工伤认定申请表模板.docx

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1、苏工伤申字工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：人力资源和社会保障部制填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为用人单位或工会组织的，在首页申请人名称处加盖公章。3、受伤害部位一栏填写受伤的具体部位。4、首次诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按 初诊时间填写（附病历）。5、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危 害时间按实际接触时间填写。6、受伤害经过简述，应写明事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害原 因以及伤害 部位和程度。职业病患者应写明在何 单位从事何

2、种 有害作业，起止 时间，确诊结果。7、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害 职工的居民身份证；医疗机构 出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的 职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人 单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（1）职工死亡的，提交死亡证明；（2）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安部门的证明或人民法院的判决书;（3）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者 成市轨道交通、客运轮 渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门的事故认定书或

3、者其他相关部门的 证明；（4）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证 明；发生事故下落不明的，申请因工死亡的应提交人民法院宣告死亡的结论；（5）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡 的，提交医疗机构的抢救证明和死亡证明；（6）在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交民政部门或 者其他相关部门的证明；（7）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残 军人证及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的诊断证明；（8）申请人委托律师事务所办理工伤认定的，代理人应提交授权委托合同、律师 事务所授权委托函及代理人律师执业资格证

4、证。8、受伤害 职工或其近亲属（工会组织）意见栏应写明受伤害 职工或者其近亲属、 工会组织提出工伤认定申请，所填情况是否真实，并签字（盖章）确认。9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定 代表人签字并加盖单位公章。10、申请工伤认定时需提供伤者身份证复印件、劳动合同书或者事实劳动关系证明。职工姓名性别出生年月身份证号 码联系电话家庭地址工作单位 （全称）单位详细 地址单位联系 人（经办人）办公电话移动电 备职业、工种 晟工作岗彳立职间 入时申请工伤申请视同 工 伤发生事故 时间年 月日首次诊断 时间年 月日受伤害部 位诊断医院 （全称）诊断结果接触职业病 危害时间

5、接触职业病 危害岗位职业病名称受伤害经过简述（可附页）:受伤害职工或其近亲属（工会组织）意见：（参看填表说明第8项）签字（盖章）：年 月 日用人单位意见：（应参看填表说明第9项）法定代表人签字: 单位公章 年 月 日社会保险行政部门审查资料情况和受理意见：经办人：工伤认定专用印章年 月日备注：安全生产十项注意事项：一、工作前穿戴好规定的劳动防护品，检查设备及作业场地，做到安全可靠。二、不违章作业，并监督制止他人违章作业。三、不准擅自开动别人操作的机械，电器开关设备。登高作业应戴好安全带、安全帽、并有专人监护、 防止坠落，严禁向下乱抛工具和设备零件。四、不准随便拆除各种安全防护装置、信号标志、仪表及专指示器等。保持设备齐全有效灵敏可靠。五、不准随意启动设备。机器设备停机检查或修理时，应切断电源并悬挂警示牌，取牌人应是挂牌人。开机时发出信号，听到回音确定安全后才能开机。六、不准吊装物及下行人。多人操作起重搬运要统一指挥，密切配合。不准超负荷使用机器。七、不在易燃物品附近吸烟动火，不乱扔垃圾。八、不在厂内无证驾驶机动车辆，机动车进出车间转弯必须鸣号减速。车辆行驶中严禁爬上跳下。九、工作时精力集中，不准打闹、赤脚、赤膊、穿拖鞋和而跟鞋。十、上班时间不准怠工、滋事、脱岗或擅离职守。有事请假经领导批准后方可离开岗位。