全面提升医疗质量行动计划实施方案2023-2025年.docx

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1、全面提升医疗质量行动计划实施方案(2023-2025年)为全面提升医疗质量安全管理水平，推进建设优质高效医疗 卫生服务体系，切实保障人民群众健康权益，根据国家、省卫生 健康委全面提升医疗质量行动工作部署，制定本实施方案。一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党 的二十大精神，认真落实学习贯彻习近平新时代中国特色社会主 义思想主题教育要求，把保障人民健康放在优先发展的战略位置。 以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，以推动医疗卫 生服务高质量发展为主题，以提高服务质量为主攻方向，坚持继 承与发展、坚持中西医并重，立足新发展阶段，紧扣新形势、新 任务，加强全面质量安全

2、管理，促进优质医疗资源扩容和区域均 衡布局，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。二、工作目标利用3年时间，在全行业进一步树立质量安全意识，完善质 量安全管理体系和管理机制，进一步健全政府监管、机构自治、 行业参与、社会监督的医疗质量安全管理多元共治机制，进一步 巩固基础医疗质量安全管理，提升医疗质量安全管理精细化、科 学化、规范化程度，优化医疗资源配置和服务均衡性，提升重大 疾病诊疗能力和医疗质量安全水平，持续提升人民群众医疗服务23 .强化患者安全管理。医疗机构进一步提升医务人员患者安 全意识和对医疗质量（安全）不良事件的识别能力，强化医疗质量 （安全）不良事件的主动报告，定期对患者医疗

3、质量（安全）不良事 件发生情况进行分析，查找存在的共性问题和薄弱环节，开展系 统性改进工作。专项行动之六：患者安全专项行动医疗机构开展全员参与覆盖诊疗服务、基础设施、应急处置全过程 的安全隐患排查行动，优化应急预案并加强演练。强化非惩罚性报告机 制，提高识别能力，优化报告途径，鼓励医务人员报告不良事件，塑造 良好的质量安全氛围。到2025年末，每百出院人次主动报告不良事件年 均大于2. 5例次。24 .提供优质护理。医疗机构持续扩大优质护理服务覆盖面, 落实护理核心制度，做实责任制整体护理，夯实基础护理质量， 实现优质护理服务扩面提质。完善护理质量监测与反馈，基于循 证基础和临床需求开展持续改

4、进工作，提高护理同质化水平。（四）织密质量管理网络，完善工作机制25 .健全质控体系和工作机制。各级卫生健康行政部门规范本 级 质控中心的建设和管理，中医药主管部门要加强中医质控中心 建设和设置，强化对质控中心指导考核，进一步扩大质控工作覆 盖范围，提高质控中心工作的规范化、科学化、专业化水平，将 部分重点专业质控组织延伸至区市。市、区市卫生健康行政部门 每季度召开至少1次专题会议，研究质控体系建设运行、推进质量安全提升行动计划等相关工作。26 .加强质量安全信息公开。市、区市卫生健康行政部门建立 辖区内医疗机构质量安全排名、通报和信息公开制度，完善工作 机制，充分调动行业重视程度和工作积极性

5、。各级质控中心围绕 本专业年度质量安全情况进行监测、分析和反馈，为此项工作提 供技术支撑。27 .完善“以质为先”的绩效管理机制。医疗机构将医疗质量 安全情况作为绩效分配的重要依据，探索建立以医疗质量安全为 导向的绩效分配机制，将科室医疗质量管理情况作为科室负责人 综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的指标体系；将科室和 医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升的重要依据。专项行动之七：“织网”行动健全完善市、区市质控中心工作体系，质控工作逐步覆盖住院、日 间、门（急）诊等全诊疗人群及公立、社会办等各级各类医疗机构。其 中，心血管疾病、神经系统疾病、肿瘤、麻醉、重症、药事、院感、护 理等

6、重点专业质控中心（组织）实现县域全覆盖。各级质控中心围绕国 家、省医疗质量改进目标，制定本专业质量安全改进工作计划并组织实 施，监测、分析本专业医疗质量安全情况，加强质量安全改进策略研究， 为卫生健康行政部门管理工作提供技术支撑；积极参与重点病例质量评 价，发挥好专业优势、专家作用，深入调研，摸清基线，全面推进目标 管理。28 .强化目标导向，优化改进工作机制。市、区市卫生健康行 政部门指导质控组织、行业组织和医疗机构，聚焦年度国家医疗 质量安全改进目标、各专业质控工作改进目标和患者安全目标， 合理细化本辖区、本机构改进目标并确定目标改进幅度，把推动 目标实现作为年度质量安全管理工作重点，创新

