城镇社区老年人日间照料中心等级评定自评表城镇社区老年人日间照料中心等级评定表.docx

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1、附件2：城镇社区老年人日间照料中心等级评定自评表城镇社区老年人日间照料中心等级评定表总分100分。一星级55 （含）分-60分，二星级60 （含）分-75 分，三星级75 （含）分-85分，四星级85分（含）-95分，五星级 95分（含）以上。申请单位（盖章）自评分数申请等级填报日期2、消防设施配备（2分）应配置相应的消防设施，如应急照明、 应急指示标志、灭火器材等，达到消 防安全要求1现场查看消防设施设备应配置符合要求的消防设施，并取得消防许可证2现场查看消防设施及相关证件3、设施设备（12 分）生活照料（2分）洗澡专用椅凳、呼叫 器、轮椅、理发器具、 清洁护肤用品、水盆、 便器（每满足一项

2、得 0.5分，最高2分，不 限于上述种类）2现场查看生活照料相关设施设备膳食供应（2分）就餐桌椅、微波炉、电磁炉、厨具（每满2现场查看膳食供应相关设施设备足一项得0.5分，最高2分，不限于上述种类）保健康复（2分）平衡杠、肋木、扶梯、 手指训练器、训练垫、 血压计、听诊器、股 四头肌训练器、按摩 床/椅（每项得0.5分, 共2分，不限于上述 种类）2现场查看保健康复相关设施设备文化娱乐（2分）棋牌桌、图书、书画用品、电视机、投影仪、播放设备、计算2现场查看文化娱乐相关设施设备机及网络设备（每项得0.5分，共2分，不限于上述种类）交通接送（2分）老年人接送车、物品采购车2现场查看交通接送相关设施

3、设备助餐（1分）助餐设备与用品1现场查看助餐相关设施设备助浴（1分）助浴设备与用品1现场查看助浴相关设施设备四、人员配备（15分）1、专职人员或兼职人员（13分）专职人员数量（5分）2名（含）-4名1现场查看人员劳动合同4名（含）-7名27名（含）-10名310名（含）-15名415 （含）以上5专职养老护理员数量（4分）1名1现场查看劳动合同和养老护理员证书2名1. 53名（含）-5名25名（含）-7名37名（含）以上4社会工作人员（专兼职均可）（1分）1名1现场查看社会工作师证书和劳动合同或兼职合同专职或兼职康复保健人员（1分）保健康复人员1名0.5现场查看康复保健类相关证书及劳动合同或兼

4、职合同保健康复人员2名1专职或兼职心理咨询人员（1分）1名1现场查看心理咨询师证书及劳动合同或兼职合同专职或兼职膳食营养人员（1分）1名1现场查看营养配餐人员证书及劳动合同或兼职合同2、其他专职或应视服务需要配备专职或兼职的其他2现场查看是否有以上提到的其他人员证兼职工作人员（2分）工作人员书五、服务管理（8分）1、服务合同管理制度（1分）应具备服务合同管理制度，明确协议内容和管理程序1查看服务合同管理制度2、老年人健康档案（2分）应建立老年人健康档案，档案至少应 包含老年人健康状况、老年人健康风 险管理等方面的详细内容2查看老年人健康档案3、老年人服务档案（2分）应建立老年人服务档案，至少应

5、包含 老年人服务需求评估、服务过程等方 面的记录2查看老年人服务档案4、安全等管理制度（2分）应具备老年人设备设施安全、消防安 全、食品安全、人身安全、突发事件 应急管理、安全教育与培训、护理安2查看安全等管理制度全等管理制度5、服务流程和服务质量标准（1分）应制定与所提供服务相适应的服务流程和服务质量标准1查看服务流程和服务质量标准六、服务成效（12分）1、月服务人次（4分）服务老年人月均200人次（含）341人次1根据6个月内服务情况，计算平均服务 量。服务老年人月均（）次服务老年人月均341人次（含）620人次1.5根据6个月内服务情况，计算平均服务 量。服务老年人月均（）次服务老年人月

6、均620人次（含）900人次2根据6个月内服务情况，计算平均服务 量。服务老年人月均（）次服务老年人月均900人次（含）1320人次一3根据6个月内服务情况，计算平均服务 量。服务老年人月均（）次服务老年人月均1320人次（含）以上4根据6个月内服务情况，计算平均服务乩 里。服务老年人月均（）次2、提供服务完成率（2分）提供服务完成率100%2根据提供服务计算服务完成率3、满意度测评（4分）每半年开展一次服务对象满意度测评，满意率达80%2查看满意度调查记录，满意率达（）%每半年开展一次服务对象满意度测评，满意率达85%2.5查看满意度调查记录，满意率达（）%每半年开展一次服务对象满意度测评，

7、满意率达90%3查看满意度调查记录，满意率达（）%每半年开展一次服务对象满意度测评，满意率达95%4查看满意度调瓷记录，满意率达（）4、意外事故情无火灾、食物中毒等安全责任事故2走访查问、网络搜索况（2分）分数合计100一第一部分基本要求部分项目评定项目评定内容是否具备评定方法是否取消 评定资格是否资质及要求（必备）1、机构有机构法人登记证书，或在行业主管部门注册备案是口否现场查看证书或备案证明有房产证明或租赁使用证明口是口否现场查看房产证明或租赁使用证明机构建筑应符合GB/T 50340 2003和GB 50867 2013要求是否现场查看机构建筑具备与日间照料中心所提供的服务项目相符的服务

