吉林省医疗质量控制中心管理办法-全文及解读.docx

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1、吉林省医疗质量控制中心管理办法第一章总则第一条 为加强医疗质量安全管理，完善医疗质量管理与控制体系，规范 医疗质量控制中心（以下简称质控中心）的建设与管理，根据中华人民共和国 基本医疗卫生与健康促进法医疗机构管理条例医疗质量管理办法 医疗质量控制中心管理规定等法律法规及规定，制定本办法。第二条本办法所称质控中心，是指县级以上卫生健康行政部门、中医药 管理部门为提高医疗质量安全和医疗服务水平，促进医疗质量安全同质化，实 现医疗质量安全持续改进，根据管理工作需要组建、委托或者指定的医疗质量 控制组织。第三条 按照组建、委托或者指定质控中心的卫生健康行政部门、中医药 管理部门级别，质控中心分为省级质

2、控中心、市级质控中心和县（区）级质控中 心。按照质控中心的专业领域和工作方向，质控中心分为临床类质控中心、医 技类质控中心和管理类质控中心等。第四条 省卫生健康委、省中医药管理局负责省级质控中心的规划、设 置、管理和考核。市级以下卫生健康行政部门、中医药管理部门负责本级质控 中心的规划和相关管理工作。第五条质控中心的设置应当以医疗质量安全管理工作实际需要为基础， 同一专业领域和工作方向原则上只设定一个本级质控中心。第六条省级卫生健康行政部门、中医药管理部门应当参照国家级质控中 心设置情况，设立相应省级质控中心或指定现有省级质控中心对接工作。第三十八条专家委员会（组）及亚专业专家组专家出现第三十

3、一条规定相 关情形且情节严重的，或长期不承担质控中心安排的工作任务的，应当及时调 出专家委员会（组）及亚专业专家组。质控中心工作人员出现第三十一条规定相关情形且情节严重的，由挂靠单 位依法依规予以处理。第三十九条 质控工作相关资料由质控中心妥善保存，纸质资料须转换成 电子版进行保存。质控中心挂靠单位变更时，原挂靠单位应当封存质控工作相 关纸质资料和电子版资料，并按照卫生健康行政部门、中医药管理部门规定的 时限，将电子版资料副本以及质控管理网络、信息化平台、管理权限和质控数 据等一并转交新挂靠单位，确保本专业质控工作有序、无缝衔接。第四十条 市级以下卫生健康行政部门、中医药管理部门可 以根据本办

4、法和本辖区质控工作需要，制定辖区内质控中心管理办法实施细则。第四十一条本办法由吉林省卫生健康委、省中医药管理局负责解释。第四十二条 本办法自印发之日起施行，原吉林省医疗质量控制中心管 理细则（吉卫联发201848号）废止。吉林省医疗质量控制中心管理办法政策解读一、制定背景持续改进医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、优质的医疗服 务是卫生健康工作的核心任务。把握医疗服务质量内在发展规律，充分调动和 激发行业的内生动力，是实现医疗服务质量提升的必由之径。多年来，省卫生 健康委在加强医疗质量管理方面做了大量工作，取得了显著成效，这些工作和 成效离不开各专业质控组织的支持。为规范质控组织管理，

5、充分发挥质控组织 在医疗质量安全改进工作中的作用，2009年原卫生部印发医疗质量控制中心 管理办法（试行），加强对医疗质量控制中心似下简称质控中心）的建设和管 理，此后，质控中心逐渐成为医疗质量管理与控制体系的中坚力量。2016年国 家卫生健康委以部门规章形式公布医疗质量管理办法，2018年省卫生健康 委与省中医药管理局联合印发了吉林省医疗质量控制中心管理细则，进一 步明确了质控组织在医疗质量管理与控制体系中的作用。随着我省进入高质量发展阶段，人民群众对医疗质量的要求日益增高，对 质控中心工作科学化、专业化、精细化程度要求也越来越高。近年来的工作实 践证明，质控中心的设置需要科学规划、质控中心

6、的管理和工作机制也需要进 一步健全。为引导质控中心规范健康发展，结合实践经验，在以往工作的基础 上,按照国家医疗质量控制中心管理规定要求，省卫生健康组织制定了 吉林省医疗质量控制中心管理办法（征求意见稿）（以下简称办法）0二、政策依据医疗质量控制中心管理办法（试行）医疗质量管理办法医疗质量控制中心管理规定。三、主要内容办法针对新时期的要求和质控中心管理运行中存在的共性问题，从质 控中心的规划设置、工作职能、运行监管等方面细化管理规定、明确工作要 求。一是建立质控中心动态管理机制。完善各级质控中心的产生机制，建立公 开透明、择优设置的制度；建立质控中心退出机制，对质控中心进行动态调 整，充分调动

