筹集集形形式式是是依依据据法法律律规规定定，强强制制劳劳方方或或劳劳资资双双方方缴缴费费，以以雇雇员员的的名名义义建建立立保保健健储

31、储蓄蓄账账户户，用用于于支支付付医医疗疗费费用用的的一一种种制制度度。其其主主要要代代表表国国家是新加坡，特点为：家是新加坡，特点为：(1)(1)保保险险基基金金的的筹筹集集是是根根据据法法律律规规定定，强强制制性性地地将将个个人人消消费费基基金金的一部分以个人储蓄公积金形式转化为保障基金；的一部分以个人储蓄公积金形式转化为保障基金；(2)(2)以以个个人人责责任任为为基基础础，政政府府分分担担部部分分费费用用，国国家家设设立立中中央央公公积积金金，这这部部分分的的缴缴交交率率占占员员工工工工资资总总额额的的4040，由由雇雇主主和和雇雇员员分分别别交纳，同时雇员的保健储蓄金再由雇主和雇员分摊

32、；交纳，同时雇员的保健储蓄金再由雇主和雇员分摊；(3)(3)实实施施大大病病保保险险计计划划。其其以以保保险险储储蓄蓄为为基基础础，强强调调个个人人责责任任的的同时，又发挥社会共济、风险分担的作用；同时，又发挥社会共济、风险分担的作用；(4)(4)保保健健基基金金计计划划，政政府府拨拨款款建建立立保保健健信信托托基基金金，帮帮助助贫贫困困国国民民支付医疗费。在新加坡所有国民均享受统一的医疗保险服务。支付医疗费。在新加坡所有国民均享受统一的医疗保险服务。卫生部：医改不简单照搬他国模式卫生部：医改不简单照搬他国模式 20062006年年1010月月份份各各媒媒体体网网站站上上都都流流传传这这这这样

33、样的的消消息息，说说即即将将出出炉炉的的新新的的医医疗疗卫卫生生体体制制模模式式将将是是英英国国模模式式、德德国国模模式式以以及及美美国国模模式式的的混混合合体体，即即：新新的的医医疗疗卫卫生生体体制制这这个个躯躯体体脑脑袋袋将将是是英英国国的的，身身体体是是德德国国的，而胳膊是美国的。的，而胳膊是美国的。小新闻小新闻 针针对对这这一一说说法法，卫卫生生部部新新闻闻发发言言人人在在卫卫生生部部例例行行新新闻闻发发布布会会上上表表示示，中中国国医医疗疗卫卫生生体体制制改改革革的的目目标标是是要要探探索索一一个个适适合合中中国国国国情情的的医医疗疗卫卫生生体体制制，绝绝不不可可能能简简单单照照搬搬

34、其其他他国国家家的的模模式式。卫卫生生部部新新闻闻发发言言人人说说，国国务务院院在在不不久久前前决决定定成成立立了了由由十十多多个个部部委委组组成成的的深深化化医医药药卫卫生生体体制制改改革革部部际际协协调调工工作作小小组组。小小组组成成立立以以后后，组组织织对对一一些些重重大大问问题题深深入入调调研研，在在调调研研的的基基础础上上将将要要拟拟定定下下一一步步改改革革的的方方案案。卫卫生生部部也也是是参参与与协协调调小小组组的的成成员员之之一一，作作为为卫卫生生行行政政主主管管部部门门，卫卫生生部部承承担担着着比比其其他部门更重的任务。他部门更重的任务。卫卫生生部部表表示示，前前一一段段时时间

35、间有有些些媒媒体体采采访访了了一一些些专专家家，专专家家对对医医改改有有不不同同的的看看法法和和意意见见，引引发发了了一一场场关关于于方方案案模模式式的的争争论论。这这位位发发言言人人说说，关关于于模模式式之之争争，本本来来就就是是一一个个不不存存在在的的问问题题，许许多多卫卫生生领领域域的的专专家家对对国国际际上上有有影影响响的的、有有一一定定实实际际成成效效的的卫卫生生管管理理体体制制、医医疗疗保保险险制制度度、医医疗疗卫卫生生服服务务体体系系都都进进行行了了比比较较系系统统的的研研究，但只是学习、借鉴，不等于简单照搬。究，但只是学习、借鉴，不等于简单照搬。“丈夫拒签孕妇致死”事件讨论事件

36、是怎样发生的？夫妻二人的背景信息如何?孕妇究竟为什么会致死？这一事件透视出医保中的哪些问题？二、中国全民医保的理论与实践二、中国全民医保的理论与实践国国家家发发改改委委于于20062006年年底底下下发发了了医医药药行行业业“十十一一五五”发发展展指指导导意意见见。意意见见表表示示，新新的的卫卫生生体体制制改改革革目目标标是是：20102010年年实实现现我我国国对对WHO“WHO“人人人人享享有有卫卫生生保保健健”的的承承诺诺，所所有有居居民民全全部部享享有有基基本本医医疗疗保保障障 ，这这也也意意味味着着政政府府对对国国民民做做出出了了“全全民民医医保保”的承诺。的承诺。根根据据第第三三次

