食品经营许可变更申请档案.docx

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1、全宗号目录号案卷号许可证号册号食品经营许可变更档案名 称核准日期 年月 日联系人 电话XX市市场监督管理委员会制食品安全专业技术人员、管理人员变更情况登记表原食品安全专业技术人员、管理人员情况任职类型姓名性别民族户籍登记住址证件 类型证件号职务联系电话申请变更食品安全专业技术人员、管理人员情况任职类型姓名性别民族户籍登记住址证件 类型证件号职务联系电话食品安全管理人员声明本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员或食品安全管理人员 所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通、餐饮服务或经营）许 可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签

2、字（盖章）确认。食品安全管理人员签字:食品安全专业技术人员、食品安全管理人员身份证明注：食品安全专业技术人员、食品安全管理人员应当在提交的身份证、护照复印件上 注明“此件与原件一致”，并签字。（身份证明复印件粘贴处）（身份证明复印件粘贴处）（身份证明复印件粘贴处）（身份证明复印件粘贴处）食品安全设备设施登记表原食品安全设备设施情况序号设备名称数量备注1.2.3.4.5.6.申请变更食品安全设施设备情况1.2.3.4.5.6.保证申明本申请书中所填内容真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责 任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：法定代表人（负责人）签字：年 月 日年

3、月 日设备设施布局、操作流程图（与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件粘贴处）保证申明本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负 相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）:法定代表人（负责人）签字:食品经营许可变更审核意见表许可证编号项 目原许可事项申请变更为经营者名称法定代表人 （负责人）社会信用代码 （身份证号码）住 所经营场所（仅限地址 表述发生变 化，实际经营 场所未改变的情形）主体业态口食品销售经营者口餐饮服务经营者口单位食堂1.是否通过网络经营：口是，口否；网址；口食品销售经营者口餐饮服务经营者单位食堂L是否通过网络经营

4、：口是，口否；网址；网络经营类型：口第三方平台提供者， 口自建网站交易，口通过第三方平台交易； 如通过网络经营，是否同时具有实体门店： 口是，口否；2 .有无中央厨房：口有，口无；3 .是否集体用餐配送单位：口是，口否；4 .是否利用自动售货设备从事食品销售： 口是，口否；5 .是否连锁经营：口是，口否；如连锁经营，请选择连锁经营模式：口直营连锁，口加盟连锁；总部经营者名 称：，地址：O网络经营类型：口第三方平台提供者， 口自建网站交易，口通过第三方平台交易； 如通过网络经营，是否同时具有实体门店： 口是，口否；2 .有无中央厨房：口有，口无；3 .是否集体用餐配送单位：口是，口否；4 .是否

5、利用自动售货设备从事食品销售： 口是，口否；5 .是否连锁经营：口是，口否；如连锁经营，请选择连锁经营模式：口直营连锁，口加盟连锁；总部经营者名 称：，地*址：O经营项目1. 口预包装食品销售口预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售口预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2. 口散装食品销售口散装食品（含冷藏冷冻食品）销售口散装食品（不含冷臧冷冻食品）销售 如申请散装食品销售，是否含散装熟食销 售：口是，口否3. 特殊食品销售口保健食品销售口特殊医学用途配方食品销售口婴幼儿配方乳粉销售1. 口预包装食品销售口预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售口预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2. 口散装食品销售口散装食

6、品（含冷藏冷冻食品）销售口散装食品（不含冷臧冷冻食品）销售 如申请散装食品销售，是否含散装熟食销 售：口是，口否3. 特殊食品销售口保健食品销售口特殊医学用途配方食品销售口婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4. 其他类食品销售5. 热食类食品制售是否只含蒸煮类：口是，口否6. 口冷食类食品制售口冷食类食品（含冷荤菜）制售口冷食类食品（不含冷荤菜）制售7. 口生食类食品制售8. 糕点类食品制售糕点类食品（含裱花蛋糕）制售糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售9. 口自制饮品制售口自制饮品（含啤酒）制售口自制饮品（不含啤酒）制售口自制饮品（含泡制酒）制售口自制饮品（不含泡制酒）制售10. 口半成品制