7、和激发质控中心的内生动力。二是强化质控中心工作保障。要求 各级卫生健康行政部门对质控中心开展工作予以政策保障，对挂靠单位为质控 中心开展工作提供的支持和保障作出基本要求。三是规范质控中心运行管理。 对质控中心的职责任务、组织架构、人员配置、数据使用、资金管理等方面作 出规定，进一步强调目标导向，在保障质控中心有序合规运行的同时，提升工 作效率。四、工作要求各级卫生健康行政部门根据本辖区质控工作需要和上级质控中心的设置情 况，做好本级质控中心的规划、设置、管理和考核工作，确保质控中心专业布 局合理、择优设置，并为质控中心开展工作提供充分的政策保障，利用质控中 心不断提升医疗质量安全水平；挂靠单位

8、为质控中心工作开展提供必要的设 备、设施、人员和经费等保障条件，确保质控中心工作有序开展。各级质控中心在本级行政部门指导下，按照要求充分掌握本专业本辖区医 疗质量安全现状，充分挖掘、分析、利用医疗质量安全数据，定期发布质控信 息，制定质量安全改进长期规划、方案以及当前改进目标的综合策略和具体改 进措施，发挥行业管理和引领作用，指导各级医疗机构落实医疗质量管理要 求，促进医疗质量安全同质化，保障患者安全。第七条省级以下卫生健康行政部门、中医药管理部门应当每年度将本级 质控中心设置和调整情况向上一级卫生健康行政部门、中医药管理部门备案， 并向社会公布。第二章职责和产生机制第八条省级质控中心在省卫生

9、健康委、省中医药管理局领导下开展以下工 作：（一）分析本专业领域国内医疗质量安全现状，研究制订我省医疗质量安全 管理与控制的规划、方案和具体措施。（二）落实国家质控中心质控指标、标准和质量安全管理要求，结合我省情 况，制定本专业省级质控指标、标准和质量安全管理要求，提出质量安全改进 目标及综合策略，并组织开展本专业领域质控培训工作。（三）收集、分析医疗质量安全数据，定期发布质控信息，编写年度本专业 医疗服务与质量安全报告。（四）加强本专业领域质量安全管理人才队伍建设，落实医疗质量安全管理 与控制工作要求。（五）对接本专业国家质控中心，组建全省相应的专业质控网络，指导市级 以下质控中心和医疗机构

10、开展医疗质量安全管理与控制工作。（六）承担省卫生健康委、省中医药管理局交办的其他工作任务。第九条市级以下质控中心在本级卫生健康行政部门、中医药管理部门领 导下，参照国家级质控中心职责，对医疗质量安全管理要求和措施进行细化并 组织实施，承担卫生健康行政部门、中医药管理部门交办的其他工作。第十条省级质控中心的设置按照以下流程进行:（一）省卫生健康委、省中医药管理局根据工作需要提出设置规划，明确专 业领域和工作方向，并提出拟承担相关专业质控中心工作的单位所需的条件。（二）拟承担相关专业质控中心工作的单位应当首先向所在市级卫生健康行 政部门、中医药管理部门提出申请，市级卫生健康行政部门、中医药管理部门

11、 对本辖区申请单位进行初步遴选后，向省卫生健康委、中医药管理部门推荐不 超过1家备选单位。省卫生健康委有关直属单位可以直接向省卫生健康委提出申请，省级中医 医疗机构可以直接向省中医药管理局提出申请。（三）省卫生健康委、省中医药管理局根据各地推荐情况和直属单位申请情 况进行初步遴选，确定不超过5家单位进入竞选答辩，并按照相应公示制度进 行公示。（四）省卫生健康委、省中医药管理局组织竞选答辩和现场审核，根据竞选 答辩和现场审核结果，确定承担质控中心工作的单位（以下简称质控中心挂靠单 位）和质控中心负责人。（五）首次成立或更换挂靠单位的省级质控中心设1年筹建期，筹建期满验 收合格后正式确定。市级以下

