北京中医药国际医疗服务包申报书.docx

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1、北京中医药国际医疗服务包申报书申报单位（盖章）：北京市中医管理局年 月 日三、单位意见:单位负责人（签字）:（公章）年 月 日四、区卫生计生委盖章单位负责人（签字）:（公章）年 月 日五、北京市中医管理局意见:单位负责人（签字）:（公章）年 月 日填写说明一、申报书要按照要求，逐项认真填写，填写内容必须实事求是, 表达明确严谨。二、格式要求：申报书中各项内容以Word文档格式填写，表格 中的字体为小四号仿宋体，1.5倍行距；相关证明材料作为附件附在 最后；均用A4纸双面打印，于左侧胶印装订成册。三、申报书要加盖申报单位公章，一式叁份（均为原件）。四、申报单位对所填写内容的真实性负责。负责报送单

2、位须对申 报单位的申报材料认真审核。一经发现有故意隐瞒、虚报等行为，将 取消申报资格。五、请在本申报书后附上如下相关证明材料营业执照副本复印件、组织机构代码复印件，并加盖单位公章。、申报医院基本情况医院名称医院类型 综合医院（口三级医院二级 口一级） 专科医院（口三级 口二级 口一级）口中西医结合医院（口三级口二级口一级）口民族医院（口三级 口二级口一级） 其他单位基 本情况单位所在地北京通讯地址邮编法人姓名电话单位性质口公立医疗机构 口民营医疗机构组织 机构 代码注册资金（万兀）职工人数负责人姓名职务所在科室电话/传真E-mail其他主要参加单位名称: 单位二、服务包简介（每个2000字以内

3、）（-）服务包（1）1、服务包名称（中英文各20字左右）2、简述服务包服务对象（100字）:3、服务包方案及内容（包括主要疗法、预期目标、疗程、食宿等700字）:4、服务包的优势（包括中医或中西医结合优势、专家团队、一站式流程，医疗服务 场所、国际语言、服务流程、人员配备等600字）6、服务包管理及医疗安全的保障措施（质量督导，完善投诉机制等300字）:7、增值服务（签证服务，机场接送，购物，药品邮寄等150字）:（二）服务包（2）1、服务包名称（中英文20字左右）2、简述服务包服务对象（100字）：3、服务包方案及内容（包括主要疗法、预期目标、疗程、食宿等700字）:4、简述提供服务包的优势

4、（包括中医或中西医结合优势、专家团队、一站式流程, 医疗服务场所、国际语言、服务流程、人员配备等600字）6、服务包管理及医疗安全的保障措施（质量督导，完善投诉机制等300字）:7、增值服务（签证服务，机场接送，购物，药品邮寄等150字）:（三）服务包（3）1、服务包名称（中英文20字左右）2、简述服务包服务对象（100字）：3、服务包方案及内容（包括主要疗法、预期目标、疗程、食宿等700字）:4、简述提供服务包的优势（包括中医或中西医结合优势、专家团队、一站式流程, 医疗服务场所、国际语言、服务流程、人员配备等600字）6、服务包管理及医疗安全的保障措施（质量督导，完善投诉机制等300字）:7、增值服务（签证服务，机场接送，购物，药品邮寄等150字）: