二级中医医院评审标准(2012年版).doc

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1、附件1二级中医医院评审标准（2012年版）第一部分 中医药服务功能第一章 发挥中医药特色优势的措施一、依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。第二章 队伍建设一、严格执行国家中医药管理局关于中

2、医医院人员配备的相关要求。二、制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。第三章 临床科室建设一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。二、按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。四、实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期对临

3、床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。五、严格执行中医病历书写基本规范，中药处方格式及书写符合相关规定。六、严格执行中成药临床应用指导原则。七、中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。八、按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。第四章 重点专科建设一、地市以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规

4、定要求。二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势。三、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。四、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。五、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。第五章 中药药事管理一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。二、中药房设置达到医院中药房基本标准。三、严格执行医院中药饮片管理规范。四、按要

5、求积极使用小包装中药饮片。五、严格执行医疗机构中药煎药室管理规范。六、严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。七、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。第六章 中医护理一、参照中医医院中医护理工作指南（试行）开展中医护理工作。二、执行中医护理常规 技术操作规程，积极开展辨证施护。三、护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。第七章 文化建设一、医院重视中医药文化建设。二、医院价值观念体系体现中医药文化。三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。四、参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体

6、系建设。第八章 “治未病”服务一、为发展“治未病”服务提供支撑。二、按照要求，合理设置和建设“治未病”服务平台。三、按照要求规范提供“治未病”服务。四、积极应用“治未病”服务技术，技术应用符合相关规范。第二部分 综合服务功能第一章 基本要求和医院服务一、医院设置、功能和任务（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（二）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院床位数、科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本标准。二、医院服务（一）医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从

7、事晚间门诊和节假日门诊。（二）急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。（三）维护患者合法权益，加强投诉管理。（四）为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。（五）执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。三、应急管理（一）根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。（二）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医

8、药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。（三）加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。（四）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（五）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。四、临床医学教育及科研（一）承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。（二）承担医学院校医学生的中医临床教学和实习任务或承担本地区中医全科医师培养

9、任务。（三）有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。（四）有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。第二章 患者安全一、确立查对制度，识别患者身份。二、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。三、建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。四、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。第三章 医疗质量一、医疗质量管理组织与制度（一）建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（二）合理设置医院质量管理组织，定期研究医

10、疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（三）医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。二、医疗技术管理（一）依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。 （二）医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。（三）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措

11、施降低医疗技术风险。三、医技科室质量管理（一）临床检验质量管理1临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。2有实验室安全程序，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动。4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。5成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。（二）医学影像质量管理1医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床

12、诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。 4制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。四、其他科室质量管理（一）手术治疗管理1制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。2实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。3医院建立重大手术报

13、告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。4手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。5手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。（二）麻醉治疗管理1制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。3履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。4执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。（三）感染性疾病管理1执行传染病防治法及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与

14、医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。2感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，成立重点传染病防治专家组。3根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照医疗废物管理条例处理废物。4开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。5定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。（四）输血管理与持续改进1具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。2加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。3开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血

15、严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。4开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。5落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。（五）医院感染管理 1建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。2开展医院感染防控知识的培训与教育。3按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。4执行医务人员手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。5制定多重

16、耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。6应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。建立抗菌药物合理使用的管理组织，制定管理制度。7消毒工作符合医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求；隔离工作符合医院隔离技术规范的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。 8医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。 五、病历（案）质量管理（

17、一）病历（案）管理符合中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理条例、中医病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。（二）按规定保存病历资料，保证可获得性。 （三）建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。（四）采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。第四章 药事管理一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。 二、执行处方管理办法，开展处方点评，促进合理用药。三、按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用

18、药品，并有监督机制。四、有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。第五章 护理质量管理一、护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。三、根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。四、实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。五、有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。第六章 医院管理一、依法开展执业活动。二、加强医院信息化建设，满足医院管理、