7、工作机制和方式 方法，以点带面提升质量安全水平。29 .充分发挥考核评估指挥棒作用。各级卫生健康行政部门充 分发挥医院等级评审、公立医院绩效考核、公立医院高质量发展 评价、医联体绩效考核、临床专科评估、单病种质量评估等工作 的指挥棒作用，将医疗质量安全提升情况作为考核工作的重要内 容，督促指导医疗机构落实相关政策要求。30 .加强中医药质控。医疗机构应将中医医疗技术应用、中药 合理使用等纳入医疗质量管理。加强中医药质控机构设置和建设, 加大中医诊疗技术规范的修订完善和宣贯培训。五、工作安排（一）启动阶段（2023年5月-6月）根据国家、省卫生健康委工作部署，市卫生健康委制定印发 实施方案，报省

8、卫生健康委备案，部署启动行动计划相关工作。 各区市卫生健康局、各级各类医疗机构按照部署，结合实际，制 定落实方案，启动行动计划。（二）实施阶段（2023年6月-2025年9月）各级卫生健康行政部门按年度进行工作部署和工作总结，以 专项行动为突破口推动行动计划落实。加强指导评估和调查研究, 及时发现解决共性问题，发掘先进做法和典型经验，遴选典型案 例进行宣传推广。（三）评估总结（2025年10月72月）市卫生健康委在总结各区市工作的基础上，对质量安全提升 工作进行全面总结评估，提炼质量安全提升工作经验，通报监督 检查发现的典型案例，加强行动计划和工作成效宣传，营造良好 舆论氛围，对于工作中发掘的

9、先进做法和典型经验，加大宣传推 广力度，推动形成制度性安排。六、工作要求（一）加强组织领导。各区市、各医疗机构要切实提高认识， 深刻把握开展全面提升医疗质量行动计划的重要意义，以对人民 健康高度负责任的态度抓好工作落实。各级卫生健康行政部门负 责同志要亲自抓、层层压实责任，细化政策措施，明确责任分工， 推进工作有序开展。医疗机构主要负责人要亲自研究、靠前领导， 落实落细各项工作，强化医疗质量安全日常监测、分析和反馈， 推动行动顺利开展。（二）做好政策协同。各级卫生健康行政部门要对照法律法 规、部门规章和有关文件等要求制定完善配套文件，指导医疗机 构建立健全相关制度规范并加强日常监管；要将医疗质

10、量安全作为医院评审、绩效考核、专科评估、改善服务、公立医院高质量 发展等工作的重点内容，推动医疗机构持续改进、总结提升。（三）强化科学管理。各级卫生健康行政部门、质控组织和 医疗机构要密切关注医疗质量安全管理领域前沿进展，吸纳国内 外先进管理经验和方法，加强医疗质量安全管理相关学习培训， 推广单病种管理、全面质量管理等医疗质量管理工具，提升质量 安全管理科学化程度和管理效能。（四）建立长效机制。各级卫生健康行政部门要深化调查研 究、不断总结经验，进一步巩固全行业质量安全意识和“以病人 为中心”服务理念，增强各方参与医疗质量安全管理的意愿，进 一步提升行业社会认可度，完善政府监管、机构自治、行业

11、自律、 社会监督的医疗质量安全管理多元良性共治长效机制。鼓励社会 媒体、科研机构和其他社会力量开展公益性研究、宣传、交流等 工作，营造良好活动氛围。附件：行动效果监测指标体系行动效果监测指标体系序号评估维度评估指标指标导向1工作落实年度工作方案制定情况/2年度工作总结情况/3年度质量安全信息公开情况/4质控中心建设情况/5质控中心工作考核情况/6中西医结合工作开展情况/7质量安全目 标改进情况年度国家医疗质量安全改进目标改进情况/8年度质控工作改进目标改进情况/9急诊和日间 医疗质量平均急救响应时间逐步降低10心脏骤停复苏成功率逐步升高11急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率逐步升高12急性脑

