某某医院全面提升医疗质量工作行动方案2023-2025年.docx

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1、某某医院全面提升医疗质量工作行动方案(2023-2025 年)为深入贯彻党中央关于实施健康中国战略的决策部署, 提高医疗服务质量和水平，切实保障患者安全，在我院贯彻 落实“以病人为中心，以提高医疗服务质量为“三好一满意” 活动、“方便看中医、放心用中药”主题”的医院管理年活 动、改善医疗服务行动计划、等工作的基础上，为了我院质 量管理在上新台阶，结合国家医疗质量安全改进目标2022 版本、公家公立医院绩效考核、公立医院高质量发展等文 件要求，建立一套适合我院多维度制度质量管理推进方案十 分必要，因此医院组织医院质量管理委员会专家组进行充分 论证，各职能部门通力协作下制定本行动计划。一、总体要求

2、(一)指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯 彻党的二十大和二十届一中、二中全会精神，认真落实学习 贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育要求，把 保障人民健康放在优先发展的战略位置，以满足人民日益增 长的美好生活需要为根本目的，以推动医疗卫生服务高质量 发展为主题，以提高供给质量为主攻方向，贯彻落实健康中 国战略、坚持以人民为中心，以高质量发展为主题，以保障 建立健全覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，重点 关注即时检验（POCT）质量管理，配合做好室间质量评价工作，充分发挥质 量管理对于推进医疗机构检查检验结果互认的重要作用。进一步优化危急值 项目

3、管理目录和识别机制，强化危急值报告的及时性、准确性。牵头科室：医务处协作科室：临床检验中心18.加强病历质量管理：以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，加强编码管理和病历质 量培训，规范病历书写。以首次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、 出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点强化管理，提升医疗 质量安全意识和水平。推行门（急）诊结构化病历，提高门（急）诊病历记 录规范性和完整性，提高门（急）诊电子病历使用比例。牵头科室：医务处协作科室：各临床科室主任、病案室19、加强会诊管理：进一步完善会诊制度，明确各类会诊的具体流程，加强会诊人员资质管理， 统一会诊单格式及填写规范，

4、规范会诊行为，追踪会诊意见执行情况和执行 效果。同时，加强中医、营养、康复、精神、检验、病理、影像、药学等科 室的多学科会诊参与度，充分发挥营养和康复治疗对提升治疗效果的积极作 用。牵头科室：医务处协作科室：各临床科室主任、营养科、医技科室20、提高急难危重救治效果：医疗机构进一步优化绿色通道管理，做好急难危重患者分类，完善抢救资源 配置与紧急调配机制，保障各单元抢救设备和药品可用，确保急危重患者优 先救治，加强危急值处置管理，提高危急值处置的及时性、规范性。进一步 落实急危重患者抢救制度和疑难病例讨论制度，提高重症患者救治技术能力。 牵头科室：医务处协作科室：急诊科、外科系、骨科系、心血管科

5、、脑血管科 21、强化患者安全管理：医疗机构进一步提升医务人员患者安全意识和对医疗质量（安全）不良事件 的识别能力，强化医疗质量（安全）不良事件的主动报告，定期对患者医疗 质量（安全）不良事件发生情况进行分析，查找存在的共性问题和薄弱环节， 开展系统性改进工作。牵头科室：质控办协作科空：医务处、护理部、药学部、院感科、临床及医技 科空主任22、提供优质护理：医疗机构持续扩大优质护理服务覆盖面，落实护理核心制度，做实责任制整 体护理，夯实基础护理质量，实现优质护理服务扩面提质。完善护理质量监 测与反馈，基于循证基础和临床需求开展持续改进工作，提高护理同质化水 平。牵头科室：护理部协作科空：医务处

6、、临床科室主任及各病区护士长23、加强感染管理：各科空认真贯落实好医院感染管理相关制度和规范。树立全 员全流程医院感染控制理念。建立对医院感染重点部门、重 点环节，特别是侵入性操作的安全风险控和管理机制，针对 发现的问要积极开展有效的于预措施。加大医疗风险高的科 室和部门的风险防力度。要按照相关要求，加强监测重点部 门、重点环节、重点人群与高风险因素，降低并控制医院感 染风险。牵头科室：院感科协作科室：医务处、临床科室主任及各病区护士长24、全面规范临床用血管理：进一步加强和规范全院临床用血管理，推动输血科建设，促 进临床科学合理用血，保障临床用血安全。各科室要积极开 展医务人员合理用血和无偿

