第六章中国城市医疗保障制度改革.pptx

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1、在拥有十三亿人口的中国进行医疗保障在拥有十三亿人口的中国进行医疗保障制度改革，建立覆盖城乡的基本医疗保制度改革，建立覆盖城乡的基本医疗保障体系，是前无古人的伟大事业。障体系，是前无古人的伟大事业。建立城镇职工基本医保，相继又建立建立城镇职工基本医保，相继又建立城镇居民医保、新农合、城乡社会医城镇居民医保、新农合、城乡社会医疗救助制度，是伟大的历史跨越。疗救助制度，是伟大的历史跨越。让人人享有基本医疗保险，全面提升让人人享有基本医疗保险，全面提升国人的健康水平和生命质量，是中国国人的健康水平和生命质量，是中国医疗保障制度改革的宏伟目标。医疗保障制度改革的宏伟目标。第六章第六章 中国城市医疗保障中

2、国城市医疗保障制度改革制度改革王秀丽王秀丽管理学教研室管理学教研室第一节第一节 中国医疗保险制度的发展历史中国医疗保险制度的发展历史公费医疗制度公费医疗制度劳保医疗制度劳保医疗制度农村合作医疗制度农村合作医疗制度主要内容主要内容一、计划经济时期主要的医疗保障制度一、计划经济时期主要的医疗保障制度（一）公费医疗制度的建立和演变（一）公费医疗制度的建立和演变 国家为保障国家工作人员而实行的、国家为保障国家工作人员而实行的、通过医疗卫生部门向享受人员提供制度规通过医疗卫生部门向享受人员提供制度规定范围内免费医疗预防服务的一项社会保定范围内免费医疗预防服务的一项社会保障制度。障制度。1 1、公费医疗制

3、度公费医疗制度的定义的定义2 2、公费医疗制度的发展过程、公费医疗制度的发展过程初创初创阶段阶段 1952年，国务院下达了国家工作人员公费医疗预防实施办法，从而确立了我国的公费医疗制度。1953年公费医疗又从国家工作人员扩展到乡干部和大专院校在校生。（19521954年年)(19541965年年)1960年对报销范围作了具体规定，明确了年对报销范围作了具体规定，明确了公费与自费的界限，并对药品的使用作了限制；公费与自费的界限，并对药品的使用作了限制；1964年明确了享受公费医疗的国家工作人员经年明确了享受公费医疗的国家工作人员经批准到外地就医路费可参照差旅费的规定报销。批准到外地就医路费可参照

4、差旅费的规定报销。巩固巩固阶段阶段 (19661978年年)这一时期，公费医疗制度基本上没有大的这一时期，公费医疗制度基本上没有大的改进，只是在转诊手续和用药方面增加了一些改进，只是在转诊手续和用药方面增加了一些限制。限制。维持维持阶段阶段(1979年一年一)1979年年6月和月和11月，卫生部和财政部先后发了月，卫生部和财政部先后发了关于公费医疗两个问题的复函和关于公关于公费医疗两个问题的复函和关于公费医疗几个问题的答复做了以下规定。费医疗几个问题的答复做了以下规定。改革改革阶段阶段（一）劳保医疗制度的建立和演变（一）劳保医疗制度的建立和演变是我国劳动保险制度的有机组成部分，对企是我国劳动保

5、险制度的有机组成部分，对企业职工及其供养直系亲属提供劳保医疗待遇。业职工及其供养直系亲属提供劳保医疗待遇。1 1、劳保医疗制度的定义、劳保医疗制度的定义2 2、劳保医疗制度的发展过程、劳保医疗制度的发展过程初创初创阶段阶段 1951年2月26日，中央人民政府政务院公布了中华人民共和国劳动保险条例，确立了我国的劳保医疗制度。1953年对这一制度进行了修订，并在全国范围内实行。（19511955年）年）（19551966年）年）20世世50年代和年代和60年代初，规定了企业职工年代初，规定了企业职工患一般疾病和非因工负伤、残废享有的待遇。患一般疾病和非因工负伤、残废享有的待遇。巩固巩固阶段阶段 (

6、19661978年年)1966年年4月原劳动和全国总工会颁发了月原劳动和全国总工会颁发了关于改进企业职工劳保医疗制度几个问题的关于改进企业职工劳保医疗制度几个问题的通知，以劳保医疗做了一些新的规定，总的通知，以劳保医疗做了一些新的规定，总的倾向是适当加大职工个人的医疗负担。倾向是适当加大职工个人的医疗负担。维持维持阶段阶段(1978年一年一)十一届三中全会以来，各地企业为了解决药品十一届三中全会以来，各地企业为了解决药品浪费严重、费用超支、管理不严等问题，试行浪费严重、费用超支、管理不严等问题，试行过多种多样的改革。过多种多样的改革。改革改革阶段阶段（三）（三）劳保医疗制度和公费医疗保险制度劳

