护理质控检查记录医学心理学护理学医学心理学护理学.pdf

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1、护理质控检查记录 外科：护理记录书写（1）试敏结果未记录在体温单及护理记录单上（2）护理记录书写有空格情况（3）病情变化记录不全面 扣分情况：张萱 1分，邱丽娇 2 分 儿科病房：护理病历（1）内容较完整（2）体温单栏内大便、小便未及时书写 扣分情况：于佳琦 1 分 内 1 科：护理病历书写（1）无住院时间（2）无诊断（3）护理措施不详细（4）患者病情描述记录不详细（5）皮试结果未在体温单及护理记录上描述 扣分情况：王玉 2 分 骨科：护理病历书写（1）患者一般护理记录单入院无体征记录（2）书写格式不规范（3）无病情诊断（4）给予的护理措施不明显 扣分情况：王钰 2 分，刘彩云 2 分 内 2

2、 科：护理病历书写（1）住院患者无住院时间（2）护理措施未体现描述（3）无体温单诊断（4）病情变化书写不详细症状改善后否无记录（5）试敏阴性、阳性结果无记录在护理记录单上，未记录在体温单 上 扣分情况：吕晓慧扣 2 分、孙巍扣 2 分 儿科门诊：医疗垃圾、紫外线监测记录填写不及时 扣分情况：李想 2 分 院感方面存在问题 内 1 科：（1）酒精瓶日期已过期（2）碘伏、酒精开启无责任人、日期及开启时间（3）碘伏瓶、水帛签缸标识 扣分情况：李晗 3 分 内 2 科：（1）肝表配置液无责任人标志（2）配药注射器暴漏在外，已开封（3）拖布消毒液桶无标识，无消毒液浓度标识（4）紫外线登记本有空缺，无消毒

3、时间（11/9）扣分情况：吕晓慧 5 分 儿科病房：（1）注射器未毁型处置（2）试敏液无责任人及配置时间 记录不全面扣分情况张萱分邱丽娇分儿科病房护理病历内容较完整体温单栏内大便小便未及时书写扣分情况于佳琦分内科护理病历书写无住院时间无诊断护理措施不详细患者病情描述记录不详细皮试结果未在体温单及护理记录上描措施不明显扣分情况王钰分刘彩云分内科护理病历书写住院患者无住院时间护理措施未体现描述无体温单诊断病情变化书写不详细症状改善后否无记录试敏阴性阳性结果无记录在护理记录单上未记录在体温单上扣分情况吕晓慧扣分碘伏酒精开启无责任人日期及开启时间碘伏瓶水帛签缸标识扣分情况李晗分内科肝表配置液无责任人标

4、志配药注射器暴漏在外已开封拖布消毒液桶无标识无消毒液浓度标识紫外线登记本有缺无消毒时间扣分情况吕晓慧分儿科病房注（3）雾化治疗盘内注射器多，无标识 扣分情况:李爽 3 分 儿科门诊：（1）输液器未毁型（2）试敏液无时间无药名及责任人 扣分情况：李静宇 2 分 外科病房：（1）医疗垃圾及生活垃圾未分类放置（2）棉签缸、碘伏瓶无标识 扣分情况：张萱 2 分 骨科;（1）垃圾桶有污渍（2）肝表配置液无责任人 扣分情况：刘彩云 1 分、陈荣玉 1 分 产 2 科：（1）输液器无毁型（2）碘伏瓶、酒精瓶无标识 扣分情况：王莹 2 分 分娩室：（1）水箱门有污渍（2）各种登记本记录及时，字迹欠工整 扣分情

5、况：李淑英 1 分 护理指控检查记录 内 2科：（1）内 2科 507床头板后面地面脏（2）506 病房未及时扫床，床被乱、床头柜里脏 记录不全面扣分情况张萱分邱丽娇分儿科病房护理病历内容较完整体温单栏内大便小便未及时书写扣分情况于佳琦分内科护理病历书写无住院时间无诊断护理措施不详细患者病情描述记录不详细皮试结果未在体温单及护理记录上描措施不明显扣分情况王钰分刘彩云分内科护理病历书写住院患者无住院时间护理措施未体现描述无体温单诊断病情变化书写不详细症状改善后否无记录试敏阴性阳性结果无记录在护理记录单上未记录在体温单上扣分情况吕晓慧扣分碘伏酒精开启无责任人日期及开启时间碘伏瓶水帛签缸标识扣分情况

6、李晗分内科肝表配置液无责任人标志配药注射器暴漏在外已开封拖布消毒液桶无标识无消毒液浓度标识紫外线登记本有缺无消毒时间扣分情况吕晓慧分儿科病房注（3）505 衣柜上面有灰（4）卫生间杂物多（5）单间卫生间地面脏 扣分情况：吕晓慧 内 1 科：（1）402 病房地面乱（2）公共卫生间摆放乱（3）病房衣柜上有灰 扣分情况：王玉 3 分 儿科：（1）病房衣柜上有灰（2）病房地面有灰，床头柜后地面脏 扣分情况：王莹 2 分 儿科门诊：（1）药品柜上有灰 扣分情况：李想 1 分 外科：（1）209 地面床下有灰（2）207 床头柜东西多，地面（床头）扣分情况：李玉娇 2 分 骨科：（1）病房防护栏下脏 扣