7、献血知识培训，完成无偿献血任 务。及时开展输血效果及用血合理性评价分析院级定期检测 分析和评估输血量：对输血量较大的手术种类进行术者间比 较，规范临床用血行为。牵头科室：输血科协作科室：医务处、临床科室主任及各病区护士长25、推进临床路径管理：逐步扩大临床路径实施范围，将临床路径信息系统与HIS系 统、PACS系统、LIS系统有效整合，建立激刷机制调动医务 人员实施临床路径的积极性，督促各科室积极开展临床路径 管理，依托信息化提高临床路径管理工作在医院的普遍应用, 持续提高临床路径管理率和正常出径率。并通过信息化手段 促进应用，进而提升医疗质量和管理水平。在疾病诊断相关 分组工作中，医院力争在

8、规划中有所突破。重视医院编码专 业人员的培养，全面提升编码能力，强化医务人员对病案首 页的正确填写质控科定期开展监督检查活动，逐步提高病案 首页填报质量及疾病编码的正确率。五、工作安排（一）启动阶段（2023年5月 8月）医院制定下发总体行动工作方案，针对各项改进项目明确牵 头科室协作科室，召开全院质控大会安排布置相关工作。各牵头科室及相关责任人，针对牵头条款制定出具体方案或 者改进提升办法明确具体事件的整改推进责任人，根据全院 统一规划设定本项目各牵头科空及相关责任人，针对牵头条 款制定出具体方案或者改进提升办法明确具体事仁的整改 推进责任人，根据全院统一规划设定本项目推进任务及时间 节点报

9、质控办，质控办统一汇总后印发医院全而提升医疗 质量工作行动方案方案（2023-2025年）各部门任务分解与时 间进度表，质控办负责督导日常各部门工作推动与定期追 踪工作，定期向医院领导小组汇报工作进展。（二）全面实施阶段（2023年8月-2025年9月）各科室按医院全面提升医疗质量工作行动方案方案 (2023-2025年)各部门务分解与时间进度表年度进行工作 安排与定期工作总结。各科室组建专项问题推动小组，要按 照本方案分别落实工作，针对性制定改进计划，指导检查推 动临床利室开展持续改建工作，同时发挥医院各分支委员会 专家组作用，对于出现的问题及日常推动过程中存在的问题 进行评估分析。各医疗质

10、量分支管理委员会应将国家持续改 进三年推动方案项目，纳入到本委员会工作重点，牵头科室 负责贯彻执行医院领导小组及委员会专家组意见，充分发挥 管理体系在质量管理的中的重要作用。各牵头科室制定的推 动方案需要经过相关分支委员会审核，报送质控办后经过医 院医疗质量管理委员会及医院创建推动领导小组审核后正 式印发，各临床科室及科室质量控制小组应该将计划纳入到 本年度利室质控计划当中。各牵头科室应组织协调医疗质量分支管理委员会专家组，结 合三级医院评审标准2023版本、国家公立医院考核2023版 本专家手册，国家卫健委发布的各专业医疗质量质控指标、 限制性医疗技术管理指标相结合，梳理整合一套三年持续改

11、进方案中分支项目的定期考核数据质量指标，形成医院三 年医疗质量改进监控医疗质量指标集，做好医疗质量指标 数据库建设，通过信息化手段开展质量指标体系建设。形成 应对多方向质量指标上报及医院内部运营及绩效考孩医院 质量指标体系。定期分析研究质量指标不断持续改进，同时 将质量指标监控与医院内部绩效考核相结合。（三）评估总结（2025年10月-12月）在各科室总结的基础上，医院对医疗质量安全提升工作进行 全面总结评估，提炼医疗质量安全提升工作经验，通报巡查 各科室发现的典型案例，加强行动工作成效宣传，营造良好 舆论氛围。六、工作要求（一）加强组织领导完善管理体系的建设：医院建立以院长为首的领导小组有机

12、同医院质量管理委员 会相融合，牵头建立符合医院现状的医疗质量管理与改进体 系，明确各分支委员会及牵头科室在工作中的任务要求，各 科室要充分认识开展全面提升医疗质量行动计划的重要意 义，以对人民健康高度负责任的态度抓好工作落实。各科宝 负责人要亲自抓，落实落细各项工作，强化基础医疗安全管 理，加强医疗质量安全日常监测、分析和反馈，推动行 动顺利开展。（二）做好政策协同与医院考核相结合医院建立健全相关制度规范并加强日常监管，建立完善的质 量指标监控体系，充分利用医院评审、绩效考核、各专业质 量指标、专科评估等工作抓手，将考核结果与医院内部绩效 往钩，将医疗质量安全提升工作落实落织，推动医疗质量安

