附件1：北京市困难职工档案 .doc

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1、附件 1： 北京市困难职工档案北京市困难职工档案*职工编号职工编号*困难类别困难类别1 享受低保； 2 家庭月人均收入低于低保标准但未享受低保；3 低保线以上未办低保证原因未办低保证原因（上栏选（上栏选“2”的请的请填写）填写）*姓名姓名*民族民族*性别性别*政治面貌政治面貌*身份证号身份证号*出生日期出生日期*婚姻状况婚姻状况*劳模类型劳模类型1 男；2 女1 中共党员；2 共青团员；3 群众；4 民主党派；5 其他1 未婚；2 已婚；3 离异；4 丧偶1 非劳模；2 全国劳模；3 省部级劳模；4 地市级劳模；5 其他*参加工作时间参加工作时间*户口类型户口类型户口所在地行政区划（填至区、县

2、）户口所在地行政区划（填至区、县）*本人月收入本人月收入(元元)*家庭月总收入家庭月总收入(元元)*家庭人口家庭人口*家庭月人均收入家庭月人均收入(元元)1 非农业；2农业；3 农转居*身份身份*家庭住址家庭住址联系电话联系电话邮政编码邮政编码*住房类型住房类型住房面积（住房面积（）1 在岗；2 待（下）岗；3 失业；4 退休；5 离休；6 退职；7 退养（内退） ；8 病休；9 农民工1 承租单位公房；2政府廉租房；3 自购房；4 无房；5 租房；6 其他1、20 以下； 2、20至 50； 3、50 至70；4、70 以上工作单位工作单位*所属行业所属行业企业状况企业状况单位性质单位性质个

3、个人人基基本本信信息息1 制造业；2 建筑业；3 交通运输业；4 服务业；5 金融业；6 教育；7 国防；8 机关事业；9 区县； 10 其他（请在备注中说明）1 亏损企业；2 改制企业；3 关闭破产企业；4 经营良好企业；5 其他1、国有机关/事业单位；2 国有企业；3 集体企业；4 民营/私营/个体企业；5 与港澳台合资/合作；6 中外合资/合作；7 其他是否单亲是否单亲是否有一定自救能力是否有一定自救能力是否为零就业家庭是否为零就业家庭*是否参加职工互助保险是否参加职工互助保险 1 是；2 否1 是；2 否1 是；2 否1 是；2 否参加职工互助保险险种参加职工互助保险险种1 在职职工意

4、外伤害；2 在职女职工特殊疾病；3 在职职工子女意外伤害；4 在职职工住院医疗；5 在职职工重大疾病【此栏请待（下）岗、失业人员填写此栏请待（下）岗、失业人员填写】就业困难原因就业困难原因1 疾病；2 残疾；3 缺乏技能；4 不愿就业；5 就业形势严峻，找工作太难；6 其他（请在备注中说明）就业意向就业意向就业帮扶需求就业帮扶需求是否接受安置社区公益性就业岗位是否接受安置社区公益性就业岗位就就 业业 基基 本本 信信 息息1 是；2 否接受工会帮扶形式接受工会帮扶形式1 领导干部联系；2 集体结对帮扶；3 企业发放困难补助；4 其他（请在备注中说明）姓名姓名姓名姓名职务职务职务职务帮帮 扶扶

5、救救 助助 信信 息息联系本职工的领导干部联系本职工的领导干部联系电话联系电话集体结对帮扶负责人集体结对帮扶负责人联系电话联系电话*首要致困原因首要致困原因（只选一项）（只选一项） 1 本人大病；2 供养直系亲属大病；3 意外灾害；4 子女上学；5 残疾；6 收入低无法维持基本生活；7 待(下)岗失业；8 其他(请在备注中说明)其他主要致困原因其他主要致困原因（最多选（最多选 3 项）项）1 本人大病；2 供养直系亲属大病；3 意外灾害；4 子女上学；5 残疾；6 收入低无法维持基本生活；7 待(下)岗失业；8 其他(请在备注中说明)备注备注*首要健康状况首要健康状况（只选一项）（只选一项）1

