根本原因分析技术在核电制造中的实践应用.docx

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1、根本原因分析技术在核电制造中的实践应用摘要：运用RCA方法对工厂不符合项进行分析，识别制造过程 和体系运行中存在的问题，制定预防措施，以提高制造企业质量管理 水平。关键词：核电；根本原因分析；应用核能作为国家多元化能源供应的重要组成部分，其安全性和经济 性倍受瞩目，尤其日本福岛核事故后，核安全再次引起世界人民的关 注。核电设备制造过程中任何质量隐患都有可能导致严重的后果，在 当前核电建设批量化、规模化的背景下，核电设备质量管理水平、风 险监测、评估及预警水平的提升就显得尤为重要。制造过程中针对已 发生的不符合项进行分析，需借助有效的方法才能实现，同时制定一 系列合理、可行的纠正和预防行动措施，

2、降低质量风险点，避免类似 事件重复发生，杜绝可预见的制造周期风险。文章将结合工厂不符合 项实例对根本原因分析技术（RCA-Root Cause Analysis,简称RCA） 运用进行探讨。1. RCA理论知识概述20世纪末根本原因分析技术成为核电站设备故障分析、纠正和 预防的重要方法，美国能源部发布的根本原因分析指南 （D0E-幅与丁。-1004-92）定义其为：一种原因，当这种原因被纠正后， 将会防止此类事故的再次发生。分析流程为：（1）收集信息；（2）分析评价；（3）制定纠正措施；（4）反馈；（5）跟踪验证。主要分析方法有因果图法、5Why分析法、头脑风暴法等。2. RCA实例解析*年*

3、月*日,*项目反应堆压力容器在加工放气管孔时局部位 置尺寸超差，图纸孔径要求值为 33. 22 （+0.13/0） mm,现实测直 径尺寸为33. 37mm-33. 52mm,此起质量事件开启外部不符合项报 原设计审批，严重影响生产周期，对公司质量信誉造成不良影响。现 依照根本原因分析流程，采用因果图法和5Why分析法对该不符合项 进行根本原因分析、提出改进措施以避免类似风险事件再次发生。3. 1收集信息主要包括现场信息和记录信息。现场信息指事发现场、部位影像 信息；记录信息指制造工序的质量记录、设备记录和管理流程规定。 针对该不符合项，质量人员对放气管孔现场加工状态进行拍照，组织 专责检查员

4、对加工尺寸进行现场复检，收集尺寸检查记录、机械加工 工艺、设备每日点检记录等，同时与操作者核实事发经过。4. 2分析评价此阶段主要是对质量事件进行调查和详细描述，通过根本原因分 析方法识别事件的根本原因。5. 2. 1事件调查成立RCA小组，召集对该类问题有丰富知识和经验的人员进行调 查分析。质量事件调查过程保证客观、公正和实事求是。调查的方式 有文件审查、现场调查（访谈）、现场检查和实验验证等，调查结束 后对事件进行描述。此次事件公司成立RCA调查组，质量部门负责人任组长，调查组 成员由质量、技术、生产及操作者等人员组成。调查组采取文件审查 和现场访谈方式，内容包括：工艺的可操作性及完整性、

5、机加设备维 护保养状况、设备故障、人员技能情况、操作加工难度，钻头选用情 况，人员当日心理状况，项目进度安排，工作环境要求，测量仪器等， 最终形成了质量事件详细描述报告。事发当日在加工排气管孔前，操 作者欲领取中30mm钻头，由于库存原因仅领取到32mm钻头，考虑 该工序考核节点临近，向主管调度反应情况后，即进行了钻孔加工。 为避免加工风险，操作者在钻孔至10mm左右，测量加工尺寸为 32. 5mm,表面状态符合要求，钻头两切削刃同时排屑，切削平稳, 随即继续加工直至钻透，并进行了精锋加工，加工后检查发现孔壁未 全部精镇见光、见圆，有明显沟痕残留（见图1、2）,测量孔尺寸局 部超差。6. 2.

6、2根本原因分析确认根本原因，通常使用因果图法找出产生问题的全部原因，并 用“5Why法”从全部原因中找出问题产生的根本原因。对放气管质 量事件分析如下：（1）人员：机床操作人员质量意识薄弱，对加工风 险预估不足；机床操作人员存在赶工心理；人员技能及经验不足。此 因素为导致事件发生的主要原因。（2）管理：此加工工序为月度重点 考核项，生产计划考核时间不合理，实际加工时间不足，问题反馈不 够及时，此因素为导致事件发生的间接原因。（3）工艺方法：机械加 工工艺不完善，未明确规定加工孔的各个步骤所用刀具的尺寸及使用 方法，此因素为导致事件发生的根本原因。7. 2.3制定纠正措施纠正措施是为了消除已发现

7、或潜在不期望情况的原因所采取的 行动，是在根本原因分析的基础上，采取针对有效性措施以保证同类 或类似问题不会重复发生的治本方法。制定放气管质量事件纠正措施 如下：（1）经验反馈：以“经验反馈报告单”的形式对操作者进行经 验反馈，增强质量风险防范意识。强调发现存在质量风险须立即停工, 待工艺部门研究制定方案后再行操作。（2）技能培训：对操作者进行 孔加工方法技能培训。（3）工艺：完善、细化工艺，在工艺中明确所 选刀具的尺寸。（4）生产考核计划根据设备、人力资源等状况进行定 期修正。8. 2. 4反馈反馈是对纠正措施实施情况的响应，行动方在实施纠正措施时要 做好记录，并反馈实施中发现的新问题；监督

8、方要对提出的纠正措施 计划有效性进行检查。9. 2. 5跟踪验证对质量事件的纠正行动实施情况和效果，要进行跟踪和验证，以 确保行动方能有效实施并保持下去，跟踪验证工作不止一次，应该进 行多次验证，并记录验证结果，特别应关注是否有遗留问题。质量人 员对放气管孔加工超差质量事件中制定的每一个纠正措施进行了跟 踪，验证行动措施的执行结果，评价纠正措施切实有效。3结束语根本原因分析技术广泛应用于核电领域，在制造企业中用以识别、 发现生产过程和体系运行中存在的问题，提高产品质量水平、确保产 品符合顾客要求。进行根本原因分析时，须做到“不查清根本原因不 放过”、“不查清责任不放过”以及“不落实纠正措施不放过”，只 有这样，才能发挥根本原因分析技术在核电设备制造质量管理中的重 要价值，切实提高核电设备制造业的质量管理水平。参考文献1郎志正.质量管理及其技术和方法M.北京：中国标准出版社, 2003.2柴邦衡.IS09000质量管理体系M.北京:机械工业出版社, 2011.作者简介：张娟（1983-）,女，山西省运城市，硕士研究生，助 理工程师，主攻核电质量管理。