7、保医疗制度和公费医疗保险制度劳保医疗制度和公费医疗保险制度劳保医疗制度和公费医疗保险制度1 1、共同点、共同点、共同点、共同点 没有体现国家、集体、个人共同筹集资金的没有体现国家、集体、个人共同筹集资金的没有体现国家、集体、个人共同筹集资金的没有体现国家、集体、个人共同筹集资金的原则；规定医疗经费专款专用，单位统一使用；原则；规定医疗经费专款专用，单位统一使用；原则；规定医疗经费专款专用，单位统一使用；原则；规定医疗经费专款专用，单位统一使用；营养滋补药品以及整容、矫型等少数项目由个营养滋补药品以及整容、矫型等少数项目由个营养滋补药品以及整容、矫型等少数项目由个营养滋补药品以及整容、矫型等少数

8、项目由个人自付费用外，其他医药费全部或大部分由国人自付费用外，其他医药费全部或大部分由国人自付费用外，其他医药费全部或大部分由国人自付费用外，其他医药费全部或大部分由国家或企业支付；医疗制度覆盖面窄，管理和社家或企业支付；医疗制度覆盖面窄，管理和社家或企业支付；医疗制度覆盖面窄，管理和社家或企业支付；医疗制度覆盖面窄，管理和社会化程度低，给国家和企业带来很大的负担。会化程度低，给国家和企业带来很大的负担。会化程度低，给国家和企业带来很大的负担。会化程度低，给国家和企业带来很大的负担。（三）（三）劳保医疗制度和公费医疗保险制度劳保医疗制度和公费医疗保险制度1、不同点、不同点 二、公费、劳保医疗的

9、成效和问题二、公费、劳保医疗的成效和问题（一）公费、劳保医疗的成效（一）公费、劳保医疗的成效 1 1、改变了旧中国缺医少药的历史，较、改变了旧中国缺医少药的历史，较好地保障了职工的基本医疗，提高了好地保障了职工的基本医疗，提高了职工的健康水平。职工的健康水平。2 2、极大地调动了职工的生产积极性，、极大地调动了职工的生产积极性，促进了经济建设，维护了社会稳定。促进了经济建设，维护了社会稳定。二、公费、劳保医疗存在的原因二、公费、劳保医疗存在的原因1 1、医疗费用增长速度过快，国家财、医疗费用增长速度过快，国家财政和企业难以承受政和企业难以承受2 2、医疗供需双方、医疗供需双方缺乏费用制约缺乏费

10、用制约机制，机制，医疗经费浪费严重医疗经费浪费严重3 3、盲目重复引进高档医疗设备，造、盲目重复引进高档医疗设备，造成卫生资源配置上的浪费成卫生资源配置上的浪费4 4、缺乏合理的医疗经费筹措机、缺乏合理的医疗经费筹措机制和个人积累机制，职工医疗费制和个人积累机制，职工医疗费用无稳定来源。用无稳定来源。5 5、医疗保障的覆盖面窄，管理、医疗保障的覆盖面窄，管理和服务的社会化程度低。和服务的社会化程度低。第二节第二节 中国医疗保险制度发展中国医疗保险制度发展与改革探索与改革探索我国医疗保障制度改革的主要历程我国医疗保障制度改革的主要历程计划经济时期：劳保医疗、公费医疗、农村合作计划经济时期：劳保医

11、疗、公费医疗、农村合作医疗医疗1994年：两江试点年：两江试点1996年：扩大试点年：扩大试点1998年：城镇职工基本医疗保险制度年：城镇职工基本医疗保险制度2002年：新型农村合作医疗试点年：新型农村合作医疗试点2003年：农村医疗救助试点年：农村医疗救助试点2005年：城市医疗救助制度试点年：城市医疗救助制度试点2007年：城镇居民基本医疗保险试点年：城镇居民基本医疗保险试点对现有制度进行完善对现有制度进行完善职工基本医疗保险改革试点（两江试点）职工基本医疗保险改革试点（两江试点）新型农村合作医疗试点新型农村合作医疗试点城镇居民医疗保险改革试点城镇居民医疗保险改革试点改革探索时期改革探索时

12、期（一）以控制费用为中心（一）以控制费用为中心（1992年以前）年以前）1、主要针对需方，实行费用分担措施、主要针对需方，实行费用分担措施（1985年以前）年以前）2、重点转向对医院进行了控制，加强对医、重点转向对医院进行了控制，加强对医疗服务提供者的约束（疗服务提供者的约束（1985年年1992年）年）一、对公费、劳保医疗制度进行改革与完善阶段一、对公费、劳保医疗制度进行改革与完善阶段加强医院控制所采取的主要措施加强医院控制所采取的主要措施（1 1）支付方式的改革）支付方式的改革（2 2）制定基本药品目录和公费医疗）制定基本药品目录和公费医疗用药报销目录，以控制药品支出。用药报销目录，以控制