7、售11. 其他类食品制售备注：1 .是否销售食盐：口是，口否；如销售，请选择在售食盐产地（可多选）：本地，口外地，口进口。2.是否销售食用农产品：口是，口否；如销售，请选择在售食用农产品品类（可多选）：猪肉，口牛羊肉，口禽肉及其产品，口水产品，口果蔬，口其他。其他婴幼儿配方食品销售4. 其他类食品销售5. 口热食类食品制售是否只含蒸煮类：口是，口否6. 口冷食类食品制售口冷食类食品（含冷荤菜）制售口冷食类食品（不含冷荤菜）制售7. 口生食类食品制售8. 糕点类食品制售糕点类食品（含裱花蛋糕）制售糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售9. 口自制饮品制售口自制饮品（含啤酒）制售口自制饮品（不含啤酒）制售

8、口自制饮品（含泡制酒）制售口自制饮品（不含泡制酒）制售10. 口半成品制售11. 其他类食品制售备注：1 .是否销售食盐：口是，口否；如销售，请选择在售食盐产地（可多选）：本地，口外地，口进口。2 .是否销售食用农产品：口是，口否；如销售，请选择在售食用农产品品类（可多选）：猪肉，口牛羊肉，口禽肉及其产品，口水产品，口果蔬，口其他。经营类别食品销售经营者：口商场超市口便利店口食杂店口药店口食品贸易经营者口食品自动售货经营者 口网络食品经营者其他食品销售经营者 餐饮服务经营者：口大型餐饮口中型餐饮口小型餐饮口微型 餐饮口中央厨房口集体用餐配送单位 餐饮店铺类别：口饭馆口咖啡馆口酒吧口茶座其他 单

9、位食堂：1 .口学校食堂（口大中专技校食堂口中学食 堂口小学食堂口幼儿园食堂口托管机构食 堂口其他）2 . 托育机构食堂3 .口养老机构食堂（口养老院食堂口老人家 食堂口其他）4 .口医疗机构食堂（口医院食堂口体检机构 食堂口月子会所食堂口其他）5 .口工地食堂（口建筑工地食堂口公路工地 食堂口其他）6 . 职工食堂7 . 其他食堂食品销售经营者：口商场超市口便利店口食杂店口药店口食品贸易经营者口食品自动售货经营者 口网络食品经营者其他食品销售经营者 餐饮服务经营者：大型餐饮口中型餐饮口小型餐饮口微型 餐饮口中央厨房口集体用餐配送单位餐饮店铺类别：口饭馆口咖啡馆口酒吧口茶座其他 单位食堂：1

10、.口学校食堂（口大中专技校食堂口中学食 堂口小学食堂口幼儿园食堂口托管机构食 堂口其他）2 . 托育机构食堂3 .口养老机构食堂（口养老院食堂口老人家 食堂口其他）4 .口医疗机构食堂（口医院食堂口体检机构 食堂月子会所食堂口其他）5 .口工地食堂（口建筑工地食堂口公路工地 食堂口其他）6 . 职工食堂7 . 其他食堂食品销售 经营方式批发 口零售 口批发兼零售批发 口零售口批发兼零售外设仓库地址其它相关业务有效期至年月日，是否申请延续：口是，口否是 否现场核查口是 口否现场核查 日 期现场核查人 员现场核查结 论是 否 举行听证口是 否听证举行 日 期听证结论受理意见受理人员签字：年 月 日