19、临床医疗和服务需要。三、加强财务与价格管理，规范医院经济运行。 四、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。五、实行院务公开，积极开展医院社会评价。附件2二级中医医院分等标准及评审核心指标（2012年版）（征求意见稿）一、二级中医医院分等标准根据中医医院评审暂行办法，二级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。二级中医医院评审标准实施细则（2012年版）共1000分，其中第一部分“中医药服务功能”650分，第二部分“综合服务功能”部分350分。二级甲等中医医院、二级乙等中医医院和不合格中医医院划分标准如下：（一）二级甲等中医医院应满足以下条件：1总分900分；2第一部分每章的分值不

20、低于该章总分的85%；3第二部分得分300分；4核心指标全部符合要求。（二）二级乙等中医医院应满足以下条件：1总分750分；2第二部分得分245分； 3中医药服务功能部分核心指标符合要求数10；综合服务功能部分核心指标符合要求数5。（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格：1总分750分；2第二部分得分245分； 3中医药服务功能部分核心指标符合要求数10或综合服务功能部分核心指标符合要求数5。二、二级中医医院评审标准（2012年版）核心指标标准及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”，具备否决作用。核心指标及要求如下

21、：（一）中医药服务功能部分核心指标核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。核心指标二：能发挥基层中医药工作龙头作用，所在区县基层中医药工作达到“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案（国发201211号）明确提出的4项中医药工作指标要求。核心指标三：中医类别执业医师占执业医师总数的比例60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但符合以下要求：比例1-比例25%；比例1计算方法：（中医类别执业医师+当年新招聘未取得中医类别执业医师资格的中医（含中西医结合、民族医）专业技术人员数）/（医院执业医师总数+未取得执业医师资格专业技术人员

22、数）*100%比例2计算方法：上年度中医类别执业医师总数/医院执业医师总数*100%核心指标四：医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外二，不得出现其他命名。核心指标五：在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的2个临床科室的6个病种中,符合要求的中医诊疗方案数4个。核心指标六：非药物中医技术治疗人次数占门诊总人次数的比例10%。核心指标七：中药处方（饮片、中成药

23、、院内制剂）处方数占门诊总处方数的平均比例60%。中药饮片处方数占门诊总处方数的比例30%；或比例10%，但较上年度增长超过7个百分点；或10%比例20%，但较上年度增长超过了5个百分点；或20%比例30%，但较上年度增长了3个百分点。核心指标八：在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的1个重点专科3个病种中，符合要求的中医诊疗方案数2个。核心指标九：重点专科诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的1个重点专科的3份运行病历中，执行中医诊疗方案的病历数2份。核心指标十：

24、建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。核心指标十一：科室开展中医护理技术项目数符合要求，所抽查的2个科室中每个科室开展中医护理技术项数2项。核心指标十二：门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。中药候药区宣传中医药相关知识。评审该项指标得分17分。（二）综合服务功能部分核心指标核心指标一：医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院床位数、科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本标准。核心指标二：在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身

25、份，确保对正确的患者实施正确的操作。核心指标三：建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。核心指标四：药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。核心指标五：医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。核心指标六：由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。核心指标七：急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。附件3二级中医医院评审标准实施细则（2012年版）（征求意见稿）总体说明：一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有二级公立中医医院，民营中医医院参照执行。二、

26、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以标示），具备否决作用。三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。第一部分 中医药服务功能（650分）第一章 发挥中医药特色优势的措施（40分）评审指标评审方法评审细则分值1.1依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。（4 分）查阅相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。医院未确定发展战略或未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以中医为主方向，不得分；不能提供原始资料，

27、扣2分；发挥中医药特色优势的措施未落实，每项扣2分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。41.2围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。（12分）1.2.1医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。查阅评审前3年相关资料。医院未制定年度工作计划,或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始资料，扣1.5 分。31.2.2有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施和明确的资金投入。查阅评审前3年相关资料。无具体措施,每项扣1 分;无资金

