外科问答及名解.doc

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1、啄 木 论 坛 V I P 资 料 By 海中小岛 外 科 分 册问 答低钾血症1）病因1、长期进食不足 2、应用复赛米等里年纪，肾小管性酸中毒，急性肾衰竭的多尿期，以及盐皮质激素过多等，使钾从肾排出过多 3、补液病人长期接受不含钾盐的液体，或静脉营养液中钾盐补充不足 4、呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等，钾从肾外途径丧失 5、钾向组织内转移，见于大量输注葡萄糖和胰岛素，或代谢性、呼吸性碱中毒时。2）临床表现 1、最早的表现是肌无力，先是四肢软弱无力，以后可延及躯干和呼吸肌。 2、呼吸肌受累可致呼吸困难或窒息。 3、可有软瘫、建反射减退或消失。 4、病人有厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等肠麻痹表

2、现。 5、心脏受累主要表现为传导阻滞和节律异常。 6、典型的心电图改变为早期出现T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。2）治疗 1、分次补钾，边治疗边观察 2、静脉补给 3、每天补氯化钾3-6克 4、静脉补钾有浓度及速度限制，浓度低于千分之三。 5、溶液应缓慢滴注 6、如果病人伴有休克，应先输给晶体液及胶体液，尽快恢复其血容量。高钾血症1） 病因1、 进入体内的钾量太多，如口服或静脉输入氯化钾，使用含钾药物，以及大量输入保存期较久的库存血等。2、 肾排钾功能减退，如急慢性肾衰；应用保钾利尿剂；盐皮质激素不足等3、 细胞内钾的移出，如溶血、组织损伤以及酸中毒等。2） 治疗

3、1、 停用一切含钾的药物或溶液2、 降低血清钾浓度，可采取以下措施1）促使钾离子转入细胞内：1、输注碳酸氢钠溶液 2、输注葡萄糖溶液及胰岛素 3、对于肾功能不全，不能输液过多者，百分之十葡萄糖酸钙100ml、 百分之十一点二乳酸钠溶液50ml、百分之二十五葡萄糖溶液 400ml，加入胰岛素20U，24小时缓慢静注。2）阳离子交换树脂：可口服，从消化道排出钾离子，可同时服用甘露醇或山梨醇以导泻。3）透析疗法：有腹膜透析和血液透析。3、 对抗心律失常：钙离子与钾离子有对抗作用，可用葡萄糖酸钙滴注。呼吸性碱中毒1） 临床表现1、 呼吸急促2、 眩晕，手足口周麻木和针刺感，肌震颤，手足抽搐，以及Tro

4、usseau 征阳性。3、 心率加快4、 危重病人发生急性呼碱提示预后不良，将发生急性呼吸窘迫综合征。2） 治疗1、 积极治疗原发病2、 纸袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔，减少二氧化碳的呼出，增加二氧化碳分压。3、 吸入百分之五二氧化碳氧气对治疗有效，但不易事实。4、 呼吸机使用不当造成的通气过度应调整呼吸频率及潮气量。5、 危重病人或中枢神经系统病变所致的呼吸急促，可用药物阻断其自主呼吸，由呼吸机进行适当的辅助呼吸。水、电解质和酸碱失衡的处理原则1）原则 1、解除病因 2、迅速补充血容量 3、积极抗休克 4、及时纠正酸碱失衡 5、及时补充电解质 6、纠正缺水 7、补充所需热量2）首先纠正 1、积

5、极恢复病人血容量，保证良好的循环状态 2、积极纠正缺氧 3、纠正严重的酸中毒或碱中毒 4、处理重度高钾血症输血1） 适应症1、 大量失血：补充血容量，治疗因手术、严重创伤、烧伤等原因所致的低血容量休克。2、 纠正贫血：慢性贫血病人应根据临床表现决定是否输血。3、 凝血异常：预防因凝血障碍所致的出血，最好是成分输血。4、 补充血浆蛋白及提高机体抵抗力：可提供各种血浆蛋白，包括抗体、补体等，增强抗感染和修复能力；输注浓缩粒细胞配合抗生素对严重感染者有较好疗效。2） 并发症1、 非溶血性发热反应：指与输血有关但不能用任何其他原因解释的体温升高一度或一度以上2、 过敏反应：可能是抗原抗体反应或是一种蛋