11、审查意见审查人员签字：年 月 日核准意见审核人员签字：年 月 日日常监督 管理机构日常监督 管理人员备 注核发食品经营许可证情况登记表名 称许可证编号受 理 通知书号领取人签字日期准予许可 通知书号领取人签字日期其他文书号领取人签字日期颁证情况正本个 副本个收缴情况正本个 副本个领证人签字发 证 人签字日期日期备注备注归档日期归档人归档情况档案管理人员签字：年 月 日备 注本卷情况说明卷内备考表立卷人:检查人:立卷时间:XX市市场监督管理委员会制卷内目录序号材料名称材料 页号食品经营许可变更申请书敬 告1、申请人应当了解相关的法律、法规和规章，并确知其享有的权利和应承 担的义务。2、申请人应当

12、如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材 料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件 上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖 章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。填报说明1 .对于申请变更的项目，申请人应在对应口中打再按照要求填选变更内容。2 .经营场所发生变化，应当重新申请食品经营许可。3 .经营者名称应当与所提供的营业执照或其他主体资格证明文件上标注的名称一致。4 .社

13、会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业 执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代 码；个体经营者填写身份证件号码。5 .本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投 资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主; 农民专业合作社的法定代表人；机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位等其他主体 资格证明文件载明的法定代表人或负责人。6 .填写住所、经营场所时应具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（其 他主体资格证明文件、相关身份

14、证件）内容一致。7 .申请人应选择主体业态、经营项目和食品销售经营方式，并在口中打山主体业态、食品销售经 营方式只能选择其中的一种；经营项目允许兼项选择。食品销售经营方式仅限主体业态为食品 销售经营者的申请人选择。8 .本申请书内所称食品安全管理人员是指申请人内部专职或兼职的食品质量安全负责人。9 .外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。10 .主体业态为食品销售经营者的，经营类别包括：商场超市（指采取柜台销售或开架销售等方 式销售食品，实行统一管理，分区销售，集中收款，经营方式以零售为主的一种经营主体。商 场超市的经营面积不小于200平方米。）便利店（指以自选式

15、或与柜台式相结合方式销售食 品，收银台统一结算货款，经营方式以零售为主的一种经营主体。便利店的经营面积小于200 平方米，且不小于50平方米。）食杂店（指传统意义上的小卖店或小卖部，以销售酒、饮料、 休闲食品为主，无明显品牌形象，具有独立性，经营方式为零售的一种经营主体。食杂店的经 营面积小于50平方米。）药店（指以销售药品为主，同时兼营食品、保健食品的一种经营主 体。）食品贸易经营者（指无实体店铺，只有经营管理办公场所，主要经营方式是以向其他 从事食品批发或零售的食品生产经营者批量销售食品的一种经营主体。）食品自动售货经营 者（指无实体店铺，通过自动售货机销售食品的一种经营主体。）网络食品经

16、营者（指无实 体店铺，通过互联网销售食品的一种经营主体。）其他食品销售经营者（指市场内食品销售 经营者以及其他行业的经营者兼营食品等经营主体。）.主体业态为餐饮服务经营者的，经营类别包括：大型餐饮（加工经营场所使用面积为1000 m2 以上）中型餐饮（加工经营场所使用面积为1501000 n?含150 m2,不含1000 m2）小 型餐饮（加工经营场所使用面积为20150 m2含20 nA不含150 m2）微型餐饮（加工经 营场所使用面积为620 n?含6 m2,不含20m2）中央厨房（指具有独立场所及设施设备 的食品经营者，集中加工制作食品成品或半成品，并配送给具备相应制售条件的食品经营者，

17、 供其再加工后提供给消费者。）集体用餐配送单位（指根据服务对象订购要求，集中加工、 分送食品但不提供就餐场所的食品经营者。）11 .主体业态为单位食堂的，经营类别包括：学校食堂（大中专技校食堂、中学食堂、小学食堂、 幼儿园食堂、托管机构食堂等）；托育机构食堂；养老机构食堂（养老院食堂、老人家食 堂等）；医疗机构食堂（医院食堂、体检机构食堂、月子会所食堂等）；工地食堂（建筑工 地食堂、公路工地食堂等）；职工食堂；其他食堂。其中，托育机构主要指为3岁以下婴幼儿提供照护服务，需经卫生健康部门备案的机构；老人 家食堂主要指社区老年日间照料服务中心食堂、社区食堂受街道（乡镇）委托，为老年人提供 助餐服务

