手术风险评估制度表及流程优质资料.doc

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1、手术风险评估制度表及流程优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）手术风险评估制度德庆县人民医院 一、为提高我院手术质量，确保手术安全，降低患者发生术后并发症的风险，并使患者手术效果得到科学客观的评价，依据中国医院协会关于发布和实施的通知(医协会发20217号)文件精神，结合我院实际，特制定本制度。 二、凡拟在我院接受手术治疗的患者都应进行手术风险评估。三、医生、麻醉师对患者进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估，并填写医院手术风险评估表（见附件）。四、择期手术患者，手术前24h手术医生、麻醉师应按照手术风险评估表相应内

2、容对患者进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。并根据评估的结果制定出安全、有效的手术计划和麻醉方式，充分告知患者或者其委托人（或监护人）手术方案，手术可能面临的风险，获得其知情同意。手术风险评估分级超过NNIS2级时，应及时向科主任请示，请科主任再次评估，必要时可组织院内会诊后再进行评估，报医教科审批同意后方可手术。五、急诊手术患者，手术前24h主刀医生、麻醉师、巡回护士应按照手术风险评估表相应内容对患者进行逐项评估，做出评估后分别在签名栏内签名。手术医生和麻醉医生共同就评价结果向患者或者其委托人（或监护人）充分告知本次急诊手术可能面临的风险及严重后果

3、，获得其知情同意。手术风险评估分级超过NNIS2级时，必须同时向科主任汇报。六、手术风险评估填写内容及流程术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士应按照手术风险评估表相应内容对患者进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。评估内容如下：手术切口清洁程度手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：类手术切口（清洁手术）类手术切口（相对清洁切口）类手术切口（清洁-污染手术）类手术切口（污染手术）麻醉分级（ASA分级）参照美国麻醉医师协会(ASA)病情分级标准：I-级：P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症状；P4：患者有轻微

4、的明显系统临床症状，且危及生命；P5：病情危重，生命难以维持的濒死患者；P6：脑死亡的患者。手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在3小时内完成组”；“手术超过3小时完成组”属急诊手术在“”打“”。手术类别由麻醉医师在相应“”打“”。随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。术前医师按照手术风险评估表对病人评估，内容包括评估结束后拟定手术方案告知患者评估结果及手术方案，嘱患者或委托人签名评估有疑问或困难，组织会诊并上报医教科病情评估心理评估手术风险评估流程附件1：德庆县人民医院手术风险评估表附件2：手术风险评估表（试行）使用说明附件1：手术风

5、险评估表科室：床号：姓名： 住院号： 日期：年月日拟实施手术名称：1、手术切口清洁程度I 类手术切口（清洁手术） 0III 类手术切口（清洁-污染手术） 1n 手术野无污染；手术切口周边无炎症；n 患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；n 患者没有意识障碍n 开放、新鲜且不干净的伤口；n 前次手术后感染的切口；n 手术中需采取消毒措施的切口II 类手术切口（相对清洁手术） 0IV 类手术切口（污染手术） 1n 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；n 患者进行气道、食道和/或尿道插管；n 患者病情稳定；n 行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。严重的外伤，手术切口有炎症、组织

6、坏死，或有内脏引流管。手术医生签名：2、麻醉分级(ASA 分级)3.手术类别P1：正常的患者；除局部病变外，无系统性疾病 01.浅层组织手术 P2：患者有轻微的临床症状；有轻度或中度系统性疾病 02.深部组织手术 P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力13.器官手术 P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全 14.腔隙手术 P5：病情危重，生命难以维持的濒死病人 1P6：脑死亡的患者 1麻醉医生签名：4、手术持续时间T1：手术在3小时内完成 0n 随访：切口愈合与感染情况n 切口甲级愈合 切口感染-浅层感染 深层感染 在与评价项目相应的框内“”打钩“”后，分值相加即