13、全持续改讲。（三）强化科学管理与新知识的应用医院密切关注医疗质量安全管理领域前沿进展，吸纳国内外 先进管理经验和方法，加强医疗质量安全管理相关学习培训, 推广单病种管理、全面质量管理等医疗质量管理工具，提升 质量安全管理科学化程度和管理效能。（四）加强宣传引导医院宣传部门充分利用短视频、公众号等网络新媒体多种形 式进行宣传准广营造良好氛围，医务及质控等牵头部门积极 组织培训，推动方案的贯彻与落实。（五）建立长效协同机制各科室要在行动期间不断总结经验，进一步巩固全院医疗质 量安全意识和“以病人为中心”服务理念，增强科室人员参 与医疗质量安全管理的意愿，在实施方案的过程中积极同地 区省市国家各级质

14、控中心沟通，学习借鉴标杆医院管理经验, 探索与第三方参与质量管理的监控机制，积极与各种协会及 专业医院管理咨询公司开展相关具体问题的合作，通过各种 学术会议及现场指导等分多种形式开展质量管理研讨，进一 步发挥社会机构及专业质控中心的专业性优势，为我院建立 高质量发展形式下的新的医疗质量改进体系助力，为推动我 院公立医院的定位，充分保障患者权益，提高社会认可度， 完善医院医疗质量安全管拜多元良性共治长效机制。七、总结医院三年质量提升活动方案是我院提升医院竞争力的重要 手段，是我院未来二年的重要工作，各部门应以医院推动计 划为中心，打破部门与科室之间的壁垒，建立全员参与的质 量管理模式，通过医疗质

15、量的持续改进与提升助力我院的发 展迈向新的征程！某某医院2023年6月8日附件一：医院全面提升医疗质量工作行动方案方案（20232025年）各部门任务分解与时间进度表序 节任务方向牵头部门第一阶段工作目标（2023年）第二阶段工作目标（2024年）第三阶段工作目标（2025年）完善全院质量控制 体系工作院长+ 质控办以三级公立医院机构绩效考核指标管 理为指挥棒，牵头完善医院质量管理 体系建设，补齐人员配置、功能职责 、信息化平台等管理缺陷，建立一套 可运行的的质量管理体系运作机制， 完善医院信息化建设初步建立符合我 院特点的质量管理指标监测体系，建 立院级、处级、科室三级质量指标监 控体系，重

16、视医院各级质控数据的采 集、收集、整理，并将分析结果按月 以医院医疗质量控制简报的形式 及时反馈给全院各临床科室，以促进 医院医疗质量取得持续性改进；进一 步加强院科两级质控员队伍建设与培 训，开展质量管理法律法规培训，提 升一线临床科室质控意识，开展质量 管理工具应用竞赛等多种活动。全面 推动我院质量管理意识，通过专项行 动提升国考指标，争取公立医院绩效 考核成绩进军全国百强。在临床管理过程中不断完善我院 质量管理指标体系，逐步实现医 疗质量安全、经济运营、门诊和 住院等多维度的指标的周期监测 及与绩效考核指标联动机制；带 动全员参与质量管理工作，实现 全员、全过程、全面质量管理。建立起成熟

17、的符合中医医院特色质量 管理网络体系；通过持续培训，使质 量管理工作成为每一名医院员工的工 作自觉，医疗行为规范，确保医疗安 全，遵循“以病人为中心”的质量理 念，以提高医疗质量为总体目标，提 高病人满意率为宗旨，建设医疗、科 研、教学、预防保健和康复为一体的 高效管理的中医医疗中心，顺利通过 三甲医院复评工作。口医务管翌裳盟附件2：医院全面提升医疗质量工作行动方案方案（20232025年）各条款质量监控指标10保障 手术质 量安全 指标监控I序号监控项目监控方法监控频率控制目标1非计划再手术例数查看病历1监测2非计划再手术上报率及讨论执查看资料1100%3手术核查、手术风险评估执行查看病历1

18、次/月100%4手术医师分级授权执行率查看病历1次/月100%5手术知情同意书签署合格率查看病历1次/月100%6手术记录和病程记录合格率查看病历1次/月100%7肿瘤手术切除组织送检率查看病历次/月100%I 8术后产后出血发生率病某百页109术后并发症发生率病菜百页1次/月010术后血栓发生率病某首页1次/月011术后感染发生率病菜百页1次/月012一类手术切口感染例数平台提取次/月降低13剖吕产率平台提取1降低1415非医学指征剖宫产率 阴道分娩中转剖宫产率平台提取 查看记录11次/月-5齐空的电裾_16会明切开率平台提取1次/月降低患者安全和促进医疗质量持续改善为主线，聚焦服务质量提