18、，需报民政部门备案的食堂。食品经营许可变更申请表许可证编号项 目原许可事项申请变更为经营者名称法定代表人（负 责人）社会信用代码 （身份证号码）住 所经营场所（仅限地址表述 发生变化，实际 经营场所未改变 的情形）口食品销售经营者口餐饮服务经营者口单位食堂1.是否通过网络经营：口是，口否；网址；口食品销售经营者口餐饮服务经营者口单位食堂1.是否通过网络经营：口是，口否；网址；主体业态网络经营类型：口第三方平台提供者，口自建网站交易，口通过第三方平台交易； 如通过网络经营，是否同时具有实体门店： 口是，口否；2 .有无中央厨房：口有，口无；3 .是否集体用餐配送单位：口是，口否；4 .是否利用自

19、动售货设备从事食品销售： 口是，口否；5 .是否连锁经营：口是，口否；如连锁经营，请选择连锁经营模式：口直营连锁，口加盟连锁；总部经营者名称：，地址：。网络经营类型：口第三方平台提供者，口自建网站交易，口通过第三方平台交易； 如通过网络经营，是否同时具有实体门店： 口是，口否；2,有无中央厨房：口有，口无；3 .是否集体用餐配送单位：口是，口否；4 .是否利用自动售货设备从事食品销售： 口是，口否；5 .是否连锁经营：口是，口否；如连锁经营，请选择连锁经营模式：口直营连锁，口加盟连锁；总部经营者名 称：，地址：。经营项目1. 口预包装食品销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏

20、冷冻食品）销售2. 口散装食品销售口散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 如申请散装食品销售，是否含散装熟食销 售：口是，口否3. 特殊食品销售口保健食品销售 特殊医学用途配方食品销售 婴幼儿配方乳粉销售 其他婴幼儿配方食品销售4. 口其他类食品销售5. 热食类食品制售是否只含蒸煮类：口是，口否6. 口冷食类食品制售口冷食类食品（含冷荤菜）制售 口冷食类食品（不含冷荤菜）制售7. 口生食类食品制售8. 糕点类食品制售糕点类食品（含裱花蛋糕）制售口糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售9. 口自制饮品制售口自制饮品（含啤酒）制售自制饮品（不含啤酒）制售口自制饮品（含泡制酒）制售

21、自制饮品（不含泡制酒）制售10. 口半成品制售11. 其他类食品制售备注：1 ,是否销售食盐：口是，口否；如销售，请选择在售食盐产地（可多选）：本地，口外地，口进口。2.是否销售食用农产品：口是，口否； 如销售，请选择在售食用农产品品类（可多 选）：猪肉，口牛羊肉，口禽肉及其产品， 口水产品，口果蔬，口其他。1. .口预包装食品销售口预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售口预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2. 口散装食品销售口散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 如申请散装食品销售，是否含散装熟食销 售：口是，否3. 特殊食品销售口保健食品销售口特殊医学用途配方食品销售口

22、婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4. 其他类食品销售5. 口热食类食品制售是否只含蒸煮类：口是，口否6. 口冷食类食品制售口冷食类食品（含冷荤菜）制售口冷食类食品（不含冷荤菜）制售7. 口生食类食品制售8. 糕点类食品制售糕点类食品（含裱花蛋糕）制售糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售9. 口自制饮品制售口自制饮品（含啤酒）制售口自制饮品（不含啤酒）制售口自制饮品（含泡制酒）制售口自制饮品（不含泡制酒）制售10. 口半成品制售11. 其他类食品制售备注：L是否销售食盐：口是，口否；如销售，请选择在售食盐产地（可多选）：本地，口外地，口进口 Q2.是否销售食用农产品：口是，口否； 如销售，请选