13、药品支出。（3 3）加强公费医疗和劳保医疗的管）加强公费医疗和劳保医疗的管理，除外，还建立大病统筹制度。理，除外，还建立大病统筹制度。改革不完善之处改革不完善之处（1 1）这些改革只是在局部范围进行）这些改革只是在局部范围进行（2 2）没有从根本上改革公费医疗和劳）没有从根本上改革公费医疗和劳保医疗的筹资、支付和管理制度保医疗的筹资、支付和管理制度（3 3）一些改革措施很不完善。）一些改革措施很不完善。1994年国家决定在江苏省镇江市和江年国家决定在江苏省镇江市和江西省九江市开始职工医疗保险改革试西省九江市开始职工医疗保险改革试点。点。1996年试点范围进一步扩大到全国年试点范围进一步扩大到全

14、国29个省（区、市）的个省（区、市）的40多个试点城市。多个试点城市。（二）提高社会化程度，兼顾控制费用，（二）提高社会化程度，兼顾控制费用，探索建立新型城镇职工医疗保险制度阶段探索建立新型城镇职工医疗保险制度阶段改革试点取得了初步成效改革试点取得了初步成效（1 1）通过建立用人单位和职工个人）通过建立用人单位和职工个人共同缴费的机制，建立了稳定的基共同缴费的机制，建立了稳定的基金筹资来源，保障了职工的基本医金筹资来源，保障了职工的基本医疗。疗。（2 2）建立新的费用控制机制，抑制）建立新的费用控制机制，抑制了医疗费用的过快增长。了医疗费用的过快增长。（3 3）建立了社会化管理的医疗保险）建立

15、了社会化管理的医疗保险基金，单位之间互助共济加强，平基金，单位之间互助共济加强，平衡了不同人群之间的疾病风险。衡了不同人群之间的疾病风险。试点工作中也逐步暴露出一些矛盾和问题试点工作中也逐步暴露出一些矛盾和问题 1 1、一些试点城市筹资水平偏高，财政和企、一些试点城市筹资水平偏高，财政和企业负担比较重，基金征缴困难，导致覆盖窄，业负担比较重，基金征缴困难，导致覆盖窄，企业参保率低，推动试点工作的难度大企业参保率低，推动试点工作的难度大 2 2、医疗机构改革滞后，医疗资源配置不合、医疗机构改革滞后，医疗资源配置不合理，医疗行为不规范。理，医疗行为不规范。3 3、制度本身的设计和管理工作上还有一些

16、、制度本身的设计和管理工作上还有一些不够完善的地方。不够完善的地方。对对试试点点方方案案本本身身的的问问题题、制制度度设设计计缺缺陷陷通通过过更更大大范范围围的的试试点点进进一一步步检检验验方方案案，发发现现问问题题，寻寻找找解解决决的的途途径径和和办办法法。如如医医疗疗保保险险统统筹筹基基金金超超支支问问题题，不不但但两两江江超超支支，扩扩大大试试点点的的城城市市都都超超支支，是是制制度度设设计计的的问问题题。将将“通通道道式式”的的统统账账结结合合方方式式改改成成统统筹筹基基金金与与个个人人账账户户相相结结合合又又相相对对独独立立的的“板板块式块式”。从从20032003年年开开始始，本本

17、着着多多方方筹筹资资、农农民民自自愿愿参参加加的的原原则则，在在全全国国进进行行新新农农合合试试点点。到到20042004年年底底，全全国国共共有有310310个个县县、19451945万万户户68996899万万个个农民参加了新农合，参合率达到农民参加了新农合，参合率达到72.6%72.6%。资金安排：资金安排：中中央央财财政政对对中中西西部部地地区区（除除市市区区外外）的的参参合合农农民民每每年年按按人人均均1010元元安安排排补补助助资资金金，地地方方财财政对新农合的农民补助每年不低于政对新农合的农民补助每年不低于1010元。元。社会满意度低；社会满意度低；保障水平低；保障水平低；宣传不

18、到位；宣传不到位；程序繁杂程序繁杂（主要指登记、理赔程序繁杂）（主要指登记、理赔程序繁杂）存在的问题：存在的问题：2006年政府提出了三个延伸：年政府提出了三个延伸：在保障对象上实现从城镇职工到城镇居民的在保障对象上实现从城镇职工到城镇居民的延伸；延伸；在筹资机制上实现从单一筹资到多元筹资的在筹资机制上实现从单一筹资到多元筹资的延伸；延伸；在保障方式上实现从单一保障到多种保障的在保障方式上实现从单一保障到多种保障的延伸。延伸。2007年选择年选择2至至3个城市试点，个城市试点，2008年新增年新增229个试点城市。个试点城市。不属于城镇职工基本医疗保险制不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的

