四川省护士执业注册申请审核表实用文档.doc

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1、四川省护士执业注册申请审核表填报日期：200X年XX 月XX 日1、现聘用申请人的工作单位情况工作单位名称XXXXXX医院行政区划四川省 成都 市（州）XX 县（市、区）邮政编码61XXXX单位 XXXXXXXX2、申请人情况照片姓 名XXX性 别X民 族XX出生日期XXXX年XX月 身份证号XXXXXXXXXXXXXXXX护士执业证书发证机关编号专业技术资格证书发证机关编号主要工作经历：填写工作经历3、申请人签名XXX4、审核意见工作单位审核意见：合格 不合格单位法人签字（盖章）法人签字加盖公章县（市、区）卫生局意见：合格 不合格签字（盖章）加盖卫生局印章市、州卫生局意见：合格 不合格签字（

2、盖章）省卫生厅意见：合格 不合格签字（盖章）护 士 执 业 注 册申请审核表中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的照

3、片为近期二寸免冠正面半身照。护士执业注册申请审核表填报日期：XXXX 年 XX 月 XX日1申请人情况照片姓 名XXX性 别X民 族XX出生日期XXXX年XX 月XX 日国 籍中国身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXXX通过护士执业资格考试时间200X 年考试成绩四科总成绩毕业学校XXXXXX所学专业护理（助产）学 位学位或无学 历本科毕业时间200X年XX月XX 日 学 制X年健康状况健康专业学习经历填写学习经历2拟聘用申请人的工作单位情况工作单位名称XXXX医院 单位登记号填写医疗机构执业许可证登记号行政区划四川省(自治区/直辖市)成都 地区(市) XX 县（区）邮政编码61XXXX

4、单位 XXXXXXXX3是否首次注册 是 否4如果不是首次注册，请填写申请人工作详情现技术职称护士现工作科室病房/门诊/急诊/产房（助产）/监护/手术等职务XX工作类别临床护理/护理行政管理/预防保健参加工作时间200X年 XX 月 XX 日工作经历 填写工作经历5申请人签名 XXX6拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意单位法定代表（授权者）签字 XXX 签名单位盖章 单位公章 填写日期 200X 年 XX 月 XX 日7注册机关意见（由注册机关填写）准予注册 护士执业证书编号：不准予注册不准予注册理由：注册机关盖章 填写日期 年 月 日护 士 变 更 注 册

5、申请审核表中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1本表供申请护士变更注册使用。2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。护士变更注册申请审核表填报日期： 年 月 日1申请人情况姓 名性

6、 别民 族出生日期 年 月 日国 籍身份证号毕业学校所学专业学 制学 历学 位健康状况毕业时间 年 月 日护士执业证书编号专业学习经历2申请人原工作单位情况原工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码工作科室技术职称工作类别职务工作时间年 月 日 至 年 月 日3申请人拟工作单位情况拟工作单位名称单位行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码拟工作科室技术职称拟工作类别职务4申请人签名5申请人原工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意单位法定代表（授权者）签字单位盖章 填写日期 年 月 日6申请人拟工作单位意见（由工作单位填写

7、）工作单位意见： 同意 不同意单位法定代表（授权者）签字单位盖章 填写日期 年 月 日7注册机关意见（由注册机关填写）县（区）级卫生行政部门意见： 同意 不同意 （盖章） 填写日期 年 月 日 市级卫生行政部门意见： 同意 不同意 （盖章） 填写日期 年 月 日省级卫生行政部门意见： 准予变更注册 不准予变更注册不准予变更注册理由： （盖章） 填写日期 年 月 日护 士 执 业 注 册申请审核表中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制填 表 说 明1本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第

8、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9 使用的照片为合格证小二寸免冠正面半身照。注：护士首次注册所需材料及排列顺序原件放在最上面（毕业证、合格证或资格证、实习手册）复印件顺序：1、 身份证复印件一份；2、 合格证复印件一份；3、 毕业证复印件一份；4、 医疗机构许可证正本复印件一份；5、 体检表；6、 劳

9、动合同一份7、 实习手册复印件一份；8、 护士执业注册申请审核表两份；以上材料准备齐后用塑料夹夹好交单位或各县、区卫计委护士执业注册申请审核表填报日期： 年 月 日1申请人情况姓 名性 别民 族出生日期年 月 日国 籍身份证号通过护士执业资格考试时间 年考试成绩毕业学校所学专业学 位学 历毕业时间年 月 日学 制健康状况专业学习经历2拟聘用申请人的工作单位情况工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码单位 3是否首次注册 是 否4请填写申请人工作详情现技术职称现工作科室职务工作类别参加工作时间年 月 日工作经历5申请人签名 6拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意单位法定代表（授权者）签字单位盖章 填写日期 年 月 日7注册机关意见（由注册机关填写）准予注册 护士执业证书编号：不准予注册不准予注册理由：注册机关盖章 填写日期 年 月 日