23、择在售食用农产品品类（可多 选）：猪肉，口牛羊肉，口禽肉及其产品， 口水产品，口果蔬，口其他。经营类别食品销售经营者：口商场超市口便利店食杂店口药店口食品贸易经营者口食品自动售货经营者 口网络食品经营者其他食品销售经营者 餐饮服务经营者：口大型餐饮口中型餐饮口小型餐饮口微型 餐饮口中央厨房口集体用餐配送单位 餐饮店铺类别：口饭馆口咖啡馆口酒吧口茶座口其他 单位食堂：1 .口学校食堂（口大中专技校食堂口中学食 堂口小学食堂口幼儿园食堂口托管机构食 堂口其他）2 .口托育机构食堂3 .口养老机构食堂（口养老院食堂口老人家 食堂口其他）4 .口医疗机构食堂（口医院食堂口体检机构 食堂月子会所食堂口其

24、他）5 .口工地食堂（口建筑工地食堂口公路工地 食堂口其他）6 . 职工食堂7 . 其他食堂食品销售经营者：口商场超市口便利店口食杂店口药店口食品贸易经营者口食品自动售货经营者 口网络食品经营者其他食品销售经营者 餐饮服务经营者：口大型餐饮口中型餐饮口小型餐饮口微型 餐饮口中央厨房口集体用餐配送单位 餐饮店铺类别：口饭馆口咖啡馆口酒吧口茶座口其他 单位食堂：1 .口学校食堂（口大中专技校食堂口中学食 堂口小学食堂口幼儿园食堂口托管机构食 堂口其他）2 . 托育机构食堂3 .养老机构食堂（口养老院食堂口老人家 食堂口其他）4 .口医疗机构食堂（口医院食堂口体检机构 食堂口月子会所食堂口其他）5

25、.口工地食堂（口建筑工地食堂口公路工地 食堂口其他）6 . 职工食堂7 . 其他食堂食品销售 经营方式口批发 口零售 口批发兼零售 （仅限主体业态为食品销售经营者选择）口批发 口零售 口批发兼零售 （仅限主体业态为食品销售经营者选择）外设仓库地址申请副本数（个）其它相关业务有效期至年月日，是否申请延续：口是，口否经济性质口企业口个体工商户口农民专业合作社口其它保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处， 本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：年 月日年 月日注：申请人为

26、企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的，由申请人盖章；申请人为个体工商户的，由 业主本人签字或盖章。指定（委托）书兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向市场和质 量监督管理部门办理（名称）的食 品经营许可申请相关手续。委托事项及权限:1、2、3、4、5、6、同意 同意 同意 同意 同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;不同意修改自备材料中的填写错误；不同意修改有关表格的填写错误；不同意配合现场核查；不同意领取食品经营许可证和有关文书；其他委托事项及权限（请详细注明）:指定或者委托的期限：自 年 月日至 年月日指定代表或委托代理人签字：指定代表或委托代理人：固定电话移动电话（指

27、定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）指定（委托）人签字（盖章）:年 月 日注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人为企业、机关、事业单位、社会团体、民 办非企业单位的，由申请人盖章；申请人为个体工商户的，由业主本人签字或 盖章。2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在口中打 V；第6项按授权内容自行填写。法定代表人（负责人）变更情况登记表项 目原法定代表人（负责人）情况申请变更法定代表人（负责人）情况姓 名性 另U民 族户籍登记住址证件类型证件号职 务任免单位联系电话（身份证明复印件粘贴处）法定代表人（负责人）签字：年月 日法定代表人（负责人）声明本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员或食品安全管理人员所在的 食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通、餐饮服务或经营）许可证的情形。 同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：