19、大、中、小学生、少年度覆盖范围的大、中、小学生、少年儿童和其他非从业的城镇居民。儿童和其他非从业的城镇居民。筹资水平由各试点城市根据各地筹资水平由各试点城市根据各地经济发展水平和不同人群的基本医疗经济发展水平和不同人群的基本医疗消费要求，并考虑当地居民家庭和财消费要求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力确定。政的负担能力确定。参保范围：参保范围：改革了原有的公费、劳保医疗制度改革了原有的公费、劳保医疗制度建立以社会统筹和个人账户相结合的城镇建立以社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度职工基本医疗保险制度在巩固城镇职工医保的基础上，建立了城在巩固城镇职工医保的基础上，建立了城镇居民医

20、保、新农合、城乡社会医疗救助镇居民医保、新农合、城乡社会医疗救助制度，有中国特色的医疗保障体系框架初制度，有中国特色的医疗保障体系框架初步形成。步形成。完善现行医疗保障制度，加快发展步伐；完善现行医疗保障制度，加快发展步伐；进一步加大财政对医疗保障的投入；进一步加大财政对医疗保障的投入；统筹规划医疗保障体系建设，促进协调发展；统筹规划医疗保障体系建设，促进协调发展；强化对医疗服务的调控和制约，建立有效监强化对医疗服务的调控和制约，建立有效监管机制；管机制；坚持三改并举，推进医药卫生体制改革。坚持三改并举，推进医药卫生体制改革。（一）（一）（一）（一）“两江两江两江两江”模式模式模式模式1 1、

21、明确了医疗保险制度改革的目标和原则、明确了医疗保险制度改革的目标和原则、明确了医疗保险制度改革的目标和原则、明确了医疗保险制度改革的目标和原则（1 1）关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意）关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意）关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意）关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见提出的改革目标见提出的改革目标见提出的改革目标见提出的改革目标（2 2）医疗保险制度改革的基本原则）医疗保险制度改革的基本原则）医疗保险制度改革的基本原则）医疗保险制度改革的基本原则2 2、探索建立新的职工医疗保险费用筹集机制和、探索建立新的职工医疗保险费用筹集机制和、探索建立新的职工医疗保险费

22、用筹集机制和、探索建立新的职工医疗保险费用筹集机制和“统账结合统账结合统账结合统账结合”支付办法支付办法支付办法支付办法二、二、“统账结合统账结合”医疗保险模式的探索医疗保险模式的探索筹资标准筹资标准 医疗保险费由用人单位和职工共同医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的总额的6%左右，在职职工缴费率为本人左右，在职职工缴费率为本人工资的工资的2%，退休人员个人不缴费。具体，退休人员个人不缴费。具体缴费比例由各统筹地区根据实际情况确缴费比例由各统筹地区根据实际情况确定。目前，用人单位缴费率全国平均水定。目前，用人单位缴费率全国平均

23、水平为平为7.37%，个人缴费率全国平均为，个人缴费率全国平均为2。1999年之后，镇江医保政策逐渐发年之后，镇江医保政策逐渐发展起来，到了展起来，到了2002年进入优化完善阶段。年进入优化完善阶段。从从2000年开始，医保的筹资比例趋于稳年开始，医保的筹资比例趋于稳定，用人单位以全部职工上年度职工工定，用人单位以全部职工上年度职工工资总额之和为缴费基数，按资总额之和为缴费基数，按11%的比例的比例（单位缴（单位缴9%，个人缴，个人缴2%）缴纳；低于）缴纳；低于上年度全省在岗职工平均工资的上年度全省在岗职工平均工资的60%，以以60%作为缴费基数；退休人员不缴费。作为缴费基数；退休人员不缴费。

24、明确职工医疗保险费用的筹资办法；明确职工医疗保险费用的筹资办法；建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗账户相结合的制度；账户相结合的制度；建立对职工个人的医疗费用制约机制；建立对职工个人的医疗费用制约机制；加强对医疗机构的制约；加强对医疗机构的制约；建立了管理和监督制度。建立了管理和监督制度。3 3、加强对医疗机构的管理和制约、加强对医疗机构的管理和制约（1）遏制了医疗费用过快增长的势头）遏制了医疗费用过快增长的势头（2）医院建设和内部管理得到一定完善新制）医院建设和内部管理得到一定完善新制度实施后，参保职工可以在多家社会医院就诊，度实施后，参保职工可以在多家社会

25、医院就诊，需方对供方自主选择，促使医院增强竞争意识，需方对供方自主选择，促使医院增强竞争意识，努力以优质服务和精湛的技术来求得生存与发努力以优质服务和精湛的技术来求得生存与发展展4 4、试点城市取得的进展与暴露出的问题试点城市取得的进展与暴露出的问题(1)医疗保险基金筹措困难是最大的问题医疗保险基金筹措困难是最大的问题(2)医疗管理尚难完善医疗管理尚难完善(3)基本医疗难以界定基本医疗难以界定(4)医疗保险管理体制不顺医疗保险管理体制不顺（二）（二）“板块结合板块结合”模式模式（1 1）建立个人账户支付小额医疗费）建立个人账户支付小额医疗费制度制度(2)(2)共济账户支付大额医疗费用共济账户支