12、梗死再灌注治疗率逐步升高13开展日间医疗服务的医院占比逐步升高14日间手术占择期手术的比例逐步升高15医疗行为 质量肿瘤治疗前临床TNM分期评估率逐步升高16营养风险筛查率逐步升高17疼痛评估规范率逐步升高18门诊和住院处方审核率逐步升高19门诊和住院处方审核合格率逐步升高20住院患者静脉输液规范使用率逐步升高21危急值报告及时率和危急值处置及时率逐步升高22早期康复介入率逐步升高23室间质评项目合格率逐步升高24四级手术患者随访率逐步升高25恶性肿瘤患者随访率逐步升高26每百出院人次主动报告不良事件例次逐步升高27中医医疗机构中以中医治疗为主的出院患者比例逐步升高28结果质量医院CMI值逐步

13、升高29ICU患者病死率逐步降低30手术并发症发生率逐步降低31非计划重返手术室再手术率逐步降低32围术期死亡率逐步降低33恶性肿瘤患者生存时间逐步升高34血管内导管相关血流感染发生率逐步降低35患者院内压力性损伤发生率逐步降低36病历质量门诊病历电子化比例逐步升高37门诊结构化病历使用比例逐步升高38病案首页主要诊断编码正确率逐步升高39病历记录及时性逐步升高40全国百佳病案入选情况/满意度。三、行动范围各级各类医疗机构，重点是二级及以上医疗机构。四、组织管理市、区市卫生健康行政部门负责实施方案的制定和落实，指 导辖区医疗机构落实相关工作要求，及时总结经验，加强区域交 流。各级各类医疗机构作

14、为行动的责任主体，主要负责人是第一 责任人。医疗机构要按照各级方案要求，强化医疗质量安全主体 责任，完善医疗质量安全管理体系，落实工作任务，强化人员教 育，培育质量安全文化，提升医疗质量安全水平。五、重点任务（一）严格履行监督管理职责，强化责任落实1 .全面落实行政部门监管责任。各级卫生健康行政部门全面 落实医疗纠纷预防与处理条例医疗质量管理办法等规定, 健全“质控管理、病例评价、监督检查、约谈点评”四项工作机 制，强化医疗质量全行业监管、全流程监管和综合协同监管，加 强日常管理和监督检查，严肃查处违法违规行为。专项行动之一：监管责任落实专项行动市、区市卫生健康行政部门常态化开展重点病例质量评

15、价，每月调取归档病历开展质量评价，着力查找隐患、发现问题、推进整改。建立医疗 质量管理监督检查制度，结合医院评审、大型医院巡查等工作，组织医疗 机构等级评审周期内每年接受一次全面质量检查，着力提升医院、科室运 行质量。落实医疗质量管理约谈制度，对发生质量安全事件、存在管理服 务隐患、投诉纠纷集中的医疗机构，卫生健康部门及时约谈提醒，推动责 任落实。探索建立医疗服务点评制度，通过深入全面点评、剖析问题、交 流经验、督促后进、激励先进。2 .严格落实医疗机构主体责任。医疗机构充分认识规范诊疗 服务、防范医疗风险、保障患者安全的重要性，增强责任感、使 命感，对本机构依法执业、规范服务、服务质量和安全

16、、行风建 设等承担主体责任。医疗机构主要负责人作为第一责任人，落实 主体责任，树立“红线”意识，加强组织领导，理顺工作机制， 有效组织落实好本单位医疗管理各项工作。（二）加强基础质量安全管理，夯实结构质量3 .健全医疗质量管理组织体系。医疗机构进一步健全院、科 两级医疗质量安全管理体系，按要求成立由医疗机构主要负责人 担任主任的医疗质量管理委员会，指定或者成立专门部门具体负 责医疗质量安全日常管理工作。各业务科室成立由主要负责人担 任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人负责日常具体工作。4 .完善质量安全管理制度。医疗机构严格按照法律法规要 求，建立健全本机构各项质量安全管理制度，强化重点环节