6、白质过敏现象。3、 溶血反应：输血最严重的并发症，可引起休克，急性肾衰甚至死亡。最常见原因为误输ABO血型不合的红细胞。4、 细菌污染反应：革兰阴性菌在输注的血液内大量繁殖。5、 循环超负荷：大量快速输血可导致循环超负荷，甚至心力衰竭。6、 输血相关的急性肺损伤：供者血浆中存在白细胞凝集素或HLA特异抗体所致7、 输血对肝的影响：血内胆红素含量增加，可加重黄疸8、 疾病传播：病毒和细菌性疾病可经输血途径传播。9、 免疫抑制：输血可使受血者的非特异免疫功能下降和抗原特异性免疫抑制。3） 红细胞制品的适应症1、 浓缩红细胞 各种急性坏失血，慢性贫血及心肺功能不全者的输血2、 洗涤红细胞对白细胞凝集

7、素有发热反应者及肾功能不全不能耐受库血中之高钾者3、 冰冻红细胞 同洗涤红细胞，自身红细胞的储存。休克的微循环变化1） 在休克早期1、总循环血量降低和动脉血压的下降，有效循环血量随之显著减少 2、外周血管阻力增加和回心血量增加2） 在休克中期1、 微循环内动静脉短路和直捷通路进一步开放，组织的灌注更为不足，细胞严重缺氧2、 血浆外渗、血液浓缩和血液粘稠度增加，进一步使回心血量降低，心排出量减少，以致心脑器官灌注不足，休克加重3） 在休克晚期1、 病情继续发展且呈不可逆性2、 微循环内淤滞的粘稠血液在酸性环境中处于高凝状态，红细胞和血小板容易发生聚集并在血管内形成微血栓，甚至引起弥散性血管内凝血

8、。休克1）一般检测 1、精神状态：出现意识改变提示脑组织血流灌注不足 2、皮肤温度、色泽：是体表血管灌流情况的标志 3、脉率：脉率增快多出现在血压下降之前，是休克的早期诊断指标 4、血压：血压是机体维持稳定循环状态的三要素之一，相对心排出量和外周阻力更易检测5、尿量：尿量是反映肾血流灌注情况很有价值的指标，也能反映生命器官的血流灌注情况。尿少通常 是早期休克和休克复苏不完全的表现2）特殊检测1、 中心静脉压2、 肺毛细血管楔压3、 心排出量和心脏指数4、 氧供应及氧消耗5、 动脉血气分析6、 弥散性血管内凝血的检测7、 胃肠粘膜内pH检测3） 治疗原则1、 一般紧急治疗2、 补充血容量3、 积

9、极处理原发病4、 纠正酸碱平衡失调5、 血管活性药物的应用：1）血管收缩剂 2）血管扩张剂 3）强心药 6、 其他脏器功能的维持7、 弥散性血管内凝血的治疗8、 皮质类固醇9、 其他：1）钙通道阻断剂 2）吗啡类拮抗剂纳洛酮 3）氧自由基清除剂 4）调节体内前列腺素 5）三磷酸腺苷-氯化镁MODS的防治1） 提高复苏质量，重视病人的循环和呼吸，尽可能及早纠正低血容量、组织低灌流和缺氧。2） 防止感染是预防MODS极为重要的措施3） 及早治疗任何一个首先继发的器官功能障碍，阻断病理的连锁反应，以免形成MODS。4） 尽可能改善全身状况，纠正水电解质失衡5） 为维护肠粘膜屏障功能，防止细菌和内毒素

10、移位，输液治疗和应用血管活性药物，防止或减轻粘膜缺血。加强全身支持治疗，增强免疫功能和减少感染发生。6） 免疫调理治疗。急性肾功能衰竭少尿或无尿期的临床表现1）水电解质和酸碱平衡紊乱 1、水中毒：体内水分大量蓄积 2、高钾血症：正常人百分之九十的钾离子经肾脏排出 3、高镁血症：有高钾血症时必然有高镁血症 4、高磷酸血症和低钙血症：肌肉抽搐 5、低钠血症：水分过多，稀释6、代谢性酸中毒7、低氯血症2）代谢产物积聚 氮质血症和尿毒症3）出血倾向 血小板质量下降，多种凝血因子减少和毛细血管脆性增加等。应激性溃疡的病因1）中、重度烧伤，可继发胃、十二指肠的急性炎症及溃疡，又称柯林溃疡2）颅脑损伤、颅内

11、外手术或脑病变，可继发胃、十二指肠或食管的急性炎症及溃疡，又称库欣溃疡3）其他重度创伤或大手术，特别是伤及腹部者可继发本病4）中毒休克、严重全身感染可诱发本病烧伤恢复的临床过程（一）渗出期1、48H内2、2-3H内最剧烈，8H达高峰3、小面积-机体可代偿4、大面积-机体失代偿-引起休克，故该期也称休克期5、重点是防治休克（二）感染期1、48H-创面消灭为止2、48-72H回吸收期为感染第一高峰3、2-3周溶痂期为感染第二高峰4、创面久不愈合，病人严重营养不良，机体抵抗力下降进入第三个感染高峰（三）修复期1、I-II可自行修复2、深II靠残存的上皮岛融合修复3、III、靠皮肤移植修复（四）康复期