19、升和专科能力提升，持续强化质量安会管理，中西医并重， 加强全面质量安全管理，全面提升我院中医区域医疗中心与 三级甲等中医医院服务能力水平，为辖区人民群众提供优质 的中医药服务，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。 为建设全国一流高质量发展中医医院而努力！（二）行动目标利用3年时间，在全院实施医疗质量提升行动，逐步完 善医疗质量管理组织体系，进一步树立质量安全意识，完善 质量安全管理机制，进一步建立健全医院医疗质量安全管理 多元共治机制，进一步巩固基础医疗质量安全管理，提升医 疗质量安全规范化程度，进一步优化医疗资源配置和服务均 衡性，提升管理精细化、科学化和重大疾病诊疗能力和医疗 质量安全

20、水平，持续改善人民群众对医疗服务的满意度，二、行动范围全院各科室。三、组织架构为全面推动落实全面提升医疗质量行动工作方案有 效落实，成立全面提升医疗质量行动工作领导小组和办公室, 各科室要按照本方案要求，强化各科室医疗质量安全主体责 任，完善医疗质量安全管理体系，落实各项具体工作任务， 强化人员教育，培育质量安全文化，提升医疗质量安全水平。全院各部门统一思想，立足于医院高质量发展背景下，全面 提升医院质量管理水平到更高层次，建立健全一套符合我院 待点医疗质量管理体系与持续改进模式，现在将小组名单公 布如下：（一）质量提升专项领导小组：组长：院长副组长：副院长成员：医务处、质控办、护理部、院感科

21、、门诊部、病 案室、信息中心、药学部、全院所有临床医技科室负责人。专项领导小组全面统筹推进三年工作方案的实施，组织 落实工作任务，协调、沟通职能部门及临床科室，定期召开 工作推进会，协调解决工作推进中遇到的重大问题，加强督 促检查和工作考核。负责全院医疗质量提升工作的具体实施、 指导、评价和监督检查工作负责医院行动方案的制定和组织 实施。领导小组办公室设在质控办，质控办主任XX兼任办公 室主任。!4!1.健全医疗质量管理组织体系医疗机构进一步健全院、科两级医疗质量安全管理体系, 按要求成立由医疗机构主要负责人担任主任的医疗质量管 理委员会，指定或者成立专门部门具体负责医疗质量安全日 常管理工作

22、。各业务科室成立由主要负责人担任组长的医疗 质量管理工作小组，指定专人负责日常具体工作。医院工作重点：进一步完善我院质量管理与医疗质量指标监 测体系建设，统一协调完善医院管理委员会与牵头职能科室 的协调作用，推动医院各质量管理部门的人员配置与工作任 务安排，梳理医院管理体系运行中的阻力与缺陷，兼顾国家 质量管理多维护要求及本院发展目标，制定一套可实施运行 落地的日常质控工作流程，形成持续改建的良好运行模式, 建立院、处、科是三级质量指标体系建设。形成经验管理向 精织化数据管理迈进。牵头科室：领导小组组长（院长）协作科室：质控办、医务处、护理部、院感科、药学部具体任务:详见三年行动计划任务分解2

23、、完善质量安全管理制度医疗机构严格按照法律法规要求，建立健全本机构各项质量 安会管理制度，强化重点环节和重点领域的日常管理，结合 本机构实际，细化完善并严格落实18项医疗质量安全核心 制度。牵头科室：医务处协作科室：门诊部、药学部、信息中心3 .优化质量安全工作机制医疗机构主要负责人每月召开医疗质量管理委员会专题会 议，研究部署医疗质量安全工作。建立院周会反馈质量安全 工作机制，创办质量安全月刊，督促指导各部门、各科室精 准开展医疗质量安全改进工作。各部门、各临床科室及医技 科室主要负责人每月召开专门会议，研究本部门、本科室医 疗质量安全工作。牵头科室：领导小组组长（院长）协作科室：质控办、医

24、务处、护理部4 .加强医务人员管理医疗机构按照国家有关规定强化医师、护士及医技人员准入和执 业管理，规范医师多点执业和定期考核，以临床诊疗指南、技术 规范、操作规程等为重点，对全体医务人员加强基本理论、基本 知识、基本技能培训及考核，不断提升医务人员业务能力。牵头科室：医务处协作科室：科教处、护理部、临床医技科室主任5 .强化药品器械管理医疗机构依法依规确定本机构药品器械供应目录，加强重点 监控合理用药药品、抗微生物药物、抗肿瘤药物以及放射影 像设备、植入类器械等常用设备器械的管理，做好药品帮械 不良反应的监测报告，对不良反应多且安全隐患突出的药品 器械要及时依法依规清退出供应日录。牵头科室：

