医院质量考核标准(.docx

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1、医疗质量考核标准科室质量管理考核标准实施细则考核内容检查内容及方法扣分标准扣分 依据得分1、科主任全面负责本科室医查看科主任工作记录,T无记录扣3分,疗质量管理工作，制订全面2、质蜀前kJ组人员明确，按计划每月检查本科室解科主任医疗质量管理情无实施计划扣5查阅科室计划和实施情况分，落实不好扣医疗质量，及时发现问题认5真分析，制订整雌施，：查看园造制小组履行职责情况及活动记录无记录不得分记录缺一项扣5分一项不符合要求扣1分3、力口强全员质量和安全教育培训，言不少于1次，树 立质昭安全意识和人人参查阅科室培训资料和医生5参加培训记录，现场提问医护人员了解培训情况的意识4、定期组织医护人员对医疗质量

2、和医疗安全进行分析，及时查找隐制定防范措查看医医疗安全5防范记录，发生问题能否及时处理，有无整改措施无记录不得分嵋施扣2分5、亍医疗技械僭口查看讲稿、听课记录，提问2名医师及实礴作考核未培训不得分缺1次扣2分,资料不全扣分，2、药品调剂3、药品63电制定文明服务规范及公约，有合理用药的宣传设施有为特殊（如伤残）病人服务的措施碑定标准调陵修腕，调剂药品严格执行“四查发出药品应注明患者姓名，并交待用法、用量及15门诊处方要有审核、调配、核对、发药人签字#药品召回制度，不合格药品退货有记录，换货品种要重新验收登记拆零药品有记录、登记项目齐全麻醉药品定量存放、专人负责、专柜加锁，用后补充，每天清点并记

3、录设药物咨询窗口或者咨询台，为患者提供咨询服务,由药品器材有进货、验收、入库、储存管理制度仓储药品器材分类定位、整齐存放，过期失效、霉烂、蛔要及时鸵陋中药饮片标识要清晰，串味药品（包括成药）要15单独麻醉药品的储存、使用、管理要有严格的使用规姿不?5合要求扣1分1处达不 到要求扣1分范与程序并有安全保证措施W突发事件药品器材供应应急预案。药品器材定期检查、维护，处于应急状态药房质量检查表日期：检查内容检查结果分值扣分得分药房窗口服复核率达100%15药品调剂四查+对105S放、标示清晰10楮标识、摆辘范10毒麻药品管理符合国家15药库管理规范卷幼位10主动征求临床科蠲见，有胃10对医错、事故有

4、登记讨论10科室质量控制工作10临床检验输血质量与安全考核标准实施细则考核内检查内容及方法扣分原因1、|域 检验项 目满足 临床需 要，有承 诺制度 与服务 措施。发现1例日项目齐全。检验科提供抗菌药物药敏种类与药剂糠供临床常用抗菌药物种类（用量前20位）的相对应的比率2 50%。不符合要求扣0.5分。到要求扣1 分。2、落实全面质量管理与持续改进制度，按规5定开展控、口室间质评。条件不具备开展的部份检验项目外送，保端口管理规定有科室质量管理与持续改进方案;毅照规定开展室内质控、参加室间质评;有失控记录和失控处理有省内临床检验中心室间质评合格证明到要求扣1 分。1项达不到要甜急诊检验结果报告时

5、间：碱430例，生化460未达要求发现1人次扣0.5分异常结果3、确报告签发制度，1按规定0 时间出期告。分钟，检查结果明显异常，进入危值报建立检验报告审核制度，报告单用中文出具，有专人、专门途径发出，报告单书写规范、审核者 手工钢笔签字。未回报扣1分，无记录扣 0.5分1项达不 到要我4、检测5SB相关资料，贩考核3T不合 格扣0.5 分。无SOP方法、仪 器操作 须有 SOP,专 业人员 知晓并 防。人。不得分；1人次不 知晓扣 0.5分，未我1分。5、凰 一定的 程序进 行标本确 定、处 理、安全 转送以 及销毁5件及记录0无文件及 记录不得分，未执 行程序或书 未记录扣1分。工作。6、

6、有实验程、未定室设备进行常sum.保养和谑阅资料：大型设备有作胡旨导书、仪器校隹保养应有操作棚呈和记录，期校准或者无记录不有缺陷校准，并酌0.5分。及时淘汰不合谈立强椀废制度，淘汰发现使用格的设格的设备与滥HI,并有淘汰设备备与试记录,不得分。剂。检查有关文件及相关资料：一项达不输血工有核对、交叉配血与发出的到扣0.5作制度、技械臧程和登记制度。分。技术操丽呈8、落实输血前检查项目齐全、规临床输血用血严格执行输血技术操作一项达不登记制规程;度、输血病人输血前签订输血知分。前检验情允许书;和核对急诊用输血的规定和程制度。9、颗丁控制输血感染方案度。制定并实雌制输血感染的方案。报废血液处理符合规定