7、可完成！T2：完成手术，超过3小时 1急诊手术 巡回护士签名：手术风险评估：手术切口清洁程度（ 分）+麻醉ASA分级（ 分）+手术持续时间（ 分）= 分，NNIS分级：0- 1-2- 3-附件2：手术风险评估（试行）使用说明卫生部2021年医院管理年活动方案重点工作之二“病人安全目标”中“目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”，是具体落实的措施。各医院要将手术安全核对与手术风险评估工作制度化。根据本院实际情况，制定具体的流程。每一例手术均需执行此项工作，每个月、季、年都应进行总结，提出改进意见与措施。通过采用国际上通用的“手术风险分级”方法。不但可以了解手术风险程度外，还可以准确地

8、比较各医院之间“手术部位感染率”的差距，也可以与国际上水平作横向比较。手术风险分级标准（NNIS）简介：在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准（NNIS）”将手术分为四级，即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级， 然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。1.手术风险标准依据，是根据1.手术切口清洁程度，2.麻醉分级，3.手术持续时间这三个关键变量进行计算的。定义如下：（1）手术切口清洁程度手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：I类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无

9、炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍II类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻。手术的患者III类手术切口（清洁-污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口IV类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管（2）麻醉分级(ASA分级)手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA分级)。P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系

10、统临床症状；P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；P5：如果不手术患者将不能存活；P6：脑死亡的患者（3）手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。2.手术风险分级的计算手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNIS-0级，1分为NNIS- 1级、2分为NNIS -2级，3分为NNIS-3级。表1：分值分配分值手术切口麻醉分级手术持续时间0分I类切口、II类切口P1、P2未超出3小时1分III类切口、IV类切口P3、P4、P5超出3小时时表2：手术风险

11、分级计算举例项 目病人甲病人乙病人丙类型评分类型评分类型评分麻醉分级P31P41P10切口清洁度分级II类0III类1IV类1手术时间否0是1否0手术风险分级 NNIS1级3级1级XXXX人民医院医疗质量检查记录表检查内容：手术安全核查与手术风险评估专项检查检查科室：胸外科检查时间：检查结果：1、医生对查对制度知晓度普遍不高，手术科室医生在实际操作中对术前查对，术中查对等未能很好的规范执行。2、手术安全核对表填写未能严格按照规范执行。整改意见：1、 各临床科室加强对核查制度的学习及培训，尤其是手术科室应加强对手术相关准备程序的学习及培训。2、 在麻醉科手术室加强对手术安全核查的监督，巡回护士检

12、查手术安全表，对未能按要求完成的手术予以停止。科室整改措施：1、加强手术查对制度的学习2、对手术安全核查加强管理，提出：谁停手术谁负责。同时，对因为安全核查停止手术工作人员，给予限制手术级别处理。科主任签名： 整改日期：整改落实追踪：与上次检查相比较，此次医生对手术核查制度的认识度有了大幅度提高。追踪日期：科室签收： 年 月 日医务科： 年 月 日注：科室必须在收到本表五日内完成整改措施并送交医务科，逾期视为不合格。XXXX人民医院医疗质量检查记录表检查内容：手术安全核查与手术风险评估专项检查检查科室：胸外科检查时间：检查结果：1、麻醉实施前，对静脉通道建立情况、皮肤是否完整、体内植入物、影像

13、学资料等核查不规范；2、手术开始前，对确认风险预警等内容核查不规范；3、患者离开手术室前，对检查皮肤完整性、动静脉通路、患者去向核查不规范。整改意见：要求科室加强三步安全核查实施情况，若不完善，医院给予停止手术。对于多次出现问题医师，给予降低手术级别。科室整改措施：加强三步安全核查工作。提高对手术安全核查的认识。要求手术医师手术期间，严格执行安全核查工作。科主任签名： 整改日期：整改落实追踪：与上次检查相比，有了明显改善。但仍有不完善处，有待于提高。追踪日期：科室签收： 年 月 日医务科： 年 月 日注：科室必须在收到本表五日内完成整改措施并送交医务科，逾期视为不合格。xxxx人民医院医疗质量

