二级中医医院评审标准(2023年版).docx

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1、二级中医医院评审标准2023 年版第一局部 中医药效劳功能第一章 发挥中医药特色优势的措施一、依据功能与任务，确定医院进展战略，制定中长期进展规划，表达发挥中医药特色优势的医院进展方向，有明确的进展目标，重在提高中医临床疗效。二、围绕医院中长期进展规划制定医院年度工作打算，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。三、医院治理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩鼓舞制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。四、乐观开展中医对口支援工作，并制定鼓舞措施。其次章队伍建设一、严格执行国家中医药治理局关于中医医院人员

2、配备的相关要求。二、制定中医药人员队伍建设规划和打算，并认真组织实施。三、认真开展医师定期考核工作，乐观开展中医药连续教育与培训。10第三章临床科室建设一、依据国家中医药治理局有关规定，合理设置临床科室， 科室命名标准。二、依据中医医院临床科室建设与治理指南的相关要求加强科室建设与治理。三、在国家中医药治理局印发的诊疗方案根底上，制定并实施本科常见病及优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施状况进展分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进展年度分析、总结和评估，并制定改进措施。四、实施国家中医药治理局制定的常见病及优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施状况

3、进展统计分析，不断完善和改进。五、严格执行中医病历书写根本标准，中药处方格式及书写符合相关规定。六、严格执行中成药临床应用指导原则。七、中医类别执业医师把握中医根底理论、根本学问与根本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。八、按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。九、开展中医诊疗技术工程和中医综合治疗。十、研制和使用确定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例到达规定要求。第四章重点专科建设一、地市以上中医重点专科专病到达确定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务到达规定要求。二、制定并实

4、施专科建设进展规划、工作打算和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。三、在国家中医药治理局印发的诊疗方案根底上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进展评价。四、开展本专科临床阅历整理与应用，加强名老中医学术阅历继承工作，培育专科学术继承人。五、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。第五章中药药事治理一、医院药事治理组织定期对临床使用中药进展监视、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。二、中药房设置到达医院中药房根本标准。三、严格执行医院中药饮片治理标准。四、按要求乐观使用小包装中药饮

5、片。五、严格执行医疗机构中药煎药室治理标准。六、严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。七、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。第六章中医护理一、参照中医医院中医护理工作指南试行开展中医护理工作。二、执行中医护理常规技术操作规程，乐观开展辨证施护。三、护士把握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够供给具有中医药特色的康复和安康指导。第七章文化建设一、医院重视中医药文化建设。二、医院价值观念体系表达中医药文化。三、建立并不断完善行为标准体系，形成富含中医药文化特色的效劳文化和治理文化。四、参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建设。第八章“治未病”效劳一、

6、为进展“治未病”效劳供给支撑。二、依据要求，合理设置和建设“治未病”效劳平台。三、依据要求标准供给“治未病”效劳。四、乐观应用“治未病”效劳技术，技术应用符合相关标准。其次局部 综合效劳功能第一章根本要求和医院效劳一、医院设置、功能和任务一坚持公立医院公益性，把维护人民群众安康权益放在第一位。二医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院床位数、科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院根本标准。二、医院效劳一医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗效劳系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施， 支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。二急诊绿色通道治理标准

7、，急危重症患者得到准时救治。三维护患者合法权益，加强投诉治理。四为住院患者供给养分指导、配餐、煎药等相关效劳。五执行无烟医疗机构标准试行及关于 2023年起全国医疗卫生系统全面禁烟的打算。三、应急治理一依据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生大事应急条例等相关法律法规担当传染病的觉察、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病治理定期监视检查、总结分析，持续改进传染病治理，无传染病漏报，无治理缘由导致传染病播散。二遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药治理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，担当突发公共大事的医疗救援和突发公共卫生大事防控工作。三加

8、强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急治理的机制。四明确医院需要应对的主要突发大事策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反响力气。五开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素养和医院的整体应急力气。四、临床医学教育及科研一担当政府安排的培育基层医疗机构乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳机构中医药人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。二担当医学院校医学生的中医临床教学和实习任务或担当本地区中医全科医师培育任务。三有制度保障开展卫生技术人员的连续医学教育工作。四有鼓舞医务人员参与中医药科研工作的制度和

9、方法， 开展与本区域常见病、多发病相关的调查争论，并供给适当的经费、条件与设施。其次章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份。二、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。三、建立临床“危急值”报告制度，妥当处理医疗安全不良 大事。四、防范与削减患者跌倒、坠床等意外大事和压疮发生。第三章医疗质量一、医疗质量治理组织与制度一建立医院、科室的医疗质量治理责任体系，院长为医疗质量治理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量治理工 作。二合理设置医院质量治理组织，定期争论医疗质量治理等相关问题，记录质量治理活动过程，为院长决策供给支持。三医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全治

10、理和持续改进方案，担当指导、检查、考核和评价医疗质量治理工作。二、医疗技术治理一依据法律法规开展医疗技术效劳，有指定部门负责医疗技术治理工作，有完整的治理资料，有统一的审批、治理流程。二医疗技术治理符合医疗技术临床应用治理方法规定，制定医疗技术治理制度，实行分级分类治理，监视评价与档案治理制度，临床应用技术按规定报批。三制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预 案，并组织实施。对开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等状况进展治理和评价，准时觉察并实行相应措施降低医疗技术风险。三、医技科室质量治理一临床检验质量治理1. 临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床试验室治理方法，效劳工