12、质控中心的设置流程由本级卫生健康行政部门、中医药管理部门 确定。第十一条省级质控中心挂靠单位应当具备下列基本条件：（一）具备开展质控工作所需的办公场所、设备、设施及专职人员，并保障 开展质控工作所需的经费。（二）申请临床专业质控中心的原则上应当为三级甲等医院，具备完善的医 疗质量安全管理与控制体系和良好的质量管理成效。（三）所申请专业综合实力较强，在全省具有明显优势和影响力，学科带头 人有较高学术地位和威望。（四）三年内未发生严重违法违规和重大医疗质量安全事件。（五）能够承担省卫生健康委、省中医药管理局交办的质控工作任务。市级以下质控中心挂靠单位的条件由本级卫生健康行政部门、中医药管理 部门确

13、定。第十二条申请作为质控中心挂靠单位的机构或组织应当向相应的卫生健 康行政部门、中医药管理部门提交以下材料：（一）本单位基本情况。（二）本单位在医疗质量安全管理领域开展的工作和取得的成效。（三）拟申请专业领域的人员结构、技术能力、学术地位和设备设施条件。（四）拟推荐作为质控中心负责人的资质条件，拟为质控中心准备的专（兼）职 人员数量、办公场所、设备、设施和经费情况。（五）拟申请专业领域的质控工作思路与计划。第十三条答辩评委专家组由熟悉掌握国家医疗质量安全管理制度和工作 情况，具有良好的职业品德、专业知识和业务能力的临床、管理等专业人员组 成。专家参加答辩评委专家组工作实行回避制度和责任追究制度

14、。第三章运行和监督管理第十四条各级卫生健康行政部门、中医药管理部门应当为本级质控中心 开展工作提供必要的支持。医疗机构应当积极配合各级质控中心在辖区内依法 依规开展质控工作。第十五条 质控中心挂靠单位应当为质控中心开展工作提供保障，包括必 要的办公场所、设备、设施、人员和经费等。第十六条质控中心应当根据实际情况建立工作例会、专家管理、经费管 理、信息安全、考核评价等管理制度并组织实施。第十七条每个质控中心设负责人1名，负责质控中心全面工作。省级质控 中心应当确定1-2名专职秘书负责日常工作。第十八条质控中心负责人由挂靠单位推荐并报请本级卫生健康行政部 门、中医药管理部门审定同意后确定；原则上由

15、挂靠单位正式在职工作人员担 任，并符合下列条件：（一）具有较好的职业品德和行业责任感，为人正直，秉公办事，乐于奉献。（二）具有较强的业务能力，热心医疗质量安全管理工作，熟悉、掌握有关 法律、法规、规章和医疗质量安全管理专业知识。（三）具有较强的组织协调能力，在本中心质控区域和本专业领域有较高学 术地位和威望。（四）具有良好的身体状态和充裕的工作时间，能够胜任质控中心负责人工 作。（五）卫生健康行政部门、中医药管理部门规定的其他条件。第十九条质控中心负责人履职期间因故不能继续履职的，由挂靠单位在 1个月内重新推荐人选，并报请本级卫生健康行政部门、中医药管理部门审定 同意后确定。第二十条省级质控中

16、心应当成立专家委员会，市级和县（区）级质控中心 可以成立专家组，为本中心质控工作提供技术支撑并落实具体工作。第二十一条各质控中心专家委员会（组）设置应当符合实际工作需要和下列 要求：（一）每个质控中心只设立1个专家委员会。省级质控中心专家委员会委员 数量原则上不超过20名，其中本中心挂靠单位委员数量不超过4名。（二）专家委员会设1名主任委员，由质控中心负责人担任；可以设置不超 过2名副主任委员，其中至少1名由非本中心挂靠单位专家担任。原则上不设 名誉主任、顾问等荣誉职位。（三）省级质控中心专家委员会名单由质控中心挂靠单位推荐，报省卫生健 康委、省中医药管理局审核同意后确定。市级以下质控中心专家

17、组具体设置办法由本级卫生健康行政部门、中医药 管理部门确定。第二十二条 省级质控中心专家委员会任期为4年。委员任期内因故不能 继续履职的，由质控中心挂靠单位推荐进行增补。第二十三条 省级质控中心可以根据工作需要成立亚专业质控专家组，亚 专业质控专家组设置安排应当报省卫生健康委、省中医药管理局审核同意后确 定。亚专业质控专家组组长应当同时为专家委员会委员。专家组名单由质控中 心挂靠单位确定，报省卫生健康委、省中医药管理局备案。第二十四条各级质控中心应当定期召开本中心专家委员会（组）、亚专业 质控专家组工作会议，讨论本专业质控工作计戈I、技术方案和重要事项，落实 质控中心工作任务；定期召集本专业下