25、药学部协作科室：医务处、临床科室主任6 .规范医疗技术管理。医疗机构全面梳理本机构医疗技术临床应用情况，以限制类 技术、内镜和介入技术等为重点加强质量安全管理，强化新 技术、新项目机构内准入管理，完善技术授权和动态管理等 相应的管理制度及工作流程，在保障医疗质量安全的基础上, 加强新技术临床应用和适宜技术推广。中医医疗技术操作要 严格按照中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行） 要求，严格落实感控管理各项要求。牵头科室：医务处协作科室：院感科、临床医技科室主任7 .提升急诊质量医疗机构强化院前医疗急救与院内急诊的无缝衔接机制，畅 通院前医疗急救与院内急诊信息，强化预检分诊，优化急诊 就诊和

26、绿色通道流程，完善急危重症患者，特别是心血管疾 病、多发性创伤、心脏骤停等急危重症患者的多学科协作效 治机制，提升患者效治效果。牵头科室：医务处协作科室：急诊科、外科系、骨科系、心血管科、脑血管科8 .改善门诊医疗质量医疗机构严格执行首诊负责制，加强门急诊专业人员和技术 力量配备，优化门急诊诊疗工作流程，优化门诊疑难病例会 诊和多学科门诊诊疗服务，加强门诊手术门诊化疗、门诊输 液等门诊服务的质量安全管理，并把门急诊工作质量作为考 核科室和医务人员的重要内容。牵头科室：门诊部协作科室：医务处、急诊科、门诊医师9 .提高日间医疗质量医疗机构进一步完善日间医疗质量管理组织体系，加强日间 医疗病种和技

27、术管理强化日间医疗科室和医师审核授权管 理，不断扩充日间医疗服务范围，提升日间医疗服务供给能 力。加强日间医疗患者评估和随访，及时发现患者病情交化 并予以干预，保障日间医疗患者安全。牵头科室：门诊部协作科字：医务处、急诊科、外科系、门诊医师10 .保障于术质量安全医疗机构严格落实手术分级管理制度，强化手术分级和医生 授权动态管理，确保三、四级手术逐项授予和动态调整。全 面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度， 准确把握手术近应证和禁忌证，科学制订手术方案。严格落 实手术安全核查制度，强化围手术期管理。牵头科室：医务处协作科室：外科系、手术室、麻醉科11、提高患者随访质量医疗机构根据

28、不同疾病特点及诊疗规律，明确随访时间、频 次、形式和内容等，安排专门人员进行随访并准确记录，为 有需要的患者提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务。重 点加强四级手术、恶性肿瘤患者的随访管理，重点关注患者 出院后发生并发症、非预期再入院治疗和不良转归等情况。 牵头科空：医务处协作科空：客服部、临床各科室主任12、优化要素配置和运行机制医疗机构进一步强化“以患者为中心，以疾病为链条”的理 念，打破传统学科划分和专业设置壁垒，以多学科协作（MDT） 为基础，探索专病中心建设，为患者提供重大疾病诊疗一站 式服务。牵头科室：医务处协作科室：临床各科室主任13、严格规范日常诊疗行为医疗机构和医务人员严格遵

29、循临床诊疗指南、临床技术操作 规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格 遵守医疗质量安全核心制度，掌握各类检查、治疗的适应证， 做到合理检查、合理用药、合理治疗。牵头科室：医务处协作科室：临床各科室主任14 .全面加强患者评估：医疗机构在住院当日、围手术（治疗）期、出院前等关键对间 节点强化患者评估，规范评估流程、掌握评估策略、使用评 估工具，提高评估的科学性、准确性：密切监测患者病情变 化及心理状态，并及时进行再评估，根据评估情况科学调整 诊疗方案，保障诊疗措施的及时性、规范性。牵头科室：医务处协作科室：临床各科室主任15 .提升三级查房质量：严格落实三级查房制度，保障临床科空对

30、患者的查房频次、 形式和内容符合规定；倡导医疗、护理、药事联合查房，倡 导中西医联合查房，及时掌握患者病情变化，针对性调整诊 疗方案。对四级于术患者和疑难危重患者要进行重点查房, 推行多学科联合查房。牵头科室：医务处协作科室：临床各科室主任16 .提升合理用药水平：规规范医师处方行为，按照安全、有效、经济、适宜的合理用药原则开具处 方。推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用 药管理方面的作用。强化合理用药教育与培训，对不合理用药行为及时采取 干预措施。在儿科等重点科室配备驻科药师，参与药物治疗管理。牵头科室：药学部协作科室：医务处、临床各科室主任17、提高检查检验质量：