11、程满足临床诊疗需要，能供给 24 小时急诊检验效劳。2. 有试验室安全程序，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。3. 由具备临床检验专业资质的人员进展检验质量把握活动。4. 检验报告准时、准确、标准，严格审核制度。5. 成立质量与安全治理小组，制定质量与安全治理打算和质量把握指标，开展质量治理工作。全部 POCT 工程均应开展室内质控和院内比对试验，并参与室间质评。二医学影像质量治理1. 医学影像放射、超声、CT 等部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗治理规定，效劳工程满足临床诊疗需要， 供给 24 小时急诊影像效劳。2. 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作标准，保护患者隐私；实行

12、质量把握，定期进展图像质量评价。3. 供给标准的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反响制度。4. 制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业安康防护等相关制度，遵照实施并记录。四、其他科室质量治理一手术治疗治理1制定手术医师资格分级授权治理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权治理。手术医师对授权知晓率 100%。2实行患者病情评估与术前争论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意治理的相关制度，并记录在病历中。3. 医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术治理措施，保障急诊手术准时安全。4. 手术预防性抗菌药物应用的选择与使用

13、时机符合标准。有手术抗菌药物应用治理制度，预防使用抗菌药物标准。5. 手术的全过程和术后留意事项准时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。二麻醉治疗治理1. 制定麻醉医师资格分级授权治理制度与标准。2. 实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗打算、方案， 风险评估结果记录在病历中。3. 履行患者麻醉前的知情同意包括治疗风险、优点及其他可能的选择。4. 执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。三感染性疾病治理1. 执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和标准， 健全传染病防治与医院感染治理组织架构，完善治理制度并组织实施。2. 感染性疾病科或传染病分

14、诊点设置符合卫生行政部门规定，成立重点传染病防治专家组。3. 依据标准预防的原则，实行标准防护措施,为医务人员供给符合国家标准的消毒与防护用品，并依据医疗废物治理条例处理废物。4. 开展对传染病的监测和报告工作。有特地部门或人员负责传染病疫情报告工作，并依据规定进展网络直报。5. 定期对工作人员进展传染病防治学问和技能培训。四输血治理与持续改进1. 具备为临床供给 24 小时效劳的力气，满足临床需要， 无非法自采、自供血液行为。2. 加强临床用血过程治理，严格把握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。3. 开展血液质量治理监控，制定并实施把握输血严峻危害输血传染疾病、输血不良反响、输注无效

15、的方案，严格执行输血技术操作标准。4. 开展血液全程治理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放治理。5. 落实输血相容性检测的治理制度，做好相容性检测试验质量治理，确保输血安全。五医院感染治理1. 建立医院感染治理组织，医院感染把握活动符合医院感染治理方法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。2. 开展医院感染防控学问的培训与教育。3. 依据医院感染监测标准，监测重点环节、重点人群与高危急因素，承受监控指标治理，把握并降低医院感染风险。4. 执行医务人员手卫生标准，实施依从性监管与改进活动。5. 制定多重耐药菌MDR医院感染把握治

16、理的标准与程序，实施监管与改进。6. 应用感染治理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。建立抗菌药物合理使用的治理组织，制定治理制度。7. 消毒工作符合医院消毒技术标准、医院消毒供给中心清洗消毒及灭菌技术操作标准、医院消毒供给中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求；隔离工作符合医院隔离技术标准的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的治理符合要求。8. 医院感染治理组织监测医院感染危急因素、医院感染率及其变化趋势；依据医院感染风险、医院感染发病率和或患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。五、病历案质量治理一病历案治理符合中华人民共和国侵

17、权责任法、医疗事故处理条例、中医病历书写根本标准和医疗机构病历治理规定等有关法规、标准。二按规定保存病历资料，保证可获得性。三建立病历书写质量的评估机制，定期供给质量评估报告。四承受国际疾病分类与代码ICD-10、中医病证分类与代码TCD与手术操作分类 ICD-9-CM-3对出院病案进展分类编码，建立科学的病案库治理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。第四章药事治理一、加强药剂治理，有效把握药品质量，保证用药安全。二、执行处方治理方法，开展处方点评，促进合理用药。三、依据抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监视机制。四、有药物安全性监测治理制度，依据规定报告药物

18、不良反响。第五章护理质量治理一、护理治理组织体系健全，实施护理人员分级治理，明确岗位职责及工作标准，落实责任制护理措施。二、护理人力资源配备与医院的功能和任务全都，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。三、依据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。四、实行责任制整体护理，为患者供给连续、全程的根底护理和专业技术效劳，优质护理效劳落实到位。五、有手术室、消毒供给中心室护理质量治理标准与监测措施。第六章医院治理一、依法开展执业活动。二、加强医院信息化建设，满足医院治理、临床医疗和效劳需要。三、加强财务与价格治理，标准医院经济运行。四、成立医学装备治理部门，建立并完善医学装备治理制度。五、实行院务公开，乐观开展医院社会评价。