新冠肺炎疫情防控健康监测表.docx

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1、新冠肺炎疫情防控健康监测表日期体温情况感冒病症（乏 力、咳嗽、斗 痛等）恶性呕吐腹:泻心慌胸闷结膜炎（红眼病 样表现）其他病症月日口有口无口有口无口有口无口有口无月日口有口无口有口无口有口无口有口无月日口有口无口有口无口有口无口有口无月日口有口无口有口无口有口无口有口无月日口有口无口有口无口有口无口有口无月口口有口无口有口无口有口无口有口无月日口有口无口有口无口有口无口有口无月日口有口无口有口无口有口无口有口无月日口有口无口有口无口有口无口有口无月日口有口无口有口无口有口无口有口无月日口有口无口有口无口有口无口有口无月口口有口无口有口无口为口无口有口无月日口有口无口有口无口有口无口有口无月日口

2、有口无口有口无口有口无口有口无备注1 .体温情况:2.其他病症3.此表由学填写：正常/发烧:如有请填写具体病症，如没有填“无 工处留存，保存时间1年。个人健康状况承诺书姓名联系 昭 J、片性 另1身份证号就读系院常住地址本人承诺事项如下.本人没有被诊断为新冠肺炎确诊病例、无病症感染者或疑似病例；1 .本人没有与新冠肺炎确诊病例、无病症感染者或疑似病例密切接触；.本人入校前14天没有与来自疫情中、高风险地区人员有密切接触；2 .本人入校前14天没有去过境外或国内疫情中、高风险地区；.本人当前没有发热、咳嗽等呼吸道病症，或乏力、咽痛、腹泻等其他病症；3 .本人严格遵守学院疫情防控工作规定，入校前如果出现发热、咳嗽等呼吸道病症，自 愿接受防疫处置和核酸检测。4 .本人需要说明的情况：本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承当由此带来的全部责任。本人签名：日期：年月日备注：此承诺书由学工处留存，保存时间1年。