6、 良好；2 残疾；3 癌症；4 心脑血管病；5 肾病（含尿毒症） ；6 精神病；7 肝病；8 血液病；9 糖尿病；10 一般肿瘤；11 腰颈椎病；12 高血压；13 肺病；14 一般疾病健康状况健康状况（可多选）（可多选）1 良好；2 残疾；3 癌症；4 心脑血管病；5 肾病（含尿毒症） ；6 精神病；7 肝病；8 血液病；9 糖尿病；10 一般肿瘤；11 腰颈椎病；12 高血压；13 肺病；14 一般疾病残疾类别残疾类别（上栏选了（上栏选了“2 残疾残疾”的请填写）的请填写）1 视力；2 听觉；3 语言；4 智力；5 肢体；6 综合疾病情况说明疾病情况说明每年所需医药费每年所需医药费(元元)

7、每年个人自付医药费每年个人自付医药费(元元)每年所得医疗救助款每年所得医疗救助款(元元)是否参加基本医疗保险是否参加基本医疗保险1 是；2 否健健康康及及医医疗疗救救助助信信息息 医疗救助情况医疗救助情况1 政府医疗救助政策；2 所在单位（工会以外的其他部门）开展的医疗救助；3 工会开展的医疗救助；4 其他社会力量救助(请在备注中说明)北京市困难职工家庭成员信息北京市困难职工家庭成员信息*姓名姓名*关系关系性别性别政治面貌政治面貌身份证号身份证号*出生日期出生日期月收入月收入(元元)*身份身份单位或学校单位或学校1 父亲；2 母亲；3 丈夫；4 妻子；5 儿子；6 女儿；7 其他1 男；2 女

8、1 中共党员；2 共青团员；3 群众；4 民主党派；5 其他1 在岗；2 待（下）岗；3 失（无）业；4 离休；5 退休；6 退职；7 退养（内退） ；8 病休；9 婴幼儿；10 小学；11 初中；12 高中（职高、中专、技校） ；13 大学；14 研究生；15 农民工*首要健康状况首要健康状况（只选一项）（只选一项）1 良好；2 残疾；3 癌症；4 心脑血管病；5 肾病（含尿毒症） ；6 精神病；7 肝病；8 血液病；9 糖尿病；10 一般肿瘤；11 腰颈椎病；12 高血压；13 肺病；14 一般疾病健康状况健康状况（可多选）（可多选）1 良好；2 残疾；3 癌症；4 心脑血管病；5 肾病（

9、含尿毒症） ；6 精神病；7 肝病；8 血液病；9 糖尿病；10 一般肿瘤；11 腰颈椎病；12 高血压；13 肺病；14 一般疾病残疾类别残疾类别（上栏选了（上栏选了“2 残疾残疾”的请填写）的请填写）1 视力；2 听觉；3 语言；4 智力；5 肢体；6 综合疾病情况说明疾病情况说明每年所需医药费每年所需医药费(元元)每年个人自付医药费每年个人自付医药费(元元)每年所得医疗救助款每年所得医疗救助款(元元)是否参加基本医疗保险是否参加基本医疗保险1 是；2 否健健康康及及医医疗疗救救助助信信息息医疗救助情况医疗救助情况1 政府医疗救助政策；2 所在单位（工会以外的其他部门）开展的医疗救助；3

10、工会开展的医疗救助；4 其他社会力量救助(请在备注中说明)就学情况就学情况所学专业所学专业每年学杂费每年学杂费(元元) 费用简要说明费用简要说明1 小学一年级；2 小学二年级；3 小学三年级；4 小学四年级；5 小学五年级；6 小学六年级；7 初中一年级；8 初中二年级；9 初中三年级；10 普通高中一年级；11 普通高中二年级；12 普通高中三年级；13 职高一年级；14 职高二年级；15 职高三年级；16 中专一年级；17 中专二年级；18 中专三年级；19 技校一年级；20 技校二年级；21 技校三年级；22 大学一年级；23 大学二年级；24 大学三年级；25 大学四年级；26 研究生一年级；27 研究生二年级；28 研究生三年级每年每年所需所需其他其他学习学习费用费用费用总金额费用总金额(元元)每年所得政府助学款每年所得政府助学款(元元)享受政府教育救助享受政府教育救助1 普通高中人民助学金；2 大学特困生补助；3 高等教育新生入学救助每年所得助学帮扶款每年所得助学帮扶款(元元)就就学学情情况况享受其他助学帮扶享受其他助学帮扶1 学校奖学金；2 学校助学金；3 工会开展的助学活动；4 困难职工所在单位(工会以外部门)开展的助学活动；5 其他社会力量帮扶(请在备注中说明)该成员备注该成员备注