28、投入,每项扣1 分,措施未落实,每项扣1 分,部分落实,酌情扣分(最少每项扣0.5 分)。31.2.3医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。查阅评审前3年相关资料，并抽查2项具体措施的落实情况。未定期开展调研分析或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣1.5分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。31.2.4医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。查阅评审前3年相关资料。未定期进

29、行考核、分析，不得分；分析不具体，扣1.5分。31.3医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。（10分）1.3.1医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。查阅相关资料，并访谈有关人员。未制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣1 分；已制定，未实施，扣 1 分。21.3.2科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。科室综合考核目标中无中医药特色优势和提高中医临床

30、疗效指标，不得分；已建立，未实施，扣3分。61.3.3医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。未实行绩效工资管理，或考核结果未体现在科室分配方案中，不得分。21.4积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。（14分）1.4.1将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。查阅上年度相关资料。未纳入院长目标责任制，扣1分；未纳入医院年度工作计划，扣1分；无确定的对口支援单位，扣1分；无鼓励措施，扣1分。31.4.2医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服

31、务机构中医药业务指导。查阅相关资料，访谈基层指导科负责人。无专门部门或专人负责，扣2分；相关人员不熟悉基层指导工作，扣1分。31.4.3 能发挥基层中医药工作龙头作用，所在区县基层中医药工作达到“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案（国发201211号）明确提出的4项中医药工作指标要求。查阅相关资料并实地考查。未达到年度工作指标要求，每项指标扣1分。41.4.4开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。查阅评审前3年相关资料，并访谈有关人员。未开展中医对口支援工作，不得分；未开展中医适宜技术推广工作，扣1 分；未开展人员交流工作，扣 1 分，工作不到位，酌情扣分（最少每项扣0

32、.5 分）。21.4.5 按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加中医药管理部门组织召开的视频会议、开展交流、培训与会诊等工作。实地考查。未建立视频平台，不得分；未按要求参加视频会议、交流、培训与会诊活动，扣1分。239第二章 队伍建设（100 分）评价指标评价方法评分细则分值2.1.严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。（50 分）2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%。 查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准1个百分点，扣 0.5 分。72.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外

33、）不得招聘非中医类别执业医师。查阅评审前3年人事档案及相关证明材料。中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例60%，但招聘非中医类别执业医师，不得分。42.1.3中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例60%。查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准1个百分点，扣 1 分。52.1.4护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间100学时）的比例70%。每低于标准1个百分点，扣 1 分。52.1.5每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师占执业医师总人数比例60%，同时应符合科室建设与管理指南的相关要求。每个临床科室不符合要求，扣 1 分。72.1.6院级领导中

34、中医药专业技术人员的比例60%。每低于标准10个百分点，扣 1 分。32.1.7医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。院长应经过国家中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训。科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。查阅上年度人事档案及相关证明材料。院长不符合要求，扣2分；其他每人不不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。62.1.8医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例60%。查阅上年度人事档案及相关证明材料。每低于标准 5 个百分点，扣

35、 1 分。42.1.9临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例60%。每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。52.1.10临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。临床科室负责人中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6 年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师，不符合要求，每个科室扣 1 分；科主任不符合要求，每个科室扣 1 分。42.2制定中医药人员队伍建设规划

36、和计划，并认真组织实施。（ 20分）2.2.1制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。查阅相关资料，并抽查1项措施的落实情况。无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，扣 3 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。52.2.2医院年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并落实。查阅上年度工作计划，并抽查1项措施的落实情况。年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，扣 3 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1 分）。52.2.3医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。查阅相关资料，并访谈相关

37、人员。无选拔与激励机制，不得分；未组织实施，扣3 分。52.2.4开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。查阅评审前3年相关资料，并抽查1项具体措施的落实情况。未制定师承教育计划和具体措施，不得分；措施未落实，扣 3 分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣 1 分）。52.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。（30 分）2.3.1根据中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容要求,开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。查阅相关资料。未定期考核，不得分；业务水平测评不以中医内容为主，扣 4 分。62.3.2开展中医住院医师规范化培训。查阅评审前3

