河南师范大学家庭经济困难学生认定申请表.docx

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1、河南师范大学家庭经济困难学生认定申请表学院：专业：年级：学号：学 生 基 本 情 况姓名性别出生年月民族身份证 号码手机号码户口 类型口城镇 口农村家庭详细通讯地址邮政编码家长手机号码家 庭 成 员 与 收 支 情 况 及 家 庭 类 型姓名年龄与学生关系职业工作（学习）单位 或务工地区近年年均收入（元）健康状况家庭总人口数 劳动人口数 因病、因残、年迈而失去劳动能力或能力弱人口数在读人数：小学初高中大学家庭经济主要情况（年收入情况、收入来源及是否稳定）：口脱贫享受政策户和风险未消除的监测对象家庭学生（原建档立卡）口低保家庭学生口特困供养学生 口孤儿 口家庭经济困难残疾学生 残疾人子女 烈士子

2、女 口脱贫不稳定家庭学生 口边缘易致贫家庭学生（处于贫困临界点或边沿部分，无稳定、连续的收入，有致贫风险）口因病因残因灾因意外事故等刚性支出明显超过上年度收入或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难 家庭学生 其他1.生活支出：2.生产经营性支出：3.教育支出：4 .医疗支出（直系亲属、个人患有重大疾病，包括疾病名称、患病时长等）：5 .家庭遭遇自然灾害损失或突发意外支出：6 .负债情况（金额、原因）：年度合计支出（元）：注：重大疾病患者需提供三级甲等及以上医院病例证明温馨提示：在 校 生 活 情 况个人单价1600元（此数据以新乡市最低工资标准计）以上物品名称及价值：本人月消费额及构成（生活、

3、通讯等各项支出，新生可不填写）：上学年获资助情况（新生不填写）：口国家奖学金（8000元/年）口国家励志奖学金（5000元/年）口国家助学贷款及额度口国家助学金（一等4000元/年；二等3300元/年；三等2600元/年）口勤工助学 口临时困难补助口其他个 人 承 诺在本框中手工填写承诺内容“本人承诺以上所填材料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”承诺人签名：学生家长或监护人签名：年月日班 委 意 见所在班级班长、团支书、生活委员共同核实情况后，请在下列选项中初步认定：口特别困难口比较困难口一般困难口不困难班委签名：年月 日学 院 意 见所在学院领导核实情况后，请在下列选项中审定：口特别困难口比较困难口一般困难口不困难辅导员签字：学生工作负责人签字：学院公章：年月 日1.本表用于家庭经济困难学生认定工作，请学生本人根据家庭情况自愿申请、如实填写。2 .可在河南师范大学蓝天网（）“下载专区”下载，正反打印，可复印。3 .属于脱贫享受政策户或风险未消除的监测对象家庭学生（原建档立卡）等上述某家庭类型者，请 复印、提交相关证明材料，以便入校后申请资助。4 .入校后请将本表交于所在学院辅导员老师，并请学院妥善保存，保护学生信息。