四川省护士执业注册申请审核表.doc

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1、1四川省护士执业注册申请审核表填报日期： 年 月 日1、现聘用申请人的工作单位情况工作单位名称行政区划 四川省 市（州） 县（市、区）邮政编码单位电话2、申请人情况姓 名性 别民 族出生日期年 月 身份证号护士执业证书发证机关编号专业技术资格证书照片发证机关编号 主要工作经历：3、申请人签名 4、审核意见 工作单位审核意见：合格 不合格单位法人签字（盖章）县（市、区）卫生局意见：合格 不合格签字（盖章）市、州卫生局意见：合格 不合格签字（盖章）省卫生厅意见：合格 不合格签字（盖章）2四川省四川省护护士士执业证书换证执业证书换证申申请审请审核表核表填报日期： 年 月 日1、现聘用申请人的工作单位

2、情况工作单位名称行政区划 四川省 市（州） 县（市、区）邮政编码单位电话2、申请人情况姓 名性 别民 族出生日期年 月 身份证号护士执业证书发证机关编号专业技术资格证书照片发证机关编号 主要工作经历：3、申请人签名 4、审核意见 工作单位审核意见：合格 不合格单位法人签字（盖章）县（市、区）卫生局意见：合格 不合格签字（盖章）市、州卫生局意见：合格 不合格签字（盖章）省卫生厅意见：合格 不合格签字（盖章）3护护 士士 执执 业业 注注 册册申申请审请审核表核表中中华华人民共和国人民共和国卫卫生部制生部制4填填 表表 说说 明明1本表供申请首次护士执业注册或者重新申请护士执业注册使用。2用钢笔或

3、者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3本表的第1、2、3、4、5项由申请人填写，第6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。5护护士士执业执业注册申注册申请审请审核表核表填报日期： 年 月 日1申申请请人情况人情况姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍身份证号通过护士执

4、业资格考试时间 年考试成绩贴照片毕业学校所学专业学 位学 历毕业时间年 月 日 学 制健康状况专业学习经历2 拟拟聘用申聘用申请请人的工作人的工作单单位情况位情况工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码单位电话3是否首次注册是否首次注册 是 否4如果不是首次注册，如果不是首次注册，请请填写申填写申请请人工作人工作详详情情现技术职称现工作科室职务工作类别参加工作时间年 月 日6工作经历5申申请请人人签签名名 6 拟拟聘用申聘用申请请人工作人工作单单位意位意见见（由工作（由工作单单位填写）位填写）工作单位意见： 同意 不同意单位法定代表（授权者）签字单位盖章

5、填写日期 年 月 日7注册机关意注册机关意见见（由注册机关填写）（由注册机关填写）准予注册 护士执业证书编号： 不准予注册 不准予注册理由：注册机关盖章填写日期 年 月 日护护士注册健康士注册健康检查检查表表7指定体检医院名称： 体检日期：年 月 日姓 名性别出生日期工作单位出 生 地民族即往病史家 族 史近照体检单位骑缝章甲 状 腺脊柱淋 巴四肢肛 门关节泌尿生殖器外科其 他医师签字：血 压神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹 部 器 官内科其 他医师签字：胸部 X 线透视医师签字：心 电 图医师签字：转 氨 酶乙肝表面抗原化验员签字：右右五 官 科眼视 力左矫 正视 力左其 它眼 疾医师签字：

6、8右 耳听 力左耳 疾鼻及鼻窦 疾 病咽 喉其 它主检结果（以下部分请在符合的项目上用“”表示：）结果： 1 健康或良好 2 一般或较弱 3 有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“”表示：）1心血管病 6结核病2脑血管病 7糖尿病3慢性呼吸系统病 8神经或精神疾病4慢性消化系统病 9其它慢性病（具体）：5慢性肾炎 体检医院盖章主检医师签字： 填写日期： 年 月 日注 册 机 关 意 见注册机关盖章填报日期： 年 月 日注： 1表中内容请体检单位如实工整填写， 不得涂改，不得弄虚作假。 2体检后此表交注册机关。 3X 线、心电图、肝功报告单请贴在背面。 医医疗疗、 、预预防、保健机构防