26、付大额医疗费用(3)(3)个人账户方便个人就医个人账户方便个人就医(4)(4)建立共济账户使用办法建立共济账户使用办法1、海南省海南省采取采取“板块结合板块结合”方式方式在职人员个人帐户分别不同年龄段，按本人缴在职人员个人帐户分别不同年龄段，按本人缴费工资的不同比例记人费工资的不同比例记人:40岁以下的，为岁以下的，为4%;41岁至岁至50岁的，为岁的，为5%;51岁以上的，为岁以上的，为6%。退休。退休人员为本人养老金的人员为本人养老金的8%。1996年个人账户占年个人账户占基金总量的基金总量的79%，1997年占年占51.58%。参保人员。参保人员的个人账户医疗费支付的范围主要是门诊和住的

27、个人账户医疗费支付的范围主要是门诊和住医院发生的小额医疗费用。医院发生的小额医疗费用。参保单位交纳的医疗基金扣除个人账户之后记参保单位交纳的医疗基金扣除个人账户之后记人社会共济账户。共济账户基金属全体参保人人社会共济账户。共济账户基金属全体参保人员共有，主要用于重病患者大额医疗费用的社员共有，主要用于重病患者大额医疗费用的社会调济互助。个少、使用共济医疗费的起点为会调济互助。个少、使用共济医疗费的起点为40元，退休人员减半。元，退休人员减半。个人账户的使用流程是，社会保障机构为每位个人账户的使用流程是，社会保障机构为每位参保人建立一份个人账户，参保人到银行办理参保人建立一份个人账户，参保人到银

28、行办理IC卡开户手续，社保机构每月将个人账户资金卡开户手续，社保机构每月将个人账户资金划拨到划拨到IC卡户头，参保人在卡户头，参保人在“圈存圈存”后，就可后，就可持卡就医购药，由网络自动完成参保人、医院持卡就医购药，由网络自动完成参保人、医院药店和银行间的费用结算。药店和银行间的费用结算。2 2、深圳市深圳市采取采取“板块结合板块结合”方式方式（1 1）医保费用结算方式）医保费用结算方式(2)(2)医疗保险的服务监督医疗保险的服务监督门诊门诊:参保职工持证可到市内约定的任参保职工持证可到市内约定的任一电脑联网医疗机构就诊一电脑联网医疗机构就诊,个人帐户有个人帐户有余额时余额时,门诊费用门诊费用

29、100%100%记帐记帐;门诊大型特门诊大型特殊检查治疗项目记帐殊检查治疗项目记帐80%,80%,个人现金自负个人现金自负20%20%。住院住院:主要是以主要是以“住院均次标准住院均次标准”结算结算办法。办法。“均次标准均次标准”结算办法结算办法,建立在建立在对约定医院往年费用严格测算的基础上对约定医院往年费用严格测算的基础上,根据本地物价上升指数根据本地物价上升指数,与每一约定医与每一约定医院每院每2 2年签定年签定“均次标准均次标准”,每月结算每月结算1 1次。此外次。此外,还对还对8 8大类大类3131种心血管外科疾种心血管外科疾病病,实行病种付费实行病种付费,每半年结算一次。每半年结算

30、一次。1 1、社会统筹金、社会统筹金2 2、企业调剂金、企业调剂金3 3、个人账户金、个人账户金（三）（三）“三金管理三金管理”模式模式（四）大病统筹办法（四）大病统筹办法（一）公费医疗制度的建立和演变（一）公费医疗制度的建立和演变1 1、上海医疗保险制度改革的特点、上海医疗保险制度改革的特点2 2、北京医疗保险制度改革的特点、北京医疗保险制度改革的特点 一是职工医疗费用将从现在的医保、单位和个人一是职工医疗费用将从现在的医保、单位和个人三方分担逐步转向三方分担逐步转向医保和个人医保和个人两方分担，单位除了两方分担，单位除了交交纳医疗保险统筹费用纳医疗保险统筹费用外，将不再负担职工医疗费用。外

31、，将不再负担职工医疗费用。二是建立二是建立职工个人帐户职工个人帐户，个人帐户资金归个人所，个人帐户资金归个人所有。有。三是三是公费医疗和企业劳保制度公费医疗和企业劳保制度将统一为将统一为基本医疗基本医疗保险制度保险制度，公务员将享有一定的医疗补助。，公务员将享有一定的医疗补助。四是个人帐户和统筹基金划定各自的支付范围，四是个人帐户和统筹基金划定各自的支付范围，个人帐户个人帐户主要支付起付标准以下医疗费用及一些小额主要支付起付标准以下医疗费用及一些小额医疗费用医疗费用(如一般门急诊费用如一般门急诊费用)，统筹基金统筹基金主要支付职主要支付职工住院及门诊大病及部分医疗费用。工住院及门诊大病及部分医

