个人疫情防控监测表.docx

《个人疫情防控监测表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《个人疫情防控监测表.docx（1页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

个人疫情防控监测表姓名性别年龄身份证号手机号码7天以来旅居史、健康史及接触史情况是否有国外旅居史是口否口是否有港、台旅居史是口否口是否有高、低风险地区旅居史是口否口是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者是口否口是否与新冠肺炎确诊病例或无症状感染者有密切接触是口否口家属及同事是否有发热等症状是口否口家属及同事是否有高、低风险地区、港台地区及国境外旅居史是口否口本人7天以来健康状况： 发热口 乏力口 咽痛口 咳嗽口 腹泻口其他需要说明的情况：本人对上述提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿意承担由此带来的全部法律责任。承诺人:日期:年 月日