12、 1、深度创面愈合后，形成瘢痕，须锻炼或整形 2、器官功能和心理损害需一段时间恢复 3、残余创面恢复须较长时间 4、汗腺被毁，须2-3年调整适应过程烧伤的三度四分法度烧伤：1、仅伤及表皮层，生发层健在 2、表面红斑状、干燥，有烧烁感 3、3-7天脱屑，短期内有色素沉着度烧伤：局部出现水泡1） 浅度烧伤：1、伤及生发层和真皮乳头 2、水疱形成，内为淡黄色液体 3、基底红润、潮湿、疼痛 4、1-2周愈合，无瘢痕，有色素沉着2） 深度烧伤：1、伤及真皮层 2、深浅不一，可有水疱形成 3、基底微潮，红白相间、疼痛较迟钝 4、3-4周愈合，靠附件上皮增生愈合，有瘢痕，有色素沉着度烧伤：1、伤及全层皮肤，

13、达皮下、肌肉或骨骼 2、创面无水疱，呈蜡白、焦黄色、或黑色 3、形成皮革样焦痂，可见栓塞的真皮下血管网 4、无法自行愈合，需手术植皮烧伤严重程度1）轻度烧伤：面积 9%。2）中度烧伤：面积10%-29%，或面积10%。3）重度烧伤： 30%-49%，或度面积在10%-19%，或总面积30%但全身情况较严重伴有休克、重复 合伤、中重度吸入性损伤。4）特重度烧伤：总面积50%，或面积20%。5）儿童数值减半烧伤面积1、发部3、面部3、颈部32、上臂7、前臂6、双手53、躯干前13、躯干后13、会阴14、臀部5、大腿21、小腿13、双足7 5、小儿头颈部：9+12-年龄 双下肢：46-（12-年龄）

14、 双上肢：92 躯干:93中重度烧伤的早期处理早期补液的量与种类1）第一个24h内 每1%面积、公斤体重补液量 成人 儿童 婴儿 （额外丢失） 1.5ml 1.8ml 2.oml 晶体液：胶体液 中、重度2:1; 特重1:1 +基础需水量（5%GDW） 2000ml 60-80 100ml/kg 2）第二个24h内：交替及电解质是第一个24h实际输入量的1/2，另加水分2000ml烧伤常见内脏并发症的防治（一）肺部并发症 1）多数为肺部感染与肺水肿，其次为肺不张 2）针对主要病因进行预防，早诊断早治疗 3）加强呼吸道管理及对症处理，选用有效抗生素（二）肾功能不全 1）主要原因为休克和全身性感染

15、，休克多导致少尿型肾功能不全 2）早期迅速补充血容量，适当增加输液量，及早应用利尿剂，碱化尿液 3）已发生急性肾衰，按少尿型肾衰治疗（三）心功能不全 1）休克心可在伤后很早出现 2）主要因缺血缺氧和失控性炎症反应造成心肌损害所致 3）平稳渡过休克和防止严重感染是减少或防止休克心的关键 4）烧伤抗休克时常规保护心功能对防止休克心有一定作用（四）烧伤应激性溃疡 1）避免严重休克和脓毒血症 2）对严重烧伤常规给以抗酸、抗胆碱药物以保护胃粘膜 3）出血量不大时保守治疗，出血难以控制或并发穿孔，应手术治疗（五）脑水肿 1）控制输液量 2）必要时及早应用利尿剂及脱水剂 3）保持呼吸道通畅单纯性甲状腺肿甲状

16、腺大部切除的手术适应症1） 压迫气管、食管或喉返神经而引起临床症状者2） 胸骨后甲状腺肿3） 巨大甲状腺肿影响生活和工作者4） 结节性甲状腺肿继发有功能亢进者5） 结节性甲状腺肿疑有恶变者甲状腺大部切除手术后并发症1） 术后呼吸困难和窒息1、 出血及血肿压迫2、 喉头水肿3、 气管塌陷4、 双侧喉返神经损伤2） 喉返神经损伤1、 手术直接损伤2、 术后血肿压迫或瘢痕组织牵拉3） 喉上神经损伤1、 手术切断2、 误结扎4） 甲状旁腺功能减退手术时甲状旁腺被误切、挫伤或血液供应受损5） 甲状腺危象是甲亢术后危及生命的并发症之一。变现为发热和心率增快，症状往往发展很快，体温可升至39摄氏度，脉率增至