7、分情况：冯艳艳 1 分 妇产 3 楼：（1）卫生间水龙头脏（2）呼叫排上有灰（303）3）婴儿东西脏有灰（309）4）护士站灭火器下死角 5）治疗室台面有灰未擦 扣分情况：王莹 记录不全面扣分情况张萱分邱丽娇分儿科病房护理病历内容较完整体温单栏内大便小便未及时书写扣分情况于佳琦分内科护理病历书写无住院时间无诊断护理措施不详细患者病情描述记录不详细皮试结果未在体温单及护理记录上描措施不明显扣分情况王钰分刘彩云分内科护理病历书写住院患者无住院时间护理措施未体现描述无体温单诊断病情变化书写不详细症状改善后否无记录试敏阴性阳性结果无记录在护理记录单上未记录在体温单上扣分情况吕晓慧扣分碘伏酒精开启无责任

8、人日期及开启时间碘伏瓶水帛签缸标识扣分情况李晗分内科肝表配置液无责任人标志配药注射器暴漏在外已开封拖布消毒液桶无标识无消毒液浓度标识紫外线登记本有缺无消毒时间扣分情况吕晓慧分儿科病房注护理指控检查记录 手术室：三基三严（1）一次性物品销毁制度基本了解（2）徒手打开无菌包（3）口述抢救流程不熟练 扣分情况：金秀荣 2 分，关筝 1分，倪晓彤 1分 产2 科：三基培训（1）七步洗手法不熟练（2）废物登记本无签字（3）业务学习笔记未查（4）抢救东西无 扣分情况：胡悦 2 分，刑维庆 2 分 分娩室：三基培训（1）抢救药、抢救东西完备（2）“五定”基本掌握（3）分娩助力不熟练产妇、胎儿不熟练（4）医疗

9、废物处理登记，经办人未签（部分）扣分情况：薛萍 2 分，李英 2 分 骨科：三基培训（1）抢救药品登记本不规范（2）皮肤消毒不规范 扣分情况：冯艳艳 3 分 内 2 科：三基三严（1）抢救药品 记录不全面扣分情况张萱分邱丽娇分儿科病房护理病历内容较完整体温单栏内大便小便未及时书写扣分情况于佳琦分内科护理病历书写无住院时间无诊断护理措施不详细患者病情描述记录不详细皮试结果未在体温单及护理记录上描措施不明显扣分情况王钰分刘彩云分内科护理病历书写住院患者无住院时间护理措施未体现描述无体温单诊断病情变化书写不详细症状改善后否无记录试敏阴性阳性结果无记录在护理记录单上未记录在体温单上扣分情况吕晓慧扣分碘

10、伏酒精开启无责任人日期及开启时间碘伏瓶水帛签缸标识扣分情况李晗分内科肝表配置液无责任人标志配药注射器暴漏在外已开封拖布消毒液桶无标识无消毒液浓度标识紫外线登记本有缺无消毒时间扣分情况吕晓慧分儿科病房注（2）抢救药品数量用后未及时补上，批号失效期记录与记录本 不相符（3）笔记未及时跟上，护士操作不熟练，加强培训 扣分情况：吕晓慧 4 分 儿科病房：三基培训（1）吸氧四防无误（2）皮肤消毒不规范（3）推治疗东西不规范（4）学习笔记不统一 扣分情况：李爽 2 分，吕莎莎 1 分 内 1 科：三基培训（1）抢救药品（2）护士笔记未及时跟上，考护士操作不规范，加强培训学习（3）抢救药品数量预登记本不相符

11、（4）舌钳开口器灭菌日期过期 扣分情况：王华 2 分，杨雪 1 分 儿科门诊：三基培训（1）抢救药品（2）吸氧注意事项不熟 记录不全面扣分情况张萱分邱丽娇分儿科病房护理病历内容较完整体温单栏内大便小便未及时书写扣分情况于佳琦分内科护理病历书写无住院时间无诊断护理措施不详细患者病情描述记录不详细皮试结果未在体温单及护理记录上描措施不明显扣分情况王钰分刘彩云分内科护理病历书写住院患者无住院时间护理措施未体现描述无体温单诊断病情变化书写不详细症状改善后否无记录试敏阴性阳性结果无记录在护理记录单上未记录在体温单上扣分情况吕晓慧扣分碘伏酒精开启无责任人日期及开启时间碘伏瓶水帛签缸标识扣分情况李晗分内科肝

12、表配置液无责任人标志配药注射器暴漏在外已开封拖布消毒液桶无标识无消毒液浓度标识紫外线登记本有缺无消毒时间扣分情况吕晓慧分儿科病房注（3）处置盘不规范（4）皮肤消毒不规范 扣分情况：孙月 3 分 外科：三基培训（1）学习笔记未及时跟上（2）抢救药品数量与记录，药品数量摆放整齐，在有效期内 扣分情况：王丽 1 分 记录不全面扣分情况张萱分邱丽娇分儿科病房护理病历内容较完整体温单栏内大便小便未及时书写扣分情况于佳琦分内科护理病历书写无住院时间无诊断护理措施不详细患者病情描述记录不详细皮试结果未在体温单及护理记录上描措施不明显扣分情况王钰分刘彩云分内科护理病历书写住院患者无住院时间护理措施未体现描述无体温单诊断病情变化书写不详细症状改善后否无记录试敏阴性阳性结果无记录在护理记录单上未记录在体温单上扣分情况吕晓慧扣分碘伏酒精开启无责任人日期及开启时间碘伏瓶水帛签缸标识扣分情况李晗分内科肝表配置液无责任人标志配药注射器暴漏在外已开封拖布消毒液桶无标识无消毒液浓度标识紫外线登记本有缺无消毒时间扣分情况吕晓慧分儿科病房注