17、和重点领域的日常管理，结合实际，细化完善并严格落实18项医疗质 量安全核心制度。5 .优化质量安全工作机制。医疗机构主要负责人每月召开医 疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作。建立 院周会反馈质量安全工作机制，创办质量安全月刊，督促指导各 部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作。各部门、各临床 及医技科室主要负责人每月召开专门会议，研究本部门、本科室 医疗质量安全工作。6 .加强医务人员管理。医疗机构按照国家有关规定强化医师、 护士准入和执业管理，规范医师多点执业和定期考核，以临床诊 疗指南、技术规范、操作规程等为重点，对全体医务人员加强基 本理论、基本知识、基本技能培训，强化

18、继续教育，组织参加病 例讨论、学术交流，促进临床经验交流，提升医务人员业务能力。专项行动之二：医疗质量提升专项培训行动医疗机构结合实施方案重点工作，组织医务人员开展“三基三严”专 项培训，实现基本理论、基本知识、基本技能培训全覆盖，做到严格要求、 严密组织、严谨态度，培训考核与医务人员手术、操作等授权、医师定期 考核、绩效分配等相结合。7 .强化药品器械管理。医疗机构依法依规确定本机构药品器 械供应目录，加强重点监控合理用药药品、抗微生物药物、抗肿 瘤药物、中药注射剂以及放射影像设备、植入式器械等常用设备 器械的管理，做好药品器械不良反应的监测报告，对不良反应多且安全隐患突出的药品器械要及时依

19、法依规清退出供应目录。严 格加强毒麻精等特殊药品管理，确保药品贮存使用安全。强化基 本药物、集采药品优先配备使用，规范开展药品使用监测工作。8 .规范医疗技术管理。医疗机构全面梳理本机构医疗技术临 床应用情况，以限制类技术、内镜和介入技术等为重点加强质量 安全管理，强化新技术、新项目准入管理，完善应用培训、技术 授权和动态管理等相应的管理制度及工作流程，在保障医疗质量 安全的基础上，加强新技术临床应用和适宜技术推广。中医医疗 技术操作要严格按照中医医疗技术相关性感染预防与控制指南 （试行）要求，严格落实感控管理各项要求。9 .提升急诊医疗质量。医疗机构强化院前医疗急救与院内急 诊的无缝衔接机制

20、，发挥“智慧急救一个平台”信息化助能作用， 畅通院前医疗急救与院内急诊信息，强化预检分诊，优化急诊就 诊和绿色通道流程，加强胸痛、卒中、创伤等中心建设，完善急 危重症患者，特别是心血管疾病、多发性创伤、心脏骤停等急危 重症患者的多学科协作救治机制，提升患者救治效果。10 .改善门诊医疗质量。医疗机构严格执行首诊负责制，加强 门急诊专业人员和技术力量配备，优化门诊疑难病例会诊和多学 科门诊诊疗服务，加强门诊手术、门诊化疗、门诊输液等门诊服 务的质量安全管理，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人 员的重要内容。11 .提高日间医疗质量。医疗机构进一步完善日间医疗质量管 理组织体系，加强日间医疗病

21、种和技术管理，强化日间医疗科室 和医师审核授权管理，不断扩充日间医疗服务范围，提升日间医 疗服务供给能力。加强日间医疗患者评估和随访，及时发现患者 病情变化并予以干预，保障日间医疗患者安全。12 .保障手术质量安全。医疗机构严格落实手术分级管理制度, 强化手术分级和医生授权动态管理，确保三、四级手术逐项授予 和动态调整。全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前 讨论制度，准确把握手术适应症和禁忌症，科学制定手术方案。 严格落实手术安全核查制度，强化围手术期管理。专项行动之三：手术质量安全提升行动通过专项行动，降低手术并发症、麻醉并发症、围手术期死亡等负性 事件发生率，及时发现和消除手术质量

22、安全隐患。到2025年末，日间手术 占择期手术的比例进一步提升，区域内三级医院手术患者住院死亡率明显 下降、非计划重返手术室再手术率不高于1.8%。,住院患者手术后获得性指 标发生率不高于7. 5%。,全面落实四级手术术前多学科讨论制度。13 .提高患者随访质量。医疗机构根据不同疾病特点及诊疗规 律，明确随访时间、频次、形式和内容等，安排专门人员进行随 访并准确记录，为有需要的患者提供出院后连续、安全的延伸性 医疗服务。重点加强四级手术、恶性肿瘤患者的随访管理，重点 关注患者出院后发生并发症、非预期再入院治疗和不良转归。14 .优化要素配置和运行机制。医疗机构进一步强化“以患者 为中心，以疾病