17、120-140次/分以上。出现烦躁不安、谵妄，甚至昏迷。也可表现为神志淡漠、嗜睡，可有呕吐及水泻，以及全身红斑及低血压。甲状腺功能亢进的手术指征1） 继发性甲亢或高功能腺瘤2） 中度以上的原发性甲亢3） 腺体较大的甲亢，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿4） 抗甲状腺药物或131碘治疗后复发者5） 妊娠早、中期具有上述指征者乳管内乳头状瘤的诊断和治疗（一） 诊断1、 多见于经产妇，40-50岁为多2、 75%病例发生在大乳管附近乳头的壶腹部，瘤体很小，带蒂而有绒毛，且有很多壁薄的血管，易出血3、 发生于中小乳管的乳头状瘤常位于乳房周围区域4、 临床无自觉症状，常因乳头溢液污染内衣而引起注意，溢液可为

18、血性，暗棕色或黄色液体。肿瘤小，常不能触及。偶有较大的肿块，轻压肿块常可从乳头溢出血性液体（二） 治疗1、 以手术为主，对单发的乳管内乳头状瘤应切除病变的乳管系统2、 术前须正确定位，用指压确定溢液的乳管口，插入钝头细针，也可注射美蓝，沿针头或美蓝显色部位作放射状切口，切除该乳管及周围的乳腺组织，常规作病理检查；如有恶变应施行乳腺癌根治术3、 年龄较大，乳管上皮增生活跃或间变者，可行单纯乳房切除术4、 乳管内乳头状瘤一般认为属良性，但恶变率为6-8%，尤其对起源于小乳管的乳头状瘤应警惕其恶变的可能乳腺癌的鉴别诊断1） 纤维腺瘤1、 青年妇女2、 肿瘤大多为圆形或椭圆形，边界清楚，活动度大，发展

19、缓慢3、 40岁以后的妇女不可轻易诊断为纤维腺瘤，需排除恶性肿瘤的可能2） 乳腺囊性增生病1、 中年妇女，乳房胀痛、肿块可呈周期性，于月经周期有关2、 块或局部乳腺增厚与周围乳腺组织分界不明显3、 观察一个至数个月经周期，若月经来潮后肿块缩小、变软，则可继续观察，如无明显消退，可考虑作手术切除及活检3） 浆细胞性乳腺炎1、 乳腺组织的无菌性炎症，炎细胞中以浆细胞为主2、 百分之六十一为急性炎症表现，肿块大时皮肤可呈桔皮样改变3、 百分之四十开始即为慢性炎症，表现为乳晕旁肿块，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷4、 急性期应予抗炎治疗，炎症消退后若肿块仍存在，则需手术切除，左包括周围部分正常乳腺组

20、织的肿块切除术。4） 乳腺结核1、 结核杆菌所致乳腺组织的慢性炎症2、 好发于中青年女性3、 病程较长，发展缓慢4、 局部表现为乳房内肿块、肿块质硬偏韧，部分区域可有囊性感5、 肿块境界有时不清楚，活动度可受限，可有疼痛，但无周期性6、 治疗包括全身治疗及局部治疗，可作包括周围乳腺组织在内的乳腺区段切除。斜疝和直疝的鉴别斜疝直疝发病年龄儿童及青壮年老年突出途径经腹股沟管突出，可进阴囊由直疝三角突出，不进阴囊疝块外形椭圆形或梨形，上部呈蒂柄状半球形，基底较宽回纳疝块后压住深环疝块不再突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈

21、在腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多较少腹部外伤探查顺序1） 先探查肝脾等实质性脏器，同时探查膈肌有无破损。2） 接着从胃开始，逐段探查十二指肠球部、空肠、回肠、大肠以及它们的系膜。3） 然后探查盆腔脏器，再后则切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺。4） 如属必要，最后还应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段5） 在探查过程中发现的出血性损伤或脏器破裂，应随时进行止血或夹住破口。6） 也可根据切开腹膜时所见决定探查顺序，如见到食物残渣应先探查上消化道，见到粪便先探查下消化道，见到胆汁先探查肝外胆道及十二指肠等。7） 纤维蛋白沉积最多或网膜包裹处往往是穿孔部位所在。腹部外伤的处理原则先处理出血性损伤

22、，后处理穿破性损伤；对于穿破性损伤，先处理污染重的损伤，后处理污染清的损伤。胃十二指肠溃疡的病因1） 胃酸胃酸分泌异常与胃十二指肠溃疡发病关系密切。1、 神经性胃酸分泌迷走神经兴奋时通过两种机制刺激胃酸分泌：1）释放乙酰胆碱直接刺激胃壁细胞 2）作用于胃窦部粘膜促其释放胃泌素2、 体液性胃酸分泌 进食后胃窦部粘膜受食物刺激产生胃泌素，胃泌素经血液循环作用于胃壁细胞并促其分泌胃酸。2） 胃粘膜屏障1、 由胃粘液和粘膜柱状上皮细胞的紧密连接构成。2、 胃粘液除具有润滑作用外，还有中和、缓冲胃酸的作用。威的粘膜上皮细胞能够阻止钠离子从粘膜细胞内扩散入胃腔以及胃腔内的氢离子逆流入粘膜细胞内。3、 药物

