个人工伤认定申请表模板.docx

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个人工伤认定申表模板2022个人工伤认定申表模板正文内容申人：,性别,年 月日出生，民族,住 市 街，身份证号码：,是 公司职工。联系雷 O被申告青人：公司，地址：O法定代表人：职务：请求事项：请求依法认定申人在（时间） 受伤为工伤。事实与理由：申人是 公司职工，于 年 月签订劳动合同（建立劳动关系），在 岗位工作。在 年 月日上班时间，在地点发生 工作事故，致使申人部位受到严重伤害。申人受伤后，在 市 医院治疗，诊断为,现已住院治疗 个月，花费医药费7C o据据工伤保险条例及工伤认定辨法之规定，特申劳动部门对申告青人受 伤一事进行查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致县（市）劳动和社会保障局附：相关证据材料申人（签字）：年月日个人工伤认定申表模板正文内容结束。