32、疗费用。五是将设立统筹基金的起付线及封顶线，五是将设立统筹基金的起付线及封顶线，起付线起付线以下费用主要由个人帐户及个人自负以下费用主要由个人帐户及个人自负，封顶线以上医，封顶线以上医疗费用通过其它途径解决。疗费用通过其它途径解决。1 1、上海上海医疗保险制度改革的特点医疗保险制度改革的特点北京医改方案的特点是北京医改方案的特点是:第一，改革目的旨在建立以基本医疗保险为第一，改革目的旨在建立以基本医疗保险为基基疗互助、商业医疗保险以及社会医疗救助疗互助、商业医疗保险以及社会医疗救助为补为补充，多层次的新型医疗保险体系，满足广大群充，多层次的新型医疗保险体系，满足广大群众多方面的医疗需求。众多方

33、面的医疗需求。第二，体现了对第二，体现了对弱势特殊群体弱势特殊群体的医疗照顾。的医疗照顾。第三，最大限度为第三，最大限度为职工就医职工就医提供了方便。提供了方便。北京北京多层次的新型医疗保险体系多层次的新型医疗保险体系基本医疗保险基本医疗保险大额医疗互助制度大额医疗互助制度企业补充医疗保险企业补充医疗保险公务员医疗补助公务员医疗补助社会医疗救助制度社会医疗救助制度第三节第三节 我国城镇职工我国城镇职工基本医疗保险制度的建立基本医疗保险制度的建立“统账结合统账结合”即是基本医疗保险基金实行社即是基本医疗保险基金实行社会统筹基金和个人医疗账户相结合的基金会统筹基金和个人医疗账户相结合的基金管理模式

34、。管理模式。“横向横向”社会互助共济与个人社会互助共济与个人“纵向纵向”积累保积累保障作用相结合，兼顾了公平与效率，是适障作用相结合，兼顾了公平与效率，是适应我国社会主义初级阶段基本国情的一种应我国社会主义初级阶段基本国情的一种选择。选择。一、一、中国中国“统账结合统账结合”社会医疗保险模式社会医疗保险模式 个个人人账账户户的的含含义义？个个人人账账户户是是医医疗疗保保险险经经办办机机构构为为参参保保职职工工设设立立的的医医疗疗终终身身账账户户，用用于于记记录录、储储存存个个人人缴缴纳纳的的医医疗疗保保险险费费和和从从单单位位缴缴纳纳费费中中划划入入的医疗保险费。的医疗保险费。4.2%1.8%

35、用人单位年用人单位年工资总额工资总额6%社会统筹社会统筹基金约基金约4.2%职工个人本职工个人本人年工资人年工资2%个人账户个人账户基金约基金约3.8%社会统筹和个人账户如何建立？社会统筹和个人账户如何建立？医疗保险待遇设计医疗保险待遇设计按按照照“以以收收定定支支，以以支支定定收收，收收支支平平衡衡”的的原则。原则。职职工工医医疗疗费费用用支支付付分分三三段段付付费费，即即账账户户段段、自负段和共付段。自负段和共付段。个人账户主要用于支付门诊医疗费用。个人账户主要用于支付门诊医疗费用。统筹基金主要用于支付住院医疗费用。统筹基金主要用于支付住院医疗费用。P(%)DeductibleCo-pay

36、mentCeilingmixed payment sketch mapExpenditureOSupplemental Medical Insurance起伏线：职工起伏线：职工年平均工资年平均工资10%10%封顶线：职工封顶线：职工年平均工资年平均工资4 4倍倍上海市基本医疗保险待遇中自负段和共付段的标准上海市基本医疗保险待遇中自负段和共付段的标准年龄段年龄段自负段自负段共付段共付段1955.12.311955.12.31前出生前出生 2001.1.12001.1.1后退休后退休5%5%一级一级15%15%85%85%二级二级20%20%80%80%三级三级25%25%75%75%1956.