37、次国国家家卫卫生生服服务务调调查查结结果果显显示示，目目前前有有44.8%44.8%的的城城镇镇人人口口和和79.1%79.1%的的农农村村人人口口没没有有任任何何医医疗疗保保障障。应应该该说说一一个个负负责责任任的的政政府府是是不不可可以以漠漠视视民民间间苦苦痛痛的的，我我们们不不能能够够把把老老百百姓姓的的健健康康和和生生命命完完全全托托付付给给残残酷酷的的市市场场。因因此此，“全全民民医医保保承承诺诺”等等于是政府给公众吃了一颗于是政府给公众吃了一颗“定心丸定心丸”。全面医保的理论之争目标上-人人享有基本医疗保障费用上-全民免费医疗范围上-全民有医疗保障全民医保=农村新型合作医疗+城镇职

38、工基本医疗保险+城镇居民医疗保险全民医保的实践探索-河南的舞钢市和郑州市 舞钢市是河南省一座工业城市，全市总面积646平方公里，人口32万，其中，城市人口约10万，农村人口约22万。2006年7月1日之前，舞钢市约有6万名城市居民没有参加城镇职工医疗保险，新型农村合作医疗参合率达到89.5%。而从2006年7月1日开始，该市范围内的4万多名失地农民、下岗职工、学生、幼儿，通过“城市居民合作医疗”开始享有社会医疗保障.舞钢市城市合作医疗保险内容覆盖范围基金筹集基金结构待遇标准管理机构失地农民,失业人员、下岗职工、幼儿、学生等；参保人员每人每年缴纳10元医疗保障金，市政府每人每年40元基金分为住院

39、（大额）医疗基金、门诊（小额）医疗基金和风险储备金：分别占72%、24%和4%.按照规定的比例报销，每人每年可获门诊医疗保险12元，住院医疗费补偿设立起付线和封顶线，住院医疗补助最高限额每人每年累计1万元。和新型农村合作医疗保险同一机构，实现管理成本零增长。2006年12月15日，郑州市城镇居民基本医疗保险办法征集意见稿正式出炉。将覆盖郑州市6个行政区域内的253.8万城镇居民.凡具有郑州市城镇户籍(从外地迁入的需满二年)、不在城镇职工基本医疗保险覆盖范围内的居民，包括学龄前儿童、中小学生、职工家属、转为城镇户籍的被征地农民、享受城市低保人员、丧失劳动能力的残疾人、无收入的孤寡老人、孤儿以及城

40、区内全日制在校大中专学生等，都可申报.如果一切顺利，从2007年7月1日起，郑州市2538万未参保城镇居民每人每年只要掏280元，就可每年报销最高6万元的医药费。郑州市城镇居民基本医疗保险基金筹集标准 人群个人缴纳市财政补助区财政补助合计筹资数额18周岁以下城镇居民50元30元10元90元18周岁及以上城镇居民250元60元20元330元全日制在校大中专学生50元40元90元享受本市最低生活保障的人员270元60元330元社会统筹和个人账户郑州市的城镇居民医疗保险基金也设置了统筹基金和个人账户两个部分，统筹基金主要用于支付住院医疗费用，个人账户主要用于支付门诊医疗费用。参保居民个人账户资金具体

41、划入比例和数额为：18周岁以下为筹资数额的25%左右，每人每年25元；18周岁及以上的位筹资数额的15%左右，每人每年50元；全日制在校大中专学生不建立个人账户;居民医疗保险基金划入个人账户后的其余部分为统筹基金。个人账户资金归个人所有，可以结转使用和继承。费用支付情况按规定，参保居民因病住院，一年最高可报销2.5万元，其中包括住院和门诊规定病种 费用。另外，为解决看大病问题，同时参加基本医疗保险和补充保险的居民，18周岁以下的每年再缴10元，18周岁以上的每年再缴30元，每年可再多报销3.5万元医疗费。在中国实行全民医保的可行性在中国实行全民医保的可行性几种不同的声音：几种不同的声音：南南京

42、京医医科科大大学学教教授授陈陈家家应应认认为为：“全全民民医医保保”完完全全是是脱脱离离实实际际乃乃至至哗哗众众取取宠宠的的口口号号 。我我国国目目前前城城镇镇职职工工基基本本医医保保每每人人每每年年平平均均约约10001000元元，如如果果把把此此标标准准推推至至全全民民，则则会会高高达达1.31.3万万亿亿元元，等等于于全国财政收入的近半数，从财力上就无法接受。全国财政收入的近半数，从财力上就无法接受。国国务务院院发发展展研研究究中中心心某某专专家家认认为为：构构建建全全民民医医保保体体系系基基本本可可行行。我我国国目目前前构构建建全全民民公公共共卫卫生生和和基基本本医医疗疗保保障障体体系