23、、机械损伤、缺血性病变、营养不良等因素都可减弱胃粘膜的屏障功能。3） 幽门螺杆菌1、 HP可产生多种酶类，重要的有尿素酶、过氧化氢酶、磷脂酶和蛋白酶。2、 尿素酶能分解为内的尿素产生氨和碳酸氢盐，氨一方面可破坏胃粘膜，另一方面能损伤细胞及线粒体，导致细胞破坏。3、 过氧化氢酶分解过氧化氢使之不能形成单氧与羟基根而抑制中性粒细胞的杀菌作用。4、 磷脂酶和蛋白酶可分别降解脂类与蛋白质，使粘液层脂质结构改变和粘蛋白多聚体降解，破坏了胃粘液屏障功能。4） 十二指肠溃疡与胃溃疡1、 胃潴留，胃内容物的滞留刺激胃窦粘膜分泌胃泌素或胃内的低酸环境减弱了对胃窦粘膜分泌胃泌素的抑制作用，使胃溃疡病人血胃泌素水平

24、较正常人增高，刺激了胃酸的分泌。2、 十二指肠液返流，反流液中的胆汁、胰液等既能直接损伤胃粘膜细胞，又能破坏胃粘液屏障功能，促进氢离子的逆向扩散，致粘膜出血、糜烂与溃疡形成。3、 壁细胞功能异常，分泌的胃酸直接排入粘膜内，造成了胃粘膜的损伤。胃癌的临床分型（一） 大体类型1、 早期胃癌：病变仅限于粘膜和粘膜下层，而不论病变的范围和有无淋巴结转移 型：隆起型 型：表浅型，包括三个亚型：a型：表浅隆起型 b型：表浅平坦型 c型：表浅凹陷型 型：凹陷型2、 进展期胃癌：病变深度已超过粘膜下层 型：息肉（肿块）型 型：无浸润溃疡型，癌灶与正常胃界限清楚 型：有浸润溃疡型，癌灶与正常胃界限不清楚 型:弥

25、漫浸润型（二） 组织类型1、 普通型乳头状癌、管状腺癌（高、中分化）、低分化性腺癌（实体型和非实体型癌）、印戒细胞癌和粘液细胞癌2、 特殊型腺鳞癌、鳞状上皮癌、未分化癌和不能分类的癌3、 类癌（三） WHO分类1、 上皮性肿瘤1）腺癌：乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌和印戒细胞癌2）腺鳞癌3）鳞状细胞癌4）未分化癌5）不能分类的癌2、 类癌胃癌的扩散转移途径1） 直接浸润1、 胃癌的主要扩散方式之一2、 当胃癌侵犯浆膜层时，可直接浸润侵入腹膜、邻近器官或组织，主要有胰腺、肝、横结肠及其系膜等3、 也可借粘膜下层或浆膜层，向上浸润至食管下端、向下浸润至十二指肠2） 淋巴转移1、 胃癌主

26、要转移途径2、 一般情况下按淋巴流向转移，少数情况下也有跳跃式转移3、 沿胸导管至锁骨上淋巴结；沿肝圆韧带淋巴管至脐周淋巴结3） 血型转移1、 发生于胃癌晚期2、 常见的转移部位有肝、肾、肺、骨、脑等，以肝转移最为常见4） 种植转移1、 当胃癌侵透浆膜后，癌细胞可自浆膜脱落并种植于腹膜、大网膜或其他脏器表面，形成转移性结节，粘液腺癌种植转移最为多见2、 若种植转移至直肠前凹，直肠指诊可能触到肿块5） 卵巢转移1、 胃癌卵巢转移占全部卵巢转移癌的一半，可见胃癌有卵巢转移的倾向2、 其机制除种植转移外，也可能是经血行或淋巴逆流所致6） 胃癌微转移治疗时已经存在但目前病理学诊断技术还不能确定的转移H