38、年相关资料，并抽查2名医师的培训档案。未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣2 分。42.3.3开展中医药专业技术人员“三基”培训。未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣 2 分。52.3.4中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。查阅上年度相关资料。每低于标准 5 个百分点，扣1 分。42.3.5开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。查阅相关资料，现场考核临床科室非中医类别执业医师3人。未开展培训，不得分；未考核，扣4 分；现场考核不符合要求，每人扣2 分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣 1 分）。62.3.6建立中医药专业技术人

39、员技术档案，考评记录完整。抽查2名中医药专业技术人员的个人技术考评档案。未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣 2 分。5第三章 临床科室建设（170分）评价指标评价方法评分细则分值3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。（21 分）3.1临床科室5个(内科、外科等)，医技科室3个（药剂科、检验科、放射科）。查阅相关资料，并实地考查。每少1个科室，不得分。83.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外一、外二、外三，不得出现其他

40、命名。实地考查。医院名称不规范，不得分；科室名称不规范，每1科室扣 4 分。 103.1.3 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。不符合要求，不得分。 33.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。（27 分）3.2.1门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。实地考查。门诊、病房、急诊设置与设施不符合要求，每个区域扣 2 分，部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣 0.5 分）。 53.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。查阅本年度人事档案。人员结构不合理，扣2分；不符合要求，每人扣 1 分。 43.2.

41、3按照相关要求开展中医特色服务项目。查阅相关资料，并实地考查。开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少1项，扣 0.5 分。 43.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。抽查本年度5份归档病历。查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣1 分。 53.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。抽查5份讨论病例。未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣 1 分。 53.2.6三级医师的专科继续教育达到相关要求。查阅相关资料，并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各1人。未按要求开展继续教育,每人扣 1 分。 43.

42、3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定并实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施（ 21 分）3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。查阅3个病种诊疗方案及其他相关资料。无中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣 2 分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种，扣0.5分；未在国家中医

43、药管理局印发的诊疗方案基础上，制定本科室中医诊疗方案，每个病种扣1分；未体现本科临床实际和特色，每个病种扣 0.5 分。 43.3.2医师掌握本专科诊疗方案。现场访谈3名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈3个病种。科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣 2 分；其他医师未掌握，每人扣1 分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。 53.3.3诊疗方案在临床中得到应用。抽查3份运行或归档病历（原则上每个病种1份）。未执行本科诊疗方案，每份病历，扣2 分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分）。 4 3.3.4每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医

44、疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。查阅评审前3年相关资料。未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣1 分，总结、分析、评估不到位，酌情扣分（每个病种最少扣 0.5 分）；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1 分，优化不符合要求，酌情扣分（每个病种最少扣0.5 分）。 43.3.5手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。查阅相关资料，抽查5份手术病历。未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣 1 分 43.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案。定期

45、对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（ 13 分）3.4.1医院至少3个以上科室实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。查阅相关资料（每个科室1个病种）。未制定中医临床路径实施方案，每个科室扣 2 分。 43.4.2医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。现场访谈2名中医类别执业医师（每个科室1人）。未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，每人扣 2.5 分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分）。 53.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。每个科室抽查2份运行或归档病历。无临床路径表单，每份病历扣1分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣1分。 43.5严格执行中医病历书写基本规范，中药处方格式及书写符合相关规定。（25分）3.5.1入院记录四诊资料完整。抽查近1年10份归档病历。四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。 53.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。理法方药不一致，每份病历扣0.5分。 53.5.3病程记录体现理法方药一致性。理法方药不一致，每份病历扣0.5分。 53.5.4中医方药记录格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求。中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5 分。 53.5.5中药处方格式及书写符合中药处方格式及书写规范要求。抽查近1年20张门诊饮片处方。处方格式及书写不