7、；贮血冰箱做消毒，并进彳热菌学监测；1处不符定扣1分。血触规定回收、保存、 销毁。检验质量检查表日期：检查内容检查结果分值扣分得分危（wei）险蹦告及时、有记录10报告单填写、签字、审核符合要求20输血管理规范1、ttW)10贮血冰箱定期消毒、细?商监测10交叉配血造、签字、范20落翔作告知义务，做好医患沟通10主动征求临床科室意见，有记录5对医疗鳏、事故有酰讨论5工作10医学影像专业质量与安全考核标准实施细则考核内容分值检查内容及方法扣分标准扣分分原因度、岗位职责，执行技无标准、作规控制标制度，定期亍质量评价与2、无记录不制标准，定期进行质量评价，有记录得分。10#礴意见渠首，定期召开医学影

8、像与临床病例讨论会，有记开展临床病例随访工作有记录。15科室有质量管理标无记录扣1分。无记录扣1分。一项达不合格扣1分综合医疗服务质量与安全考核标准实施细则项目检查内容及方法扣分标准扣分依据问询病情认真负责，耐，唧心0.5分邮（表端庄、着装规范、佩戴胸牌 女职工不披散长发、不留长指甲、不穿鞋拖 对病人态度温和，使用文明用语和注重非语言沟一项到扣严聊委，拒诊患者体检时关爱患者，尊重患者的感受和民族风俗, 男医生检查女病人时要有女性医务人员在场 对病人或者家属提出的问题要运用通俗的语言及时 赋予解答 上班时间不脱岗、串岗，不玩电脑游戏 在诊室和病房禁止吸烟、禁止酒后上岗诊治病人和查房时不接听手机、

9、不会客2、工查房前主管医师做好充分准备一项到扣查房时按各自位置站位，思想集中，不闲谈和任0.5分意外出，认真回飙问 不与病人谈论与工作无关的内容 不议论病人的隐私；不在病人面前议论其他医生像资 量符 求， 报告及 时、m 规范，有 审核制 度。准，有图象资料保存使用漏呈与制度到要我口05分。为空处理改进措施,临床阳性率：大型X光机检查阳性率2 7影像照片质量优良率 290%一项达不到要我每减少1%扣 0.5抽查10分诊断报告：书写符皱施，叙展达W晰。审核医师Fi不钢笔蹄。大型设备检查项目自开具检到要我口1分；查报告申请单到出具检查结果时间4 24小3、X飒告 管理有签 发、签收 制度4.设备维

10、 护有登记105时。报告时间430分钟，平诊412 /JM蟒集体阅片制度，对球的阳线现与 阴性有上级医师的复 核、更I龈告;嫡字制一项制度不落躬口度；对错误的诊断报 告，医师的更正 府报告及签字制度。05分。检查记录本一处格要求扣0.5分一次未登记扣0.5分报告单质量考核标准科室：日期:报告单质量标准分值缺陷内容扣分扣分原因得分报告单打印符合病婕求10不符合要求扣10分眉栏项目填写完整全面、不漏项10蝌谢Q1分图象所见（包括放射、超声、 等）的描述，书写规范，符合 专业要求，应用专业术语， 叙述表达清晰30一项不符合要求扣10分诊断意见书写完整全面，诊 断顺序罗列主次分明25书写不完整全面扣1

11、5分；顺序罗列颠倒扣5分报告人员、核对者签全名，飒者必须手工签名15未签全名扣5分，无手工签名扣10分报告日期完整，急诊报告单打印到分钟10一项不符合扣5分医学影像科质量检查表日期：检查内容检查结果分值扣分得分报告单填写、签字审核符合规范20急诊、平诊报告时限符合要求10履行各项告知程序，落实操作告知义务，保障患者隐私15技术操械范，有大型设备使用记录15病例随访有记录10主动征求临前4室意见，有记录10对医疗鳏、事场鸵讨论10科室质量控制工作10汇总麻醉科医疗质量检查表日期：检查内容检查结果分值扣分得分术前访视 及时认真 访视记录 单书写规 范，淋蟀 100%10术前做好 医患沟通 及告知，