27、P致胃癌的机制1） 促进胃粘膜上皮细胞过度增殖2） 诱导胃粘膜细胞凋亡3） HP的代谢产物直接转化胃粘膜4） HP的DNA转换到胃粘膜细胞中致癌变5） HP诱发同种生物毒性炎症反应，这种慢性炎症过程促使细胞增生和增加自由基形成而致癌胃癌的主要检查方法1） 胃镜检查图像直观，对可疑病变可直接钳取小块组织作病理组织学检查2） X线钡餐检查1、 胃癌的主要诊断方法之一2、 优点是通过对胃的形态、粘膜变化、蠕动情况及排空时间的观察确立诊断，痛苦较小3、 不足是不能取活检作组织学检查，且不如胃镜直观，对早期胃癌诊断较为困难3） 胃脱落细胞法1、 已少用2、 包括一般冲洗法与用胃镜直接冲洗或摩擦法3、 经

28、离心后沉渣涂片寻找癌细胞4） 血清胃蛋白酶1） 人正常的胃蛋白酶原分为胃蛋白酶原和胃蛋白酶原两种，胃蛋白酶原主要由幽门腺、近段十二指肠的Brunner腺分泌。2） 重度萎缩性胃炎时，胃体腺主细胞被幽门腺细胞取代，胃蛋白酶原水平下降，胃蛋白酶原合成增加。5） 胃癌微转移的诊断采用连续病理切片、免疫组画、逆转录聚合酶链反应、流式细胞术、细胞遗传学、免疫细胞化学等先进技术，检测淋巴结、骨髓、周围静脉血及腹腔内的胃转移灶，阳性率显著高于普通病理检查。胃良性溃疡与胃癌相比较1） 良性溃疡一般病程较长2） 有典型溃疡疼痛反复发作史3） 抗酸剂治疗有效4） 多不伴有食欲减退5） 除非合并出血、幽门梗阻等严重

29、的合并症，多无明显体征，不会出现近期明显消瘦、贫血、腹部肿块甚至左锁骨上窝淋巴结肿大等6） X线钡餐和胃镜检查，良性溃疡直径常小于2.5cm，圆形或椭圆形龛影，边缘整齐，蠕动波可通过病灶；胃镜下可见粘膜基底平坦，有白色或黄白苔覆盖，周围粘膜水肿、充血，粘膜皱襞向溃疡集中。 肠梗阻的病理生理（一） 局部变化1、 机械性肠梗阻发生后，梗阻以上肠蠕动增强，以克服肠内容物通过障碍，另一方面，肠腔内因气体和液体的积贮而膨胀2、 急性完全性梗阻时，肠管迅速膨胀，肠壁变薄，肠腔压力不断升高3、 闭袢型肠梗阻，肠内压可增加至更高点。最初主要表现为静脉回流受阻，继而出现动脉血运受阻，最后肠管可因缺血坏死而溃破穿

30、孔（二） 全身变化1、 水电解质和酸碱失衡2、 血容量下降3、 休克4、 呼吸和心脏功能障碍绞窄性肠梗阻特点1） 腹痛发作急骤，初始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛，有时出现腰背部痛2） 病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显3） 有腹膜炎的体征，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高4） 腹胀不均匀，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块（孤立胀大的肠袢）5） 呕吐出现早而频繁，呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性。腹腔穿刺抽出血性液体。6） 腹部X线检查见孤立扩大的肠袢7） 经积极的非手术治疗症状体征无明显改善肠梗阻临床表现（一） 症状1） 腹痛1、 机械性肠梗阻

31、发生时由于梗阻部位以上强烈肠蠕动，即发生腹痛2、 在发生蠕动之后，由于肠管肌过度疲劳而呈暂时性弛缓状态，腹痛也随之消失，故机械性肠梗阻的腹痛为阵发性绞痛性质。3、 在腹痛时伴有高亢的肠鸣音，当肠腔有积气积液时，肠鸣音呈气过水声或高调金属音4、 病人常自觉有气体，可见肠型和肠蠕动波5、 如果腹痛持续不断，应警惕绞窄性肠梗阻6、 麻痹性肠梗阻无阵发性腹痛，肠鸣音减弱或消失2） 呕吐1、 机械性肠梗阻时的主要症状2、 高位梗阻的呕吐出现的较早3、 低位小肠梗阻的呕吐出现较晚4、 结肠梗阻的呕吐到晚期才出现5、 呕吐呈棕褐色或血性，是肠管血运障碍的表现6、 麻痹性肠梗阻时呕吐多呈溢出性3） 腹胀1、

32、高位肠梗阻腹胀不明显但有时可见胃型2、 低位肠梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀显著，遍及全腹，腹壁较薄的病人，可见肠型3、 结肠梗阻时，如果回盲瓣关闭良好，梗阻以上肠袢可呈闭袢，则腹周膨胀显著。4、 腹部隆起不均匀对称，是肠扭转等闭袢性肠梗阻的特点。4） 排气排便停止1、 完全性肠梗阻，停止排气排便2、 梗阻初期，尤其是高位肠梗阻，仍可有排气排便3、 绞窄性肠梗阻，可排出血性粘液样粪便（二） 体征1） 单纯性肠梗阻早期全身情况无明显变化2） 晚期因呕吐、脱水及电解质紊乱可出现唇干舌燥、眼窝深陷、皮肤弹性减退、脉搏细弱等3） 绞窄性可出现全身中毒症状及休克4） 腹部体格检查：1、 视：机械性肠梗阻常可见肠

