2023年度中央专项彩票公益金支持低收入妇女“两癌”救助个人申报材料格式.docx

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申请材料申请人：市县（区）乡镇（街道）村（居）委会二。二三年 月申请人基本 情况姓名年龄民族户籍所在地家庭住址身份证号码联系电话家庭情况家庭年总收入 （元）年人均纯收入 （元）家庭 人口数关系姓名年龄从事职业申请救助对 象类别低保对象特困人员口易返贫致贫人口口支出型困难人口申报救助 病种口宫颈癌口乳腺癌患病程度申请原因申请人承诺本人郑重声明，之前未领取过中央专项彩票公益金支持的“农村贫困母 亲两癌救助金”和低收入妇女“两癌”救助金。本次申报提交的证明材 料都真实、有效，无任何虚假信息。如发现存在虚报冒领行为，愿负相应的 法律责任，本人承担由此产生的一切后果。承诺人（签字）：年月口村（居）委 会意见（盖章）年月日备注申请人签字:年 月 日1 .申报人身份证复印件 （正反两面）2 .户口本复印件：（首页、本人页、全家人员页，可多页）3 .低收入证明（四类低收入人员在当地 民政或乡村振兴部门数据库中的截图, 并加盖民政或乡村振兴部门公章）4 .病情诊断证明书（加盖医院公章）5 .确诊时病理报告（加盖医院公章）6 .确诊手术时住（出）院小结（加盖医 院公章），可多页。7 .后续治疗材料（加盖医院公章），可多 页。