7、、保健机构护护士聘用士聘用证证明明9姓名：性别：年龄：护士级别（护士、护师）：护士专业技术资格证书编号：护士执业证书编号： 身份证号码：受聘时间：拟聘期限：聘用单位意见：法定代表人（负责人）签字： 单位公章：年 月 日四川省四川省护护士士执业证书执业证书信息更正申信息更正申请请表表10编号： （改） 注：须同时提供以下材料：1、本表一式两份； 2、审核表照片需加盖执业医疗机构钢印或公章；3、身 份证复印件（查验原件）；4、近期免冠正面小二寸彩色照片 2 张（与申请表粘贴照片同底）；5、其他 相关证明材料。 四川省四川省护护士士执业证书遗执业证书遗失失补办补办申申请请表表姓 名性别出生日期身份证

8、号码护士执业证书 编 号照 片执 业 机 构联系电话个人通讯地址邮政编码申申请请修改信息内容：修改信息内容：申请人签字：年 月 日修改原因说明：执业机构意见负责人签名：年 月 日 （盖章）县（区）卫生局意见负责人签名：经办人签名：年 月 日 （盖章）市（州）卫生局意见负责人签名：经办人签名：年 月 日 （盖章）省级卫生行政管理部门意见负责人签名：经办人签名：年 月 日 （盖章）11编号：注：此表需和本人身份证原件、遗失公告原件、身份证复印件和 2 寸彩色照片 2 张一并 提供。姓名性别出生日期身份证号码护士执业证书号照片执业机构联系电话个人详细通讯地址邮政编码市州市州级级以上党以上党报报公告日

9、期公告日期公告主要公告主要内内 容容申请人签字 年 月 日执业机构意见经办人： 年 月 日 （盖章）县（区）卫生局意见经办人： 年 月 日 （盖章）市（州）卫生局意见经办人： 年 月 日 （盖章）省卫生厅意见经办人： 年 月 日 （盖章）12护护 士士 延延 续续 注注 册册申申请审请审核表核表中中华华人民共和国人民共和国卫卫生部制生部制13填填 表表 说说 明明1本表供申请护士延续注册使用。2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3本表的第 1、2、3 项由申请人填写，第 4 项由有关医疗卫生机构填写，第 5 项由注册机关填写。4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历，填写

10、护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。14护护士延士延续续注册申注册申请审请审核表核表填报日期： 年 月 日1申申请请人情况人情况姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍身份证号毕业学校所学专业学 制学 历学 位健康状况毕业时间年 月 日护士执业证书编号专业学习经历2申申请请人工作人工作单单位及工作位及工作详详情情工作单位名称单位登记号行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市

11、) 县（区）邮政编码单位电话工作科室技术职称工作类别职务参加工作时间年 月 日153申申请请人人签签名名 4申申请请人工作人工作单单位意位意见见（由工作（由工作单单位填写）位填写）工作单位意见： 同意 不同意单位法定代表（授权者）签字单位盖章 填写日期 年 月 日5注册机关意注册机关意见见（由注册机关填写）（由注册机关填写）准予延续注册 不准予延续注册不准予延续注册理由：注册机关盖章填写日期 年 月 日附件 316护护 士士 变变 更更 注注 册册申申请审请审核表核表中中华华人民共和国人民共和国卫卫生部制生部制17填填 表表 说说 明明1本表供申请护士变更注册使用。2用钢笔或者签字笔填写，内容

12、真实，字迹清晰。3本表的第 1、2、3、4 四项由申请人填写，第 5、6 项由有关医疗卫生机构填写，第 7 项由注册机关填写。4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。18护护士士变变更注册申更注册申请审请审核表核表填报日期： 年 月 日1申申请请人情况人情况姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍身份证号毕业学校所学

13、专业学 制学 历学 位健康状况毕业时间年 月 日护士执业证书编号专业学习经历2申申请请人原工作人原工作单单位情况位情况原工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码工作科室技术职称工作类别职务工作时间年 月 日 至 年 月 日193申申请请人人拟拟工作工作单单位情况位情况拟工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码拟工作科室技术职称拟工作类别职务4申申请请人人签签名名 5申申请请人原工作人原工作单单位意位意见见（由工作（由工作单单位填写）位填写）工作单位意见： 同意 不同意单位法定代表（授权者）签字单位盖章 填写日期 年 月 日6申申请请人人拟拟工作工作单单位意位意见见（由工作（由工作单单位填写）位填写）工作单位意见： 同意 不同意单位法定代表（授权者）签字单位盖章 填写日期 年 月 日7注册机关意注册机关意见见（由注册机关填写）（由注册机关填写）20准予变更注册 不准予变更注册不准予变更注册理由：注册机关盖章填写日期 年 月 日