33、型和蠕动波 肠扭转时腹胀多不对称 麻痹性肠梗阻腹胀均匀2、 触：单纯性肠梗阻因肠管膨胀，可有轻度压痛，多无腹膜刺激征 绞窄性肠梗阻时可有固定压痛和腹膜刺激征，压痛的包块常为有较窄的肠袢3、 扣：绞窄性肠梗阻时，腹腔有渗液，移动性浊音可呈阳性4、 听：肠鸣音亢进，有气过水声或金属音，为机械性肠梗阻 麻痹性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失肠套叠的临床表现和治疗（一） 临床表现1、 肠套叠的三大典型症状是腹痛、血便和腹部肿块。2、 表现为突然发作剧烈的阵发性腹痛，病儿阵发哭闹不安，有安静如常的间歇期。3、 伴有呕吐和果酱样血便4、 腹部触诊常可在腹部扪及腊肠形、表面光滑、稍可活动、具有压痛的肿块。常位于脐右

34、上方，而右下腹扪诊有空虚感。5、 随着病程进展逐步出现腹胀等肠梗阻症状。6、 灌肠检查可见钡剂在结肠受阻，阻端钡影呈“杯口”状或“弹簧”状阴影；小肠套叠钡餐可显示肠腔呈线状狭窄而至远端肠腔又扩张。7、 慢性复发性肠套叠，不完全梗阻，表现为阵发性腹痛，便血多不见，可自行复位。（二） 治疗1、 应用空气、氧气或钡剂灌肠，是诊断方法也是有效的治疗方法，适用于回盲型或结肠型的早期。2、 如果套叠不能复位，或病期已超过48h，或怀疑有肠坏死，或灌肠复位后出现腹膜刺激征及全身情况恶化，应行手术。术前应纠正脱水和休克。3、 术中若无肠坏死者，可行肠切除吻合术；如果病儿全身情况严重，可将坏死肠管切除后两断端外

35、置造口，以后再行二期肠吻合术。4、 成人肠套叠多有引起肠套叠的病理因素，一般主张手术治疗。急性阑尾炎的临床病理分型1） 急性单纯性阑尾炎1、 属轻型阑尾炎或病变早期2、 病变多只限于粘膜和粘膜下层3、 阑尾外观轻度肿胀，浆膜充血并失去正常光泽，表面有少量纤维素性渗出物4、 镜下，阑尾各层均有水肿和中性粒细胞浸润，粘膜表面有小溃疡和出血点。5、 临床症状和体征较轻2） 急性化脓性阑尾炎1、 又称急性蜂窝织炎性阑尾炎，常由单纯性阑尾炎发展而来2、 阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，表面覆以纤维素性（脓性）渗出物3、 镜下，阑尾粘膜的溃疡面加大并深达肌层和浆膜层，管壁各层有小脓肿形成，腔内亦有积脓。4、

36、阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液，形成局限性腹膜炎5、 临床症状和体征较重3） 坏疽性及穿孔性阑尾炎1、 一种重型阑尾炎，儿童和老年人多见2、 阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色3、 阑尾腔内积脓，压力升高，阑尾壁血液循环障碍。4、 穿孔部位多在阑尾根部或近端5、 穿孔如未被包裹，炎症扩散，可引起急性弥漫性腹膜炎4） 阑尾周围脓肿急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，过程进展较慢，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿阑尾炎的诊断（一） 症状1、 腹痛： 转移性腹痛，发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时（6-8小时）后转移并局限在右下腹。2、 胃肠道症状： 早期厌食，可有恶心、

37、呕吐，可有腹泻，弥漫性腹膜炎可致麻痹性肠梗阻，腹胀、排气排便减少。3、 全身症状： 早期乏力，炎症严重出现中毒症状，门静脉炎可致寒战、高热、黄疸（二） 体征1、 右下腹压痛 最重要的体征，位于麦氏点，穿孔后，可波及全腹2、 腹膜刺激征象有反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失等，是壁层腹膜受炎症刺激出现的防卫性反应3、 右下腹肿块 查体见右下腹饱满，可扪及一压痛性肿块，边界不清，固定，应考虑阑尾周围脓肿4、 可作为辅助诊断的其他体征1） 结肠充气试验：右下腹疼痛为阳性2） 腰大肌试验：阳性说明阑尾位于腰大肌前方3） 闭孔内肌试验：阳性提示阑尾靠近闭孔内肌5、 直肠指诊炎症阑尾所在的位置压痛（三）