8、能力和服务设施是否现场查看服务设施、服务记录、资格证书配备包括供电、给排水、采暖通风、通讯、消防和网络等在内的建筑设备口是口否现场查看建筑设备有道路、停车、绿化和室外活动等场地口是口否现场查看2、人员配备与日间照料中心星级标准相适应的专兼职工作人员，如养老护理人是口否现场查看劳动合同、相关员、保健康复人员、营养膳食人员等。证书、服务记录等服务人员具备相应的业务知识和技能并能熟练运用，特定的专业技能人员有国家职业资格证书口是否现场查看劳动合同、相关证书、服务记录等应在公开明显的位置公示机构人员组成，包括服务人员和管理人员。口是否现场查看公示栏、照片等3、环境建筑结构良好，建筑和装修材料符合环保要

9、求，布局基本合理，在建筑物的明显部位有机构名称口是否现场查看建筑结构所有公共区域设有明显标志，尤其是老年人专用便利设施，符合GB 50763-2012的要求口是口否现场查看标志标识周边有比较便利的社区卫生中心、医院等公共医疗服务机构是口否现场与社区居委会、街道办事处等确认周围无强噪音、强污染源是口否现场查看、与社区居委会、街道办事处等确认保持室内空气新鲜和流动是口否现场查看第二部分评定标准表项目评定项目评定项目次分项参考分值评估方法评定得分一、规模（20 分）1.建筑面积（7分）建筑面积300 nl2 （含）500 nl21实地查看建筑图纸、租赁协议等，记录总建筑面积，实际为（）m2建筑面积5

10、00 nf （含）750 m22实地查看建筑图纸、租赁协议等，记录总建筑面积，实际为总建筑面积（）m2建筑面积750 nl2 （含）以上3实地杳看建筑图纸、租赁协议等，记录总建筑面积，实际为总建筑面积（）m2建筑面积1085 nl2 （含）以上5实地查看建筑图纸、租赁协议等，记录总建筑面积，实际为总建筑面积（）m2建筑面积1600 m?（含）以上7实地查看建筑图纸、租赁协议等，记录总建筑面积，实际为总建筑面积（）行2.总床位数（6设置床位10张（含）以上2实地查看建筑图纸、租赁协议等，记录总分）建筑面积，实际为总建筑面积（）m2设置床位15张（含）以上4实地查看总床位数，并记录总床位数为（）张

11、设置床位20张（含）以上6实地查看总床位数，并记录总床位数为（）张3、必备条件（2分）至少设置生活用房、保健用房、公共活动用房、辅助用房等四个区域2实地查看是否设置生活用房、保健用房、公共活动用房、辅助用房等四个区域4.辐射社区人口规模（2.5分）辐射社区人口规模5000人以下0. 5现场与社区居委会、街道办事处等确认该项目辐射人口数量，数量为（）人辐射社区人口规模5000人10000人（不含）1现场与社区居委会、街道办事处等确认该项目辐射人口数量，数量为（）人辐射社区人口规模10000人15000人（不含）1.5现场与社区居委会、街道办事处等确认该项目辐射人口数量，数量为（）人辐射社区人口规

12、模15000人30000人（不含）2现场与社区居委会、街道办事处等确认该项目辐射人口数量，数量为（）人辐射社区人口规模30000人以上2.5现场与社区居委会、街道办事处等确认该项目辐射人口数量，数量为（）人5.设计容纳人数（2.5分）设计容纳人数不超过18人0.5查看容纳人数、机构相关资料设计容纳人数不超过31人一1设计容纳人数不超过47人一1.5设计容纳人数不超过68人一2设计容纳人数不超过100人一2.5二、服务项目（30分）1、照料服务（20 分）生活照料（4分）提供休息服务2查看休息记录、监控录像等提供助浴服务2查看助浴记录、照片、宣传材料等膳食供应（6分）提供制定营养餐谱、加工、配餐

13、服务2查看餐谱、配餐协议提供协助进餐服务2查看进餐服务记录、照片、宣传材料等个性化营养保健膳食1查看膳食食谱饮食营养指导和评价1查看饮食营养指导记录保健康复（4分）提供基本医疗保健和康复训练服务2查看基本医疗保健和康复训练服务记录提供心理咨询服务2查看心理咨询服务记录文化娱乐（4分）文艺、美术、棋牌、阅览、观看影视、陪 同娱乐（每满足一项得1分，最高5分）4查看相关记录照片交通接送（2分）提供交通接送服务2查看相关记录2、居家服务（10 分）助餐（2分）送餐（可入户制作）1查看送餐记录可协助进食1查看协助进食记录、照片、视频等助浴（2分）擦拭1查看助浴记录协助洗浴1查看助浴记录助行（2分）接送1查看助行记录陪同外出1查看助行记录助医（2分）陪同就医0. 5查看陪同就医记录指导服药0. 5查看指导服药记录基础检测（血压、心率、体温、血糖等测量）1查看基础检测记录助急（2分）维修服务1查看维修服务记录紧急救援1查看紧急救援记录三、设施设备（15分）1、功能区域设置（1分）应按照建标143 2010的要求设置相应的功能区域，配置相应的设施设备1现场查看