12、签 署麻醉知 情同意书术中 改变麻醉 方式，及时 再沟通签 字1515做好麻醉 前准备工 作，麻醉期 间集中精 力、严密观 察、及录，麻醉效术后艮全 送病人完善10各种交接属交代注 意事项术后在规 定时限完 成术后随 访，并做好麻醉记录 单全面、准 确、真实，改麻醉药品 管理规范 麻醉机使 用后维护 朗对医疗差 错、事故有101510登记讨论10科室质量控制工作 汇总离开病区时告知护士站本人去向门诊首诊医师按首诊医师负责制规定接诊诊疗过程中告知相关注意事项需进一步诊治的患者要告知其必要性，依从性,现场观看诊治病人；问询病3、医患沟10通许者履行签字手续病区医师首次接诊要主动做自我介绍住院治疗过

13、程中的重要环节要与患者及时沟通,掌握沟通技巧，即：一个技巧，两个掌握，三个个避免，保勾通效果每次沟通均记录在版记录中W人及家属对医疗质量和服务水平存在异议时,医生要及时匚报科主任，并进入医疗纠纷预警程序贯彻落实法律、法规、规章等有关规定得索要、收受患者红包，物品和牟取其他不正4、医德医5风当利益得索要、收受医疗器械、药品、试剂等生产、人；检查运行病历，一项不到扣1分。视 医诉兄，无赔偿扣5分，有赔儆10分有索要、收受钱物断每次扣3分，有扣、统方费、销售企业或者人员以各种名义、形式赋予的回扣,住院部医疗质量与安全考核标准实施细则考核内容检查内容及方法扣分标I扣得检查住院病历：1人次不符合由普通患

14、者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难、危重1、为住院患者诊疗方案由副高级以上人规定扣员确定宜的诊腌疗计划应与病人病情相结一份病历不符合，并随病情变化调整，检查合要求计划、治疗计划、计划调整分析和检查结果分析等，应在病 历中记录体现检查一级护理或者病危病历：一份病2、质量控诊断与鉴别诊断明确治疗方案正确检查合理、处理适宜用药合理安全处理急危历不符合要求扣1分重症及时、有效检查制度亍情况:由提问2名相关人员制度的知晓情况叫问2名住院医生掌握主管3、落实医疗质窗口医疗安全核心制度病人情况殖看查房的各种登记本如：交接班本、死亡病历登记本、危重、疑难病例讨论登记本等抽查病历，检查三级查房制度，会诊制度

15、，技术准入制度, 抢救制度，查对等制度的落实情况4、加强质 量关键过程 流程管理有明确的妣指嗣口内容一处不 符合制 度要求 扣2分1人次 不合格 扣2分行不好查资料、实地考核、了解医务 扣2分5、落实手级管理制度、重大手械告、人员执行情况1例未按手术由严格落实手术分级管理制度,执行手术标准，不许超权限实施手术权限开展手术朝比制度、落实重大手术报告、审批制医市按度，有原始资料记载要求开抽查住院运行病历，检查：6、严格执由大中型手术是否有术前讨论术前讨论是否延续病程记录术术前讨论书写，讨论内容的记录是否准制度确、全面、详细不得分,1例未符合要求扣21例未讨论不%讨论内容记载不明确酌分1分病有关风险

16、潜在并发症和备选方案，都应与患者及其代理人7、落知制度历不合进行告知与讨论。问询病人,格不得主管医师、诊治计划检查病历，看医生履行故情况 抽查运行病历，检查 术前：诊断、手术指征明确,术式选择合理，患者准备充分,8、E3 zJ手术期管理措施到位签署允许书，对无误术中：意外处理措施果断，术中改变术式是否的家属及代不到要求扣1理人，及时再次签署允许书 术后：术后观察是否及时、严 密，并发症预防措施科学出查看麻醉科安全管理制度和无制度工作程序规范，重点是术前查和工作房与访视制度9、麻醉安碰查10份病历及走访病人,程序扣全管理2分，查看麻醉允许书，输血允许书,项不符术中麻醉卜处理合要求巡查麻醉记录单病房医疗质量检查表日期:检查内容检查结果分值扣分得分核心制度掌握分管病人情况掌握提问23名医师10酶查房、会诊制度执行IW况10医患沟通记录知情允1镭实15围期管顿施20诊疗及手术计划人员资质抗生素应用性输血等异常检查记录15妇翘本、例讨论、危重病例讨论记录本10出院扃历回收及5科室学习培训记录5质控小组活动记录及科室自频告J坟10药事质量与安全考核标准实施细则考核内 容分值检查内容及方法扣分标 准扣分原因得分各项规章制度及岗蹒作规范落实情况，提问药学一项达1、贩AS联却吸诵嚣劫、蜘嚣劫、贩不到要制度10菌药物临床应用指导原则等有关规定。求扣1分