14、检查记录表检查内容：手术安全核查与手术风险评估专项检查检查科室：胸外科检查时间：检查结果：在准备切开皮肤前，对于再次核对患者身份、手术部位、手术名称、手术分级等内容，还存在很多不规范现象。整改意见：加强手术安全核查工作科室整改措施：要求手术医师手术期间，严格执行安全核查工作。科主任签名： 整改日期：整改落实追踪：与上次检查相比，有了明显改善。但仍有不完善处，有待于提高。追踪日期：科室签收： 年 月 日医务科： 年 月 日注：科室必须在收到本表五日内完成整改措施并送交医务科，逾期视为不合格。xxxx人民医院医疗质量检查记录表检查内容：手术安全核查与手术风险评估专项检查检查科室：胸外科检查时间：检

15、查结果：1、 患者在送达术前准备室或手术室前，科室都已标记手术部位。但是在标记方法、标记颜色、标记实施上还有不规范的地方。2、 患者离开手术室前，对检查皮肤完整性、动静脉通路、患者去向核查不规范。整改意见：1、加强科室对标记方法、标记颜色、标记相关知识的学习。2、加强对离开手术室前，对检查皮肤完整性、动静脉通路、患者去向核查。科室整改措施：1、加强科室对标记方法、标记颜色、标记相关知识的学习。2、我科规定，术后必须有手术医师护送病人回病房或ICU等其他场所。科主任签名： 整改日期：整改落实追踪：目前科室对手术相关标记及医师在术前、术中、术后对患者安全核查等行为较为规范。追踪日期：科室签收： 年

16、 月 日医务科： 年 月 日注：科室必须在收到本表五日内完成整改措施并送交医务科，逾期视为不合格。手术安全核查与手术风险评估制度与流程手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依

17、次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后

18、分别在手术安全核查表上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。 手术安全核查表 科 别：患者姓名：性别：年龄：病案号：麻醉方式：手术方式：术 者：手术

19、日期：麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确： 是 否 手术方式确认：是 否 手术部位与标识正确：是 否 手术知情同意：是 否 麻醉知情同意：是 否 麻醉方式确认： 是 否 麻醉设备安全检查完成： 是 否 皮肤是否完整： 是 否 术野皮肤准备正确：是 否 静脉通道建立完成：是 否 患者是否有过敏史： 是 否 抗菌药物皮试结果： 有 无 术前备血： 有 无 假体/体内植入物/影像学资料其他：患者姓名、性别、年龄正确：是 否 手术方式确认：是 否 手术部位与标识确认： 是 否 手术、麻醉风险预警： 手术医师陈述：预计手术时间预计失血量手术关注点其它麻醉医师陈述：麻醉关注点其它

20、手术护士陈述：物品灭菌合格仪器设备术前术中特殊用药情况其它是否需要相关影像资料： 是 否其他：患者姓名、性别、年龄正确：是 否 实际手术方式确认： 是 否 手术用药、输血的核查是 否 手术用物清点正确： 是 否 手术标本确认： 是 否 皮肤是否完整： 是 否 各种管路：中心静脉通路动脉通路气管插管伤口引流胃管尿管其他 患者去向：恢复室病房ICU 病房急诊离院其他：手术医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：手术安全核查表与手术风险评估表手术风险评估1、手术风险标准依据，（1）手术切口清洁程度，（2）麻醉分级，（3）手术持续时间这三个关键变量进行计算的。定义如下：（1）手术切口清洁程度手术风险分

21、级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：I类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍II类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者III类手术切口（清洁-污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口IV类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管（2）麻醉分级(ASA分级)手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉

22、分为六级(ASA分级)。P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症状；P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；P5：如果不手术患者将不能存活；P6：脑死亡的患者（3）手术持续时间手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”2.手术风险分级的计算手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNIS-0级，1分为NNIS- 1级、2分为NNIS -2级，3分为NNIS-3级表1：分值分配分值手术切口麻醉分级手术持续时间0分I类切口、II类切口P1、P2未超出3小时1分III类切口、IV类切口P3、P4、P5超出3小时时表2：手术风险分级计算举例项 目病人甲病人乙病人丙类型评分类型评分类型评分麻醉分级P31P41P10切口清洁度分级II类0III类1IV类1手术时间否0是1否0手术风险分级 NNIS1级3级1级