37、1.1-1956.1.1-1965.12.311965.12.31出生出生 2001.1.12001.1.1后退休后退休5%5%一级一级30%30%70%70%二级二级35%35%65%65%三级三级40%40%60%60%1966.1.11966.1.1后生后生2001.1.12001.1.1后退休后退休5%5%一级一级45%45%55%55%二级二级50%50%50%50%三级三级55%55%45%45%2001.1.12001.1.1后工作后工作并在之后退休并在之后退休10%10%一级一级45%45%55%55%二级二级50%50%50%50%三级三级55%55%45%45%医院等级医院

38、等级个人自负个人自负附加基金附加基金市上年度职工市上年度职工年平均工资年平均工资1、“统账结合统账结合”的医疗保险制度是一种制度创的医疗保险制度是一种制度创新。新。2、“统账结合统账结合”的部分积累制是我国职工养老的部分积累制是我国职工养老保险的基本模式。保险的基本模式。3、“统账结合统账结合”模式实行社会统筹与个人账户模式实行社会统筹与个人账户相结合的原则，实现了公平与效率的有机结合。相结合的原则，实现了公平与效率的有机结合。一、一、中国中国“统账结合统账结合”社会医疗保险模式社会医疗保险模式二、城镇职工基本医疗保险制度简介二、城镇职工基本医疗保险制度简介（一）任务（一）任务 根据财政、企业

39、和个人的承受能力，保障职工根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。基本医疗需求的社会医疗保险制度。（二）原则（二）原则 1 1、基本医疗保险水平要与社会主义初级阶段生产、基本医疗保险水平要与社会主义初级阶段生产力相适应。力相适应。2 2、城镇所有用人单位及职工都要参加基本医疗保、城镇所有用人单位及职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理。险，实行属地管理。3 3、基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负、基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。担。4 4、基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相、基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。结合。（三）主要内

40、容（三）主要内容1 1、基金筹集、基金筹集 用人单位缴费率控制在职工工资总额的用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%6%左右，左右，在职职工缴费率为本人工资的在职职工缴费率为本人工资的2%2%，退休人员个人不，退休人员个人不缴费。缴费。2 2、基金管理、基金管理 基本医疗保险基金实行统一筹集、统一管理、基本医疗保险基金实行统一筹集、统一管理、统一调剂、统一使用。统一调剂、统一使用。3 3、属地化原则、属地化原则 基本医疗保险基金的统筹，原则上是以地级以基本医疗保险基金的统筹，原则上是以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）级为

41、统筹单位。可以县（市）级为统筹单位。4 4、几类人员的特殊规定、几类人员的特殊规定2 2、合理确定基本医疗保险统筹范围，实行、合理确定基本医疗保险统筹范围，实行属地管理属地管理。以以地级市地级市为统筹单位为统筹单位人口较大的县人口较大的县也可以为也可以为统筹单位。统筹单位。3 3、健全基本医疗保险基金的管理和监督机制、健全基本医疗保险基金的管理和监督机制 社会保险经办机构社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并建立健全各种制度预筹集、管理和支付，并建立健全各种制度预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。决算制度、财务会计制度和内部审计制度。还规定社会保险

42、经办机构的事业经费不得从还规定社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。基金中提取，由各级财政预算解决。个人账户个人账户的本金和利息归个人所有，可以结的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。转使用和继承。加强对基本医疗保险基金的社会监督。加强对基本医疗保险基金的社会监督。4 4、特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度、特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度的衔接的衔接离离休休人人员员、老老红红军军、二二等等乙乙级级以以上上革革命命伤伤残残军军人人的的医医疗疗待待遇遇不不变变，医医疗疗费费用用由由原原渠渠道道解解决；决；退退休休人人员员，个个人人不不缴缴纳纳基基本本医医疗疗

43、保保险险费费，对对退退休休人人员员个个人人账账户户的的计计入入金金额额和和个个人人负负担担医医疗费用的比例给予适当照顾；疗费用的比例给予适当照顾；国家公务员国家公务员享受医疗补助政策；享受医疗补助政策；允允许许特特定定行行业业的的企企业业建建立立职职工工补补充充医医疗疗保保险险（保险费在工资总额的（保险费在工资总额的4%4%以内）；以内）；国国有有企企业业下下岗岗职职工工的的基基本本医医疗疗保保险险费费，由由再再就就业业服服务务中中心心以以当当地地上上年年度度职职工工平平均均工工资资的的60%60%为基数缴纳。为基数缴纳。（四）支付方式：改进支付方式，推行按人头（四）支付方式：改进支付方式，推

44、行按人头付费、按病种付费、总额预付等。付费、按病种付费、总额预付等。（五）基本医疗保险的内涵（五）基本医疗保险的内涵1 1、基本诊疗技术、基本诊疗技术（1 1）自费诊疗技术项目）自费诊疗技术项目（2 2）医疗保险基金部分给付的诊疗技术项目）医疗保险基金部分给付的诊疗技术项目（3 3）基本诊疗技术项目）基本诊疗技术项目2 2、基本药物、基本药物 区分为可报销的基本药物、部分报销的药物和区分为可报销的基本药物、部分报销的药物和自费药物。自费药物。3 3、基本诊疗服务设施、基本诊疗服务设施基本设施是按某一等级的综合医院普通病房为基本设施是按某一等级的综合医院普通病房为标准。标准。4 4、基本给付费用