43、系初初步步的的匡匡算算结结果果是是1500150020002000亿亿元元，相相当当于于的的1 11 15 5、国国家家财财政政收收入入的的5 57 7、目目前前卫卫生生总总支支出出的的1 14 41 13 3。根根据据中中国国过过去去的的经经验验以以及及其其他他发发展展中中国国家家的的经经验验，这这一一投投入入可可以以使使低低投投入入人人群群获获得得很很好的健康结果。好的健康结果。中中华华医医院院管管理理协协会会副副秘秘书书长长张张宝宝库库认认为为，什什么么样样的的模模式式不不重重要要，下下一一步步重重点点解解决决的的是是，社社会会和和政政府府在在医医疗疗体体系系的的责责任任如如何何体体现现

44、。中中国国各各个个地地方方经经济济状状况况不不一一样样，医医保保方方案案设设计计应应该该考考虑虑整整个个社社会会的发展状况，要因时因地来探索医疗保障体制的发展状况，要因时因地来探索医疗保障体制 。三、中国补充医疗保障建立的三、中国补充医疗保障建立的必要性与定位必要性与定位建建立立补补充充医医疗疗保保障障的的必要性必要性 基基本本医医疗疗有有限限责责任任的的要要求求 减减少少疾疾病病风风险险损损害害的的要要求求补充医疗保障的定位补充医疗保障的定位 分分散散基基本本医医疗疗保保险险参参保保人人员员承承担担的的超超过过基基本本医医疗疗保保险险最最高高支支付付限限额额以以上上和和基基本本医医疗疗保保险

45、险范范围围以以外外个个人人自自付付高高额额医医疗疗费费用用的的风风险险，发发挥挥风风险再分散的作用。险再分散的作用。我国的补充医疗保障体系我国的补充医疗保障体系 社会性补充医疗保障社会性补充医疗保障 大额医疗费用互助保险大额医疗费用互助保险企业补充医疗保险模式企业补充医疗保险模式社会医疗救助社会医疗救助商业性补充医疗保险体系商业性补充医疗保险体系公务员医公务员医疗补助疗补助企业补充医疗保险企业补充医疗保险职工医疗职工医疗互助保险互助保险社会性补充医疗保险社会性补充医疗保险（面向基本医疗保险对象（面向基本医疗保险对象）基本医疗保险基本医疗保险（面向城镇全体职工）（面向城镇全体职工）社会医疗救助社

46、会医疗救助（面向城镇特困人员（面向城镇特困人员）城镇多层次医疗保障体系城镇多层次医疗保障体系基本医疗保险基本医疗保险社会统筹个人账户补充医疗保险补充医疗保险（大额医疗互助（大额医疗互助+企业补充保险企业补充保险）商业医疗保险商业医疗保险（团体险（团体险+个人险）个人险）社会医疗救助社会医疗救助（城市低保人员基本医疗）（城市低保人员基本医疗）住院住院医疗医疗门诊门诊医疗医疗超额部分超额部分北京市基本医疗保险制度北京市基本医疗保险制度企业按职工工资总额的企业按职工工资总额的9%9%缴纳缴纳在职职工个人按本人工资在职职工个人按本人工资2%2%缴纳缴纳（工资超过（工资超过300%300%部分不做为基数

47、）部分不做为基数）一级医院、二级医院、三级医院一级医院、二级医院、三级医院（职工统筹基金支付比重、其余自付）（职工统筹基金支付比重、其余自付）起付起付1 1万元万元 85%82%80%85%82%80%1 13 3万元万元 90%87%85%90%87%85%3 34 4万元万元 95%92%90%95%92%90%4 4万元以上万元以上 97%97%95%97%97%95%（退休人员个人支付比例为职工的（退休人员个人支付比例为职工的60%60%）第一次第一次上年职工上年职工平均工资平均工资10%10%（其他次（其他次5%5%）上年职工上年职工平均工资平均工资4 4倍倍个人账户个人账户3535岁以下岁以下2%+0.8%2%+0.8%35354545岁岁2%+1%2%+1%4545岁以上岁以上退休退休2%+2%2%+2%退休不退休不满满7070岁岁 4.3%4.3%满满7070岁岁以上以上4.8%4.8%门诊、急门诊、急诊、药店诊、药店的费用的费用统筹起统筹起付标准付标准以下医以下医疗费用疗费用统筹基统筹基金自付金自付比例段比例段社会统筹基金社会统筹基金