23、为链条”的理念，打破传统学科划分和专业设置 壁垒，以多学科协作（MDT）为基础，探索专病中心建设，为患者 提供重大疾病诊疗一站式服务。专项行动之四：“破壁”行动聚焦心脑血管疾病，恶性肿瘤等发病率高、严重危害人民群众健康的重大 疾病，结合本地居民疾病谱和异地就医流向情况，在保障医疗安全的基础上优 化要素配置和运行机制。到2025年末，在冠心病、脑卒中、乳腺癌、肺癌、结 直肠癌等专病的诊疗模式和组织形式有创新性突破。急性ST段抬高型心肌梗死 再灌注治疗率提升至80%；急性脑梗死再灌注治疗率提升至45%；乳腺癌、肺癌、 结直肠癌患者5年生存率进一步提升。（三）强化关键环节和行为管理，提高过程质量15

24、 .严格规范日常诊疗行为。医疗机构和医务人员严格遵循临 床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要 求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，掌握各类检 查、治疗的适应症，杜绝过度诊疗，做到合理检查、合理用药、 合理治疗。16 .全面加强患者评估。医疗机构在住院当日、围手术（治疗） 期、出院前等关键时间节点强化患者评估，规范评估流程、掌握 评估策略，使用科学评估工具，提高评估的科学性、准确性；密 切监测患者病情变化、心理状态并及时进行再评估，根据评估情况科学调整诊疗方案，保障诊疗措施的科学性、及时性、规范性。17 .提升三级查房质量。严格落实三级查房制度，保障临床科 室对患者

25、的查房频次、形式和内容符合规定；倡导医疗、护理、 药事联合查房，及时掌握患者病情变化，针对性调整诊疗方案。 对四级手术患者和疑难危重患者要进行重点查房，推行多学科联 合查房。18 .提升合理用药水平。规范医师处方行为，按照安全、有效、 经济、适宜的合理用药原则开具处方。推行临床药师制，发挥药 师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。 强化合理用药教育与培训，对不合理用药行为及时采取干预措施。 在儿科等重点科室配备驻科药师，参与药物治疗管理。19 .提高检查检验质量。建立健全覆盖检查、检验全过程的质 量管理制度，加强室内质量控制，将即时检验(POCT)纳入医疗 机构统一质量管理

26、并重点关注，配合做好室间质量评价工作，充 分发挥质量管理对于推进医疗机构检查检验结果互认的重要作用。 进一步优化危急值管理目录和识别机制，强化危急值报告的及时 性、准确性。20 .加强病历质量管理。以提升病历内涵质量和完整性、及时 性为核心任务，加强编码管理和病历质量培训，规范病历书写， 以首次病程、上级医师查房、知情同意书、手术记录、阶段小结、 出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点，进一步强化管理，提升医疗质量安全意识和水平。推行门（急）诊结构 化病历，提高门（急）诊病历记录规范性和完整性，提高门（急） 诊电子病历使用比例。专项行动之五：病历内涵质量提升行动以教育培训、质控抽查、

27、优秀病案评比和宣传交流为主要方式，引导医 疗机构落实病历书写、管理和应用的相关规定，强化病历内涵意识，提升病 历客观、真实、准确、及时、完整、规范水平，更好体现临床诊疗思维和过 程。到2025年末，病案首页主要诊断编码正确率不低于90%,病历记录完整 性和及时性进一步提高，评选一批优秀病案。21 .加强会诊管理。进一步完善会诊制度，明确各类会诊的具 体流程，加强会诊人员资质管理，统一会诊单格式及填写规范， 规范会诊行为，追踪会诊意见执行情况和执行效果。加强中医、 营养、康复、精神、检验、病理、影像、药学等科室的多学科会 诊参与度，充分发挥营养和康复治疗对提升治疗效果的积极作用o22 .提高急难危重救治效果。医疗机构进一步优化绿色通道管 理，做好急难危重患者分类，完善抢救资源配置与紧急调配机制， 保障各单元抢救设备和药品可用，确保急危重患者优先救治，加 强危急值处置管理，提高危急值处置的及时性、规范性。进一步 落实急危重患者抢救制度和疑难病例讨论制度，提高重症患者救 治技术能力。