45、、基本给付费用 起付线为职工年平均工资的起付线为职工年平均工资的10%10%左右，最高给左右，最高给付线为职工年平均工资的付线为职工年平均工资的4 4倍。倍。三、城镇职工基本医疗保险制度的特点三、城镇职工基本医疗保险制度的特点1、相应增加了个人责任，实行社会互济和社、相应增加了个人责任，实行社会互济和社会化管理。会化管理。2、确立了、确立了“基本医疗保险基本医疗保险”的观念。的观念。3、机关事业单位和企业同改革，变过去公费、机关事业单位和企业同改革，变过去公费、劳保劳保“双轨双轨”医疗制度为医疗制度为“单轨单轨”的基本医疗的基本医疗保险制度。保险制度。4、基本医疗保险选择了社会统筹和个人账户、

46、基本医疗保险选择了社会统筹和个人账户相结合的制度模式，引入了效率和激励机制。相结合的制度模式，引入了效率和激励机制。第四节第四节 中国现阶段多层次中国现阶段多层次医疗保障体系医疗保障体系（一）国家对公务员实行医疗补助的目的（一）国家对公务员实行医疗补助的目的实行国家公务员医疗补助是在城镇职工基本医疗保险实行国家公务员医疗补助是在城镇职工基本医疗保险制度基础上对国家公务员的补充医疗保障，是保持国制度基础上对国家公务员的补充医疗保障，是保持国家公务员队伍稳定、廉洁，保证政府高效运行的重要家公务员队伍稳定、廉洁，保证政府高效运行的重要措施。措施。（二）国家对公务员实行医疗补助的总体思路（二）国家对公

47、务员实行医疗补助的总体思路1、补助经费由各级财政拨付，不设基金，个人不缴费。、补助经费由各级财政拨付，不设基金，个人不缴费。2、每年按本人缴费工资额（含退休金）的补助门诊医、每年按本人缴费工资额（含退休金）的补助门诊医疗费，划入个人账户。疗费，划入个人账户。一、一、国家公务员医疗补助国家公务员医疗补助（一）创造宽松的环境（一）创造宽松的环境1、争取国家有关部门的扶持，将商业医疗保险作为、争取国家有关部门的扶持，将商业医疗保险作为社会医疗保险体系的一个重要组成部分。社会医疗保险体系的一个重要组成部分。2、保险公司做好自我宣传，获得群众拥护，企业的、保险公司做好自我宣传，获得群众拥护，企业的欢迎和

48、政府的重视、关心、不完善。欢迎和政府的重视、关心、不完善。（二）规范条款、防范风险策略（二）规范条款、防范风险策略1、针对现行条款存在的问题进行修订和完善，使条、针对现行条款存在的问题进行修订和完善，使条款内容合法、符合国际惯例。款内容合法、符合国际惯例。2、增加条款的约束内容，减少逆选择的发生。、增加条款的约束内容，减少逆选择的发生。3、严密控制风险。、严密控制风险。（三）业务创新（三）业务创新1、业务领域的创新、业务领域的创新2、操作技术的创新、操作技术的创新3、服务技能的创新、服务技能的创新（四）经营成本的控制（四）经营成本的控制二、商业医疗保险二、商业医疗保险鼓励发展商业医疗保险三、企

49、业补充医疗保险三、企业补充医疗保险（一）企业补充医疗保险的缴费和待遇（一）企业补充医疗保险的缴费和待遇 资料资料企业补充医疗保险费在工资总额企业补充医疗保险费在工资总额4%4%以内的部分，企以内的部分，企业可直接从成本中列支，不再经同级财政部门审批。业可直接从成本中列支，不再经同级财政部门审批。（二）企业补充医疗保险的基金管理与运营（二）企业补充医疗保险的基金管理与运营企业补充医疗保险应设立一个基金管理委员会，由企业补充医疗保险应设立一个基金管理委员会，由企业资产管理方、参保企业方和职工代表参加。企业资产管理方、参保企业方和职工代表参加。（三）企业补充医疗保险的经办机构经费（三）企业补充医疗保

50、险的经办机构经费 经办机构管理费用可按补充医疗保险费和补充经办机构管理费用可按补充医疗保险费和补充医疗保险基金投资利润的一定比例提取，按规定使医疗保险基金投资利润的一定比例提取，按规定使用，接受国家有关政策和基金管理机构的监督。用，接受国家有关政策和基金管理机构的监督。四、社会医疗救助四、社会医疗救助（一）对象（一）对象 孤儿或者孤寡老人；由于特殊的原因一时生活孤儿或者孤寡老人；由于特殊的原因一时生活困难的人；低收入的人群。困难的人；低收入的人群。（二）救助形式（二）救助形式(1)(1)专项经费补助专项经费补助(2)(2)医疗费用减免医疗费用减免(3)(3)举办专门福利医院，为大病需救助对象提