18、一级质控中心负责人召开会议，部署质 控工作安排，交流质控工作经验。第二十五条各级质控中心应当制定本专业质控工作规划和年度工作计划 并组织实施，按要求及时向本级卫生健康行政部门、中医药管理部门和上级本 专业质控中心上报年度工作计划和工作总结。工作计划应当遵循可操作、易量 化的原则制定，相关具体工作任务应当明确完成时限。质控中心开展年度工作计划之外的重要活动与安排应当提前向卫生健康行 政部门、中医药管理部门报告。第二十六条 质控中心工作经费应当实行预算管理，严格按照预算计划支 出，专款专用。质控中心工作经费纳入挂靠单位财务部门统一管理，严格执行 挂靠单位财务管理要求。质控中心应当遵守相关财务规定，

19、确保经费规范管理 和使用。第二十七条质控中心应当积极利用信息化手段加强质控工作，使用符合 国家网络和数据安全规定的信息系统收集、存储、分析数据，按照国家有关规 定制定并落实网络和数据安全管理相关制度，保障网络和数据安全。第二十八条质控中心应当在规定范围内使用数据资源。使用医疗质量安 全数据资源发表文章、著作等成果，应当注明数据来源，并使用质控中心作为 第一单位。第二十九条 省级以下质控中心以质控中心名义印制文件的，按照本级卫 生健康行政部门、中医药管理部门相关规定执行。第三十条质控中心应当严格按照以下规定开展工作，强化自我管理：（一）未经本级卫生健康行政部门、中医药管理部门同意，不得以质控中心

20、 名义开展与质控工作无关的活动。（二）不得以质控中心名义委托或以合作形式违规变相委托其他单位和个人 开展质控活动。（三）不得以质控中心名义违规使用企业赞助的经费开展工作。（四）不得以质控中心名义违规主办或者参与向任何单位、个人收费的营利 性活动。（五）不得违规刻制印章、违规以质控中心名义印制文件。（六）不得以质控中心名义违规颁发各类证书或者专家聘书。（七）不得违规将医疗质量安全数据资源用于与质控工作无关的其他研究， 或利用医疗质量安全数据资源进行营利性、违反法律法规的活动。第三十一条专家委员会（组）、亚专业专家组成员以及质控中心相关工作 人员应当严格遵守法律法规和质控工作有关规定，不得以专家委

21、员和质控中心 工作人员名义违规举办和参加营利性活动，不得借助质控工作违规谋取私利。第三十二条各级质控中心应当加强对本中心专家委员和工作人员的日常 管理与考核，发现违规行为应当立即纠正并在职责范围内按照有关规定处理。第三十三条各级卫生健康行政部门、中医药管理部门应当建立本级质控 中心监督管理和动态调整机制，对质控中心实施动态管理和调整。第三十四条省卫生健康委、省中医药管理局对省级质控中心建立年度考 核制度；考核结果分为优秀、良好、合格和不合格4个等次。市级以下质控中心的考核工作由本级卫生健康行政部门、中医药管理部门 统筹管理。第三十五条 省卫生健康委、省中医药管理局根据年度考核结果，按照4 年一

22、个管理周期对省级质控中心挂靠单位进行动态管理：（一）对符合下列条件之一的质控中心，挂靠单位不做调整：1 .管理周期内4次年度考核结果至少2次为良好等次，且未出现不合格 的；2 .管理周期内4次年度考核结果至少1次为优秀等次，且未出现不合格 的。（二）管理周期内发生2次年度考核不合格的，立即解除挂靠关系并重新遴 选质控中心挂靠单位；原挂靠单位不参与本轮遴选。（三）挂靠届满按照本办法重新遴选质控中心挂靠单位的，原挂靠单位可以 参与遴选。第三十六条质控中心出现本办法第三十条规定相关情形且情节严重的， 立即解除挂靠关系并重新遴选质控中心挂靠单位；原挂靠单位不参与本轮遴 选，且4年内不得申请作为新成立其他专业质控中心的挂靠单位。第三十七条专家委员会（组）及亚专业专家组调整周期为4年。质控中心 解除挂靠关系后，专家委员会（组）及亚专业专家组同时解散。