38、实验室检查 白细胞计数和中性粒细胞比例增高（四） 影象学检查1、 腹部平片可见盲肠扩张和液气平，偶见钙化的粪石和异物影2、 B超有时可见肿大的阑尾或脓肿3、 CT，腹腔镜，后穹窿镜急性阑尾炎的鉴别诊断1）胃十二指肠溃疡穿孔2）妇产科疾病：宫外孕 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 卵巢囊肿蒂扭转 急性输卵管炎 急性盆腔炎3）右侧输尿管结石4）急性肠系膜淋巴结炎5）其他：右侧肺炎、胸膜炎 急性胃肠炎 急性胆囊炎 回盲部肿瘤 结核和慢性炎性肠病 梅克尔憩室炎 肠伤寒穿孔 肠套叠 铅中毒急性阑尾炎并发症1）腹腔脓肿2）内外瘘形成3）门静脉炎阑尾切除术的并发症1）出血 阑尾系膜的结扎线松脱，引起系膜血管出血2）切

39、口感染 化脓或穿孔性急性阑尾炎多见3）粘连性肠梗阻 与局部炎症重，手术损伤，术后卧床等多种原因有关。早期手术，术后左侧卧位，早期离床活动可适当 预防此并发证4）阑尾残株炎 阑尾残端保留过长，术后可发生残端炎症，表现与阑尾炎相同的症状5） 粪瘘结扎线脱落，原有结核、癌症，盲肠组织水肿脆弱术中缝合时裂伤6） 盲肠壁脓肿7） 术后门静脉炎或脓毒血症或合并肝脓肿结直肠癌扩散和转移的方式1） 直接浸润结直肠癌向三个方向浸润扩散，即肠壁深层、环状浸润和沿纵轴浸润2） 淋巴转移1、 主要转移途径2、 引流结肠的淋巴结分为四组：1）结肠上淋巴结 2）结肠旁淋巴结 3）中间淋巴结 4）中央淋巴结3、 直肠癌主要

40、以向上、侧方转移为主，很少发生逆行性的淋巴转移4、 齿状线周围的癌肿可向侧、下方转移，向下方转移可表现为腹股沟淋巴结肿大5、 淋巴转移途径是决定直肠癌手术方式的依据3） 血行转移1、 癌肿侵入静脉后沿门静脉转移至肝；也可转移至肺、骨、脑等2、 结直肠癌致结肠梗阻和手术时的挤压，易造成血行转移4） 种植转移1、 腹腔内播散2、 卵巢种植生长3、 腹腔内种植播散后产生腹水 结直肠癌Dukes分期A期 癌肿浸润深度限于支肠壁内，未穿出深肌层，且无淋巴结转移B期 癌肿侵犯浆膜层，亦可侵入浆膜外或肠外周围组织，但尚能整块切除，无淋巴结转移C期 癌肿侵犯肠壁全层或未侵犯全层，但伴有淋巴结转移C1期 癌肿伴

41、有癌灶附近肠旁及系膜淋巴结转移C2期 癌肿伴有系膜根部淋巴结转移，尚能根治切除D期 癌肿伴有远处器官转移、局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治性切除结肠癌临床表现（一） 右半结肠癌临床表现1、 不明原因贫血乏力2、 消化不良3、 持续右侧腹部隐痛不适4、 右腹可扪及肿块5、 大便隐血阳性6、 纤维结肠镜检查7、 钡灌肠定位（二） 左半结肠癌临床表现1、 排便习惯改变，便频、便秘交替出现2、 血便或粘液脓血便3、 结肠梗阻性症状，进行性排便困难，便秘，腹部绞痛4、 结肠镜，乙状结肠镜5、 气钡双重造影结直肠癌的检查1、 大便潜血检查：初筛2、 肿瘤标记物：癌胚抗原3、 直肠指诊：可发现低位直肠癌4、 内镜检查：直肠镜、乙状结肠镜、结肠镜5、 影像学检查：1）钡剂灌肠：诊断结肠癌 2）腔内超声：探测癌肿浸润肠壁的深度及有无侵犯邻近脏器 3）CT：判断有无扩散转移 4）MRI：对直肠癌术后盆腔、会阴部复发的诊断较CT优越肝癌的临床表现1） 肝区疼痛1、 持续性隐痛、胀痛或刺痛，夜间或劳累后加重2、 疼痛是由于癌肿迅速生长使肝包膜紧张所致3、 肝区疼痛部位于病变部位有密切关系4、 突然发生剧烈腹痛并伴腹膜刺激症甚